Файл: Учебное пособие. Якутск 2010.pdf

17 пептострептококки, среди грамотрицательных анаэробных кокков - вейллонеллы.
Представители семейства Micrococcaceae, способные вызывать заболевания у человека, относятся к родам Staphylococcus, Micrococcus и
Stomatococcus.
Род Staphylococcus.
В состав рода входит более 20 видов, из которых наибольшее значение имеют S.aureus (золотистый стафилококк), S.epidermidis,
S.saprophyticus.
Морфология. Грамположительные кокки, для которых характерно взаиморасположение скоплениями в виде гроздей винограда, т.к. они делятся во взаимоперпендикулярных плоскостях. Имеют микрокапсулу, спор не образуют, жгутиков не имеют.
Культуральные свойства.
Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы. Хорошо растут на простых питательных средах, в том числе на средах с 5 - 10% NaCl. Температурный оптимум от +35 до +37
о
С, рН 6-8 (лучше слабощелочная реакция среды). На плотных средах образуют непрозрачные круглые (2-4 мм в диаметре) ровные колонии, окрашенные в цвет липохромного пигмента (кремовый, желтый, оранжевый). Кроме S - форм колоний могут образовывать R- формы. На жидких средах дают равномерное помутнение, затем выпадает рыхлый осадок.
Биохимические свойства. Обладают высокой биохимической активностью, образуют различные ферменты, во многом определяющие патогенность. Каталаза - положительны, оксидаза - отрицательны.
Углеводы ферментируют до кислоты без газа, разжижают желатин с образованием воронки, образуют сероводород. По наличию коагулазы их делят на две группы – коагулаза - положительные и коагулаза - отрицательные. Среди патогенных видов коагулаза - положителен лишь
S.aureus, остальные - отрицательны.
Антигенная структура очень сложная (более 50 типов антигенов).
По специфичности антигены подразделяют на родовые (общие для стафилококков), перекрестнореагирующие
(с изоантигенами эритроцитов, кожи и почки человека), видо- и типоспецифические.
Видоспецифическими антигенами являются тейхоевые кислоты, белок А золотистого стафилококка. Антигенными свойствами обладают токсины.
Факторы патогенности. К ним относят микрокапсулу, компоненты клеточной стенки (тейхоевые кислоты, белок А), ферменты и токсины.
1. Факторами адгезии являются высокие гидрофобные свойства поверхностных структур.
2.
Компоненты клеточной стенки стимулируют развитие воспалительных реакций, основное значение в них имеют нейтрофилы.

18 3. Разнообразные ферменты стафилококков играют роль факторов агрессии и защиты. Главным фактором является плазмокоагулаза, свертывающая сыворотку
(плазму) крови и образующая тромбиноподобное вещество, обвалакивающее стафилококки и препятствующее действию защитных реакций организма. Кроме нее - фибринолизин, ДНК- аза, лецитиназа, фосфатаза.
4. Стафилококки синтезируют обширный комплекс экзотоксинов:
-
Мембраноповреждающие токсины могут повреждать эритроциты
(гемолизины), лейкоциты
(лейкоцидины), макрофаги, тромбоциты и др. Выделяют несколько типов, отличающихся по антигенной структуре, спектру лизируемых клеток, скорости действия.
-
Эксфолиативные токсины оказывают дерматонекротическое действие (играют роль в патогенезе стафилококковой пузырчатки новорожденных).
-
Экзотоксин, вызывающий синдром токсического шока.
-
Энтеротоксины, с которыми связаны пищевые интоксикации.
Энтеротоксины - термостабильные белки со свойствами суперантигенов. Они вызывают избыточный синтез интерлейкина
2, который и обусловливает интоксикацию. Интоксикации чаще связаны с употреблением инфицированных стафилококками молочных продуктов.
5. Ряд экзотоксинов и других структур стафилококков обладают аллергизирующим действием, обусловливая эффект развития ГЗТ.
Наличие перекрестно - реагирующих антигенов способствует развитию аутоиммунных процессов.
6. Факторы, угнетающие фагоцитоз - капсула, белок А, тейхоевые кислоты, пептидогликан, токсины.
Генетика. Для стафилококков характерна высокая изменчивость, связанная с мутациями и рекомбинациями. У них могут быть различные плазмиды. Особенно распространены штаммы с плазмидами устойчивости к различным антибиотикам (прежде всего - к пенициллинам). Выделяют фаготипы и проводят фаготипирование стафилококков. Для типирования используют наборы стафилококковых бактериофагов.
Особые свойства возбудителя.
1. Способность поражать практически любую ткань и орган.
2. Очень высокая устойчивость среди неспорообразующих бактерий к факторам внешней среды.
3. Постоянное пребывание на кожных покровах и сообщающихся с внешней средой слизистых оболочках.
4. Суперантигенные свойства.

19 5. Высокая изменчивость и антибиотикорезистентность, что имеет важное значение для эпидемического процесса.
Эпидемиологические особенности. Стафилококковые инфекции могут носить характер эндогенной инфекции (повреждение органов и тканей с проникновением возбудителя) или экзогенный характер, обусловленный различными путями заражения - алиментарным (при стафилококковых отравлениях), контактно - бытовым, воздушно - капельным и воздушно - пылевым.
Существенное значение имеет носительство патогенных стафилококков, чаще всего - на слизистой носа и зева, на втором месте – кожа, толстый кишечник и слизистые оболочки мочеполового тракта. В условиях медицинских учреждений (родильные дома, хирургические стационары) и в закрытых коллективах особую опасность представляют резидентные (постоянные) носители, у которых наблюдается колонизация слизистых носа и зева и длительная персистенция стафилококков. Длительное носительство в определенной мере связано с дефицитом местного секреторного иммунитета (секреторного IgA в первую очередь) и хроническими очагами воспаления в организме.
Особенности клиники и патогенеза.
Только инфекции, вызываемые золотистым стафилококком, включают более 100 нозологических форм. Стафилококковые инфекции можно разделить на локальные и системные (генерализованные). Среди первых - фурункулы, панариции, мастит, гнойные осложнения раневых поверхностей. Среди вторых - сепсис, стафилококковые пневмонии, осложнения после родов и операций, приводящих к синдрому токсического шока, остеомиелиты и др.
Иммунитет при стафилококковых инфекциях можно разделить на клеточный и гуморальный, антибактериальный и антитоксический. В связи с очень разнообразной и изменчивой антигенной структурой перекрестного иммунитета у стафилококков нет. В защите важную роль имеют антитоксины, антибактериальные антитела, антитела против ферментов патогенности, Т- лимфоциты, фагоциты (тканевые макрофаги при локализованных формах).
В семейство Streptococcaceae входит семь родов, из которых для человека наибольшее значение имеют стрептококки (род Streptococcus) и энтерококки (род Enterococcus). Наиболее значимые виды - S. pyogenes
(стрептококки группы А), S. agalactiae (стрептококки группы В),
S.pneumoniae (пневмококк), S. viridans (зеленящие стрептококки, биогруппа mutans), Enterococcus faecalis и faecium.
Род Streptococcus.
Морфология. Стрептококки (от греч. streptos - цепочка и coccus - зерно)
- грамположительные цитохромнегативные бактерии

20 шаровидной или овоидной формы, растущие чаще в виде цепочек, преимущественно неподвижные, не имеют спор. Патогенные виды образуют капсулу (у пневмококка имеет диагностическое значение).
Факультативные (большинство) или строгие анаэробы.
Культуральные свойства. Стрептококки плохо растут на простых питательных средах. Обычно используют среды с кровью или сывороткой крови. Чаще применяют сахарный бульон и кровяной агар, содержащий 5% дефибринированной крови. На бульоне рост придонно - пристеночный в виде крошковатого осадка, бульон чаще прозрачен. На плотных средах чаще образуют очень мелкие колонии. Оптимум температуры +37
о
С, рН - 7,2-7,6. На плотных средах стрептококки группы А образуют колонии трех типов:
- мукоидные (напоминают капельку воды) - характерны для вирулентных штаммов, имеющих капсулу;
- шероховатые - плоские, с неровной поверхностью и фестончатыми краями - характерны для вирулентных штаммов, имеющих М- антигены;
- гладкие - характерны для маловирулентных штаммов.
Предпочитают газовую смесь с 5% СО
2
. Способны образовывать L- формы.
Для дифференциации стрептококков используют различные признаки: рост при +10
о и 45
о
С, рост на среде с 6,5% NaCl, рост на среде с рН 9,6, рост на среде с 40% желчи, рост в молоке с 0,1% метиленовым синим, рост после прогревания в течение 30 мин. при 60
о
С. Наиболее распространенный S. pyogenes относится к 1 группе (все признаки отрицательны), энтерококки (3 группа) - все признаки положительны.
Существует ряд классификаций стрептококков. Наиболее проста классификация, основанная на особенностях роста этих микроорганизмов на агаре с кровью барана (по отношению к эритроцитам).
β - гемолитические стрептококки при росте на кровяном агаре образуют вокруг колонии четкую зону гемолиза, α - гемолитические -
частичный гемолиз и позеленение среды (превращение окси - в метгемоглобин), γ - гемолитические - на кровяном агаре гемолиза незаметно. α - гемолитические стрептококки за зеленый цвет среды называют S. viridans (зеленящими).
Антигенная структура. Серологическая классификация имеет практическое значение для дифференциации имеющих сложное антигенное строение стрептококков. В основе классификации -
группоспецифические полисахаридные антигены клеточной стенки.
Выделяют 20 серогрупп, обозначенных заглавными латинскими буквами. Наибольшее значение имеют стрептококки серогрупп А,В и D.
У стрептококков серогруппы А имеются типоспецифические антигены - белки М, Т и R. По М- антигену гемолитические стрептококки серогруппы А подразделены на серовары (около 100).

21
Стрептококки имеют перекрестно - реагирующие антигены с антигенами клеток базального слоя эпителия кожи, эпителиальных клеток корковой и медуллярной зон тимуса. В клеточной стенке стрептококков обнаружен также антиген (рецептор II), способный взаимодействовать с Fс- фрагментом IgG.
Факторы патогенности стрептококков.
1. Белок М- главный фактор. Определяет адгезивные свойства, угнетает фагоцитоз, определяет типоспецифичность, обладает свойствами суперантигена. Антитела к М- белку обладают протективными свойствами.
2. Капсула - маскирует стрептококки за счет гиалуроновой кислоты, аналогичной гиалуроновой кислоте в тканях хозяина.
3. С5а - пептидаза - расщепляет С5а - компонент комплемента, чем снижает хемоатрактивную активность фагоцитов.
4. Стрептококки вызывают выраженную воспалительную реакцию, в значительной степени обусловленную секрецией более 20 растворимых факторов - ферментов (стрептолизины S и О, гиалуронидаза, ДНК- азы, стрептокиназа, протеазы) и эритрогенных токсинов.
Эритрогенин - скарлатинозный токсин, обусловливающий за счет иммунных механизмов образование ярко красной скарлатинозной сыпи.
Выделяют три серологических типа этого токсина (А, В и С). Токсин обладает пирогенным, аллергенным, иммуносупрессивным и митогенным действием. Данный токсин образуют только лизогенные штаммы S. pyogenes, которые и вызывают скарлатину у лиц, не имеющих антитоксического иммунитета.
При отсутствии антитоксического иммунитета возникает скарлатина, при наличии - ангина.
Генетика. Мутации и рекомбинации менее выражены, чем у стафилококков. Способны синтезировать бактериоцины. Фаги для дифференциации не применяют.
Эпидемиологические особенности. Основными источниками являются больные острыми стрептококковыми инфекциями (ангина, пневмония, скарлатина), а также реконвалесценты. Механизм заражения - воздушно - капельный, реже - контактный, очень редко - алиментарный.
Клинико - патогенетические особенности. Стрептококки - обитатели слизистых верхних дыхательных путей, пищеварительного и моче - полового трактов, вызывают различные заболевания эндо- и экзогенного характера. Выделяют локальные (тонзиллит, кариес, ангины, отиты и др.) и генерализованные инфекции (ревматизм, рожистое воспаление, скарлатина, сепсис, пневмония, стрептодермии и др.). Развитие тех или иных форм зависит от ряда условий, в т.ч. от входных ворот, различных факторов патогенности, состояния иммунной

22 системы (особую роль играют антитоксины и типоспецифические М- антитела).
Особое положение в роде Streptococcus занимает вид
S.pneumoniae (пневмококк) - этиологический агент крупозной пневмонии, острых и хронических воспалительных заболеваний легких.
От остальных стрептококков отличается морфологией (чаще диплококки в форме пламени свечи, плоскими концами друг к другу, обладают выраженной капсулой), антигенной специфичностью (имеют
83 серовара по капсульному полисахаридному антигену), высокой чувствительностью к желчи и оптохину, вызывают α - гемолиз. Главный фактор патогенности - полисахаридная капсула. Наиболее патогенными для человека являются пневмококки 1,2 сероваров.
S.pneumoniae продуцируют

- гемолизины , гиалуронидазу, пептиназу, мураминидазу.
Источник заболевания – больной, бактерионоситель. Путь передачи – воздушно-капельный. Входные ворота - слизистая верхних дыхательных путей. В нижележащие отделы легких пневмококки проникают бронхогенным путем и вызывают пневмонию. В случае генерализации процесса развивается септикопиемия.
S. agalactiae
Имеют округлую форму, спор и капсул не образуют.
Факультативные анаэробы. Колонизируют носоглотку, ЖКТ, влагалище.
Основным резервуаром является ЖКТ. Поражает людей всех возрастных групп, но доминируют новорожденные. Вызывают послеродовые инфекции.
Род Enterococcus
Основное значение имеют виды Е. faecalis и Е. faecium.
Энтерококки, имеющие округлую или ланцетовидную форму.
Грамположительны. Некоторые подвижны, спор, капсул не образуют. На плотных питательных средах, содержащих сыворотку, кровь, желчь, образуют мелкие сероватые колонии с гладкой или шероховатой поверхностью, на жидких – диффузное помутнение с выпадением осадка. На кровяном агаре некоторые штаммы дают зону гемолиза, преимущественно неполного. Каталазоположительны. Обитают в кишечнике человека и животных. Роль и место этих микроорганизмов в составе кишечного микробиоценоза до конца не изучена. Известно, что при нарушениях в иммунной системе энтерококки могут явиться возбудителями инфекций толстого кишечника (энтероколиты), мочевыводящих путей и воспалительных процессов другой локализации.

23
Возбудитель гемофильной инфекции (гемофильная палочка)
Семейство Pasterellaceae, род Haemophilus, вид H. influenzaе.
Это мелкие или средних размеров прямые палочки, неспорообразующие, неподвижные, грамотрицательные, аэробы. В организме образуют капсулу.
Для культивирования требуются питательные среды, содержащие кровь (кровяной агар) или ее препараты (шоколадный агар).
В окружающей среде микроорганизмы быстро погибают от действия температуры выше 55˚С, солнечных лучей, высушивания, дезинфицирующих растворов.
Биохимическая активность выражена слабо. Расщепляют в основном углеводы до кислоты (без образования газа). По способности образовывать индол, продуцировать уреазу и орнитиндекарбоксилазу гемофилы делятся на шесть биоваров.
По строению капсульного К-антигена вид делится на пять сероваров (обозначаемых a, b, c, d, e). Серовар b – наиболее частый возбудитель менингитов.
Факторы патогенности:
1. эндотоксин;
2. капсульный полисахарид, обладающий антифагоцитарной активностью.
Экзотоксин не продуцирует.
Гемофильная палочка может входить в состав нормальной микрофлоры слизистой ротоглотки и верхних дыхательный путей, поэтому инфекция может возникать как эндогенная.
При экзогенном инфицировании вызывает инфекции ЛОР-органов и органов дыхания (отиты, пневмонии), менингиты. Путь передачи воздушно-капельный. Источником инфекции являются больной или бактерионоситель (антропонозная инфекция). Чаще всего заболевание развивается как вторичная инфекция при снижении общей резистентности организма, обусловленной основным заболеванием.
Бактериальные менингиты, вызванные гемофильной палочкой, возникают чаще всего у детей от шести месяцев до трех лет. Это связано с тем, что у детей в возрасте до трех месяцев обнаруживаются сывороточные антитела, переданные им от матери, но впоследствии исчезающие, и только к 3 – 5-и годам вновь появляются бактерицидные комплементзависимые антитела к капсульному полисахариду возбудителя.
Диагностика:
1. Бактериологическое исследование – основной метод; материал – мокрота, спинномозговая жидкость, кровь; среда – кровяной агар.
Необходимо дифференцировать от сходных микроорганизмов

24 этого же рода – представителей нормальной микрофлоры носоглотки и ротовой полости;
2. Экспресс метод – иммуноиндикация с помощью реакции иммунофлюоресценции со специфической сывороткой типа b
(используют при диагностике менингитов).
Клостридии
Clostridium difficile.
Грамположительные палочки, подвижные (перитрихи), капсулы не образует, споры овальные, располагаются субтерминально. Колонии на плотных средах круглые, диаметром 3-5 мм, с ровными краями, слегка выпуклые, серовато-белого цвета с матовой поверхностью. На питательном бульоне дает умеренный рост с ферментацией или без ферментации глюкозы, на дне зернистый осадок; молоко не створаживает; на кровяном агаре большинство штаммов не дает гемолиза. Обнаруживается в составе микрофлоры кишечника у 3% здоровых людей.
Этот представитель нормальной микрофлоры кишечника является возбудителем псевдомембранозного энтероколита - результата нерациональной антибиотикотерапии и развития дисбактериоза, обусловленного доминированием этого возбудителя. При применении антибиотиков
(особенно клиндамицина, ампициллина и цефалоспоринов) и цитостатиков возникает глубокий дисбаланс микрофлоры кишечника и колонизация его C.difficile. Токсический компонент патогенности этого вида клостридий состоит из энтеротоксина и цитотоксина. Возбудитель проявляет высокую резистентность к антибиотикам широкого спектра, что способствует массированной колонизации кишечника и секреции большого количества токсинов, вызывающих изменения кишечной стенки.
Псевдомембранозный колит - госпитальная инфекция, доминирующая среди кишечных поражений, однако бактериологически трудно выявляемая (сложности выделения и изучения анаэробов). Для диагностики этого заболевания прибегают как к выделению возбудителя из испражнений, так и к обнаружению токсина. Токсин обнаруживают по его цитопатическому действию (ЦПД), проявляемому на различных культурах клеток. Его специфичность устанавливают по реакции нейтрализации ЦПД антитоксической сывороткой. Для обнаружения и идентификации токсина могу т быть использованы ИФА и ПЦР.
Неспорообразующие анаэробы
Одно то, что анаэробы составляют большинство в микробных биоценозах человека, заставляет предположить основную роль их в