Файл: Учебное пособие. Якутск 2010.pdf

1
Я.А. Ахременко, В.И. Иларова
Основы клинической микробиологии
Учебное пособие.
Якутск 2010

2
Федеральное агенство по образованию
ГОУ ВПО «Якутский государственный университет имени М.К. Аммосова», Медицинский институт
ООО «Центр БИО-Диагностика»
Я.А. Ахременко, В.И. Иларова
Основы клинической микробиологии
Учебное пособие.
Основные возбудители нозокомиальных инфекций: вопросы патогенеза, этиотропной терапии и иммунокоррекции
Якутск 2010

3
УДК 579.61
ББК 52.64
Утверждено Учебно-методическим советом ЯГУ
Авторы:
Я.А. Ахременко, к.м.н., доцент кафедры гистологии и микробиологии, зав. курсом микробиологии МИ ЯГУ
В.И. Иларова, врач-бактериолог высшей категории,
Отличник здравоохранения РФ, директор ООО «Центр
БИО-Диагностика»
Рецензенты:
Е.П. Красноженов, д.м.н., профессор, зав. кафедрой микробиологии и вирусологии СибГМУ (г. Томск)
Н.В. Саввина, д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней, акушерства и гинекологии с курсом организации здравоохранения ИПОВ (г. Якутск)
Учебное пособие соответствует образовательному стандарту вузовского профессионального образования врачей. В нём в доступной и краткой форме изложены основные вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, этиотропной терапии нозокомиальных инфекций. Даны характеристики условно-патогенных микроорганизмов, наиболее распространенных возбудителей госпитальных инфекций, рассмотрены факторы, участвующие в патогенезе оппортунистических инфекций.
Большое место отводится рассмотрению клинических форм указанных заболеваний. В пособии содержатся такие необходимые для работы врача сведения, как правила взятия и транспортировки исследуемого материала, методы микробиологической диагностики внутрибольничных инфекций, принципы рациональной антибактериальной терапии и методов иммунокоррекции. Пособие предназначено для занятий студентов лечебного и педиатрического факультетов медицинского института, а также для интернов, ординаторов и врачей клинических специальностей.

4
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение в клиническую микробиологию 4
Глава 1. Условно-патогенные микроорганизмы: характеристика,
патогенез оппортунистических инфекций 6
Глава 2. Нозокомиальные инфекции: этиология, эпидемиология,
особенности клинического течения 29
Глава 3. Диагностика внутрибольничных инфекций 41
Глава 4. Принципы этиотропной терапии нозокомиальных
инфекций 58
Глава 5. Введение в клиническую иммунологию 70
Заключение. Профилактика внутрибольничных инфекций 77
Рекомендуемая литература 78
Ситуационные задачи 79
Приложения 84

5
ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИЧЕСКУЮ МИКРОБИОЛОГИЮ
Специфические микробиологические проблемы в соматических стационарах существуют давно, но понятие о клинической микробиологии, как самостоятельном разделе медицинской микробиологии, отличающейся от инфекционной или санитарной, начало развиваться несколько десятилетий тому назад и продолжает совершенствоваться в настоящее время. Формирование данного раздела связано, главным образом, с постоянной эволюцией бактерий и вызываемых ими болезней, темпы развития которых резко возросли во второй половине ХХ столетия. За это время значительно увеличилось количество инфекционных заболеваний в неинфекционных клиниках терапевтического и хирургического профиля.
В повседневной практике в неинфекционном стационаре клиницисту приходится сталкиваться с двумя группами инфекционных болезней. К первой из них относятся внебольничные инфекции - инфекционные процессы, возникшие вне стационара и по поводу которых пациент поступил в стационар. Ко второй группе –
внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) инфекции, развившиеся у пациента в стационаре.
Практически важные различия между двумя указанными группами инфекционных болезней касаются их этиологической структуры и антибиотикорезистентности возбудителей.
Для внебольничных инфекций характерен ограниченный и достаточно стабильный состав наиболее вероятных возбудителей, зависящий от локализации инфекционного процесса.
Спектр возбудителей госпитальных инфекций, как правило, несколько менее предсказуем.
Возбудители внебольничных инфекций, в сравнении с возбудителями госпитальных, характеризуются также существенно меньшим уровнем антибиотикорезистентности. Указанные различия важны для выбора рациональной эмпирической терапии инфекций в стационаре.
В стационарах в условиях тесного контакта между отдельными пациентами, а также между больными и персоналом появляется возможность обмена штаммами микроорганизмов. Параллельно на фоне интенсивного применения антибиотиков происходит селекция антибиотикорезистентных штаммов. В результате в лечебных учреждениях складывается микроэкологическая ситуация, характеризующаяся доминированием определенных штаммов микроорганизмов, преимущественно условно-патогенных (УПМ) и преобладанием среди них антибиотикорезистентных штаммов.
Доминирующие в лечебном учреждении штаммы называют
госпитальными. Четких критериев, позволяющих признать тот или иной штамм госпитальным, не существует. Антибиотикорезистентность является важным, но не обязательным признаком.

6
Таким образом, основной причиной создавшейся ситуации является распространение гетерогенного пула УПМ в результате широкого, подчас нерационального применения химиопрепаратов (ХП), особенно антибактериальных, внедрения в лечебную практику процедур, ведущих к нарушению целостности наружных покровов
(кожи и слизистых оболочек) и т.д. Это привело к широкой циркуляции полирезистентных к антибиотикам больничных эковаров бактерий, нарастанию тяжести внутрибольничных, а также хронических, смешанных инфекций и сепсиса.
В соответствии с этим клиническую микробиологию (КМ) определяют как раздел медицинской микробиологии, исследующий
микробиологические
аспекты
этиологии,
патогенеза
и
иммунитета микробных заболеваний в неинфекционной клинике,
разрабатывающей и реализующей методы их лабораторной
диагностики, специфической терапии и профилактики.
Специфика клинической микробиологии состоит в том, что она исследует фактически одну группу микробов – УПМ, одну группу заболеваний – оппортунистические инфекции, и одну антропогенную экосистему – больничные стационары.
Исходя из этого, задачи КМ состоят в следующем:
1. исследование биологии и роли УПМ в этиологии и патогенезе инфекционных заболеваний человека, а также в поддержании его здоровья, поскольку они являются нормальными обитателями организма;
2. разработка и использование методов микробиологической диагностики, специфической терапии и профилактики микробных заболеваний, встречающихся в неинфекционных больничных учреждениях;
3. исследование микробиологических аспектов проблем внутрибольничных инфекций
(ВБИ), дисбактериозов, лекарственной устойчивости (ЛУ) микроорганизмов;
4. микробиологическое обоснование и контроль за антимикробными мероприятиями в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ).
Целью настоящего пособия является ознакомление студентов, интернов, ординаторов, а также врачей с кругом вопросов, связанных с ролью условно-патогенных микроорганизмов в патологии человека, методами микробиологической диагностики и принципами этиотропной терапии соответствующих заболеваний.
Авторы выражают благодарность за помощь в подготовке учебного пособия главному внештатному клиническому фармакологу МЗ РС (Я)
Чертовских Я.В., а также уважаемым рецензентам.

7
Глава 1
Условно-патогенные микроорганизмы: характеристика,
патогенез оппортунистических инфекций
Под термином УПМ подразумеваются микробы с низкой степенью патогенности для человека или проявляющие свои патогенные свойства только при определенных условиях – угнетении естественной резистентности макроорганизма.
Это возбудители т.н. оппортунистических инфекций.
Это большая и разнородная группа, вызывающая у человека болезни при определенных условиях. К основным условиям, способствующим развитию оппортунистических инфекций относятся большая инфицирующая доза условно-патогенного возбудителя (или ассоциация возбудителей), пассивный занос во внутреннюю среду организма и иммунодефицитное состояние. УПМ встречаются среди бактерий, микоплазм, грибов, простейших и вирусов. В современной патологии человека предполагается этиологическая роль около 100 видов УПМ. В этиологической структуре наиболее частых форм госпитальных инфекций наибольшее значение имеют пять групп микроорганизмов, на долю которых приходится до 90% всех случаев заболеваний: условно-патогенные энтеробактерии (УПЭБ) - эшерихии – до 40%; протей – 17,5%; клебсиеллы – 8,5%; др. виды энтеробактерий – около 6%; группа неферментирующих грамотрицательных бактерий
(НГОБ), прежде всего псевдомонады (P. aeruginosae – до 12%) и в меньшей степени Acinetobacter spp.; грамположительные кокки: St. au- reus, коагулазонегативные стафилококки (наибольшее значение имеет
St. epidermidis), стрептококки и энтерококки; а также неспоробразующие анаэробы и грибы (преимущественно рода Candida).
Для различных видов УПМ характерны многочисленность особей, гетерогенность и изменчивость популяций, а также участие в различных биоценозах. В экологическом отношении УПМ неоднородны.
Среди них имеются как постоянные обитатели организма человека, так и свободноживущие виды, средой обитания которых является окружающая среда, в т.ч. больничные стационары (протей, клебсиеллы, сарцины, легионеллы и др.).
Гетерогенность популяций УПМ проявляется почти по всем признакам, но особенно она выражена в антибиотикорезистентности, а также устойчивости к антисептикам, дезинфектантам, бактериофагам и бактериоцинам. Также характерна гетерогенность по патогенности и антигенной структуре, что создает большие трудности в идентификации выделенных культур.
Основная причина гетерогенности популяций
УПМ в патологических очагах состоит в том, что инфицирование человека

8 может происходить гетерогенным пулом возбудителя, а в процессе лечения болезни происходит еще большее изменение его свойств либо суперинфицирование больничными эковарами.
УПМ способны вызывать инфекцию при попадании в любые органы и ткани, что является одной из причин многоорганности оппортунистических инфекций
(т.н. гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) различной локализации).
УПМ обитают в виде сообществ – микробиоценозов, включающих сотни популяций разных видов микроорганизмов.
Микробиоценозы людей, находящихся в больничных стационарах, отличаются от таковых вне стационара, прежде всего, колонизацией биотопов больничными эковарами. Частота колонизации выше у иммунодефицитных лиц, новорожденных и больных, находящихся длительное время на стационарном лечении. Она высока у медицинских работников, работающих в данных учреждениях. Помимо этого у больных хирургического профиля появляются т.н. неестественные
(искусственные биоценозы) – раны, ожоговые поверхности, катетеры, эндотрахеальные трубки и т.д., обильно обсемененные разнообразной микрофлорой.
При попадании в стационар происходит неизбежный контакт пациента с госпитальными штаммами бактерий. При этом по мере удлинения сроков пребывания в лечебном учреждении, возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента госпитальной, а соответственно и развития инфекций, вызванных госпитальной микрофлорой. Точно установить срок, в течение которого происходит колонизация нестерильных локусов пациента госпитальной микрофлорой, достаточно сложно, т.к. это определяется многими факторами (возраст, нахождение в палатах интенсивной терапии, тяжесть сопутствующей патологии, антибиотикотерапия или применение антибактериальных препаратов к профилактической целью). Соответственно так же сложно установить временной интервал
– когда возникающую инфекцию следует считать госпитальной. В большинстве случаев инфекция считается таковой при проявлении клинической симптоматики через 48 и более часов от момента госпитализации пациента.
Характеристика условно-патогенных микроорганизмов
Условно-патогенные энтеробактерии (УПЭБ)
Семейство
Enterobacteriaceae включает более
30 родов микрорганизмов, обитающих в почве, на растениях, входящих в состав микробных биоценозов кишечников животных и человека. Наибольшее значение для человека имеют рода Escherichia, Salmonella, Shigella, Yer- sinia, Proteus, Klebsiella и др. Бактерии этого семейства являются