Файл: Учебное пособие. Якутск 2010.pdf

75 иммунологических исследований требует развертывания специальной лаборатории, предполагает высокую квалификацию врача-лаборанта.
Аналитические тесты II уровня назначаются избирательно в зависимости от клинических симптомов конкретного пациента.
Двухуровневое исследование иммунного статуса предполагает оценку следующих параметров:
I уровень:
- абсолютное и относительное количество лейкоцитов;
- абсолютное и относительное количество лимфоцитов;
- Абсолютное и относительное количество Е-лимфоцитов (CD3+, проточная цитометрия);
- абсолютное и относительное количество В-лимфоцитов (CD19+, проточная цитометрия);
- концентрация IgG, IgM, IgА (радиальная иммунодиффузия);
- фагоцитоз частиц латекса
(фагоцитарный показатель, поглотительная активность);
- микробицидная активность кислородозависимых систем нейтрофилов (НТС-тест);
- уровень циркулирующих иммунных комплексов
(ЦИК, преципитация с ПЭГ-6000); - общая активность комплемента (по
59% гемолизу сенсибилизированных БЭР).
II уровень:
- Т-лимфоциты (CD3+, проточная цитометрия);
- Т-хелперы (CD4+, CD22+, CD72+, проточная цитометрия);
- Т-цитоксические (CD8+, проточная цитометрия);
- NK-лимфоциты (CD16+, CD56+, проточная цитометрия);
- моноциты (CD14+, проточная цитометрия);
- IgE (ИФА);
- антитела и тиреоглобулину (ИФА);
- ревматоидный фактор (ИФА);
- пролифератиный фактор Т- и В-лимфоцитов на митогены;
- компоненты комплемента (C1, C3 и др., ИФА);
- цитокины (IL1, IL4, IL5 и др., ИФА).
Клиническая оценка иммунограммы
Основные правила интерпретации иммунограммы:

Комплексный анализ иммунограммы более информативен, чем оценка каждого показателя;

Необходимо учитывать как относительные, так и абсолютные значения каждого показателя иммунограммы;

Анализ показателей можно проводить только с учетом клинической картины заболевания;

76

Реальную информацию в иммунограмме несут сильные сдвиги показателей, слабые сдвиги позволяют повысить уверенность в правильности сделанного заключения;

Анализ иммунограммы в динамике всегда более информативен как в диагностическом, так и в прогностическом отношении;

Отсутствие сдвигов в иммунограмме при наличии клинических симптомов свидетельствует о включении приспособительных механизмов, стрессовых реакций;

Выявленные сдвиги в иммунограмме без клинических симптомов целесообразно учесть и включить пациента в группу риска по развитию иммунодефицита;

Для диагностической и прогностической оценки иммунограммы следует учитывать возрастные, половые и индивидуальные нормы данного пациента;

Первостепенную значимость в иммунограмме имеют соотношения субпопуляций клеток и спонтанных стимулированных тестов, нежели абсолютные значения каждого показателя.
Требования к взятию крови для иммунологических исследований
Взятие крови осуществляется в процедурном кабинете, утром, натощак. Если предполагается оценка иммунного статуса в режиме функционального покоя иммунной системы, то в момент обследования пациент должен быть здоров или находится в состоянии ремиссии (в течение не менее 1 месяца после последнего обострения хронической патологии). Необходимо исключить применение препаратов крови, сывороток, гамма-глобулина, иммунотропных антибиотиков и антимедиаторных препаратов, прививание, а также проведение некоторых диагностических процедур
(рентгенологические, радиоизотопные методы исследования). Желательно исключить стрессовые ситуации.
У женщин рекомендуется проведение иммунологического исследования в середине менструального цикла.
В тех случаях, когда врач ставит целью сделать клиническую оценку состояния иммунной системы на высоте патологического процесса, при стрессовой ситуации, в период беременности, в процессе адаптации к воздействию исследуемых факторов, такая оценка осуществляется поправкой на друге «нормы» иммунного статуса.
Для проведения иммунологических исследований I уровня кровь берут в две пробирки: в сухую собирают 2-3мл, в гепаринизированную (с раствором гепарина в физиологическом растворе из расчета 5-10ЕД/мл)
– 4-5мл. Все исследования проводятся в день взятия крови, сыворотка для определения концентрации иммуноглобулинов, антигенспецифических антител и цитотоксинов может хранится в

77 морозильной камере бытового холодильника в течение 2-3 месяцев при условии однократного размораживания (при -70С и в жидком азоте пробы можно хранить в течение года).
Изменения иммунного статуса при инфекционно-
воспалительных процессах
Колебания иммунологических параметров в динамике инфекционно-воспалительных процессов отражают степень адекватности реакций иммунной системы на инфекцию и поэтому имеют большое диагностическое и прогностическое значение.
Острый период характеризуется лейкоцитозом с нейтрофилезом, активацией фагоцитарного звена, снижением числа Т-лимфоцитов ( с увеличением количества CD4+ и уменьшением количества CD8+ клеток), нарастанием количества CD19+ лимфоцитов и IgM.
Тенденция к генерализации проявляется продолжающимся падением числа Т-лимфоцитов, повышением уровня CD8+ клеток, угнетением нейтрофильного фагоцитоза с усилением экспрессии Fcg- рецепторов. Появление «токсических» нейтрофилов отражает выход в циркуляцию незрелых форм из костного мозга в связи с экстренной потребностью.
Период реконвалесценции характеризуется восстановлением общего числа лейкоцитов до нормы (в том числе и эозинофилов), нормализацией уровня Т-лимфоцитов с повышением количества CD8+ клеток, сохранение увеличенного содержания
В-лимфоцитов, повышением IgG и кроупнодисперсных ЦИК.
Иммунотропная терапия
Стремительное развитие клинической иммунологии с конца 80-х г.г.
ХХ века привело к появлению новых лекарственных препаратов, обладающих направленным иммунотропным действием.
Иммунотропные лекарственные препараты - это препараты, у которых лечебный эффект связан с их преимущественным (или селективным) действием на иммунотропную систему. Различают три основных группы иммунотропных лекарственных препаратов: иммуномодуляторы, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты.
Иммуномодуляторы
– лекарственные вещества, восстанавливающие в терапевтических дозах функции иммунной системы, т.е. снижают повышенные и повышают пониженные показатели иммунитета.
Иммуностимуляторы – лекарственные препараты, которые преимущественно усиливают иммунитет, доводя сниженные показатели до нормальных их значений.

78
Иммунодепрессанты – лекарственные препараты, подавляющие иммунные реакции.
Перечень иммунотропных препаратов в настоящие время достаточно велик и с каждым годом продолжает расширяться.
Большинство иммунотропных препаратов включено в основные фармацевтические справочники. Однако классификация препаратов и механизмы их действия до сих пор вызывают дискуссии как среди клинических иммунологов и терапевтов, так и фармакологов.
Классификация иммунотропных препаратов.
По происхождению:
1. Микробные продукты и вакцины (пирогенал, продигиозан, бронхомунал, рибомунил, солкоуровак, солкотриховак и др.)
2. Продукты и экстракты иммунных органов:

Иммуноцитомедины
(тиактивин, миелопид, спленин, суперлимф и др.)

Иммуноцитокины (лейкинферон и др.)

Иммуноглобулины (пентаглобин, интраглобин, октагам и др.)
3. Растительные продукты (элеуторококк, эхинацин и др.)
4. Продукты низших животных (деринат)
5. Синтетические (диуцифон, тимоген, имунофан и др.)
6. Рекомбинантные (реафенон, ронколейкин, неупоген и др.)
По направленности действия:
1. Иммуностимуляторы
2. Иммунодепрессивные (стероидные гормоны, цитостатики, циклоспорин, тимопентин, инфликсима)
По преимущественному воздействию на иммунную систему:
1. Препараты, преимущественно воздействующие на пролиферацию, дифференцировку, функциональную активность Т-лимфоцитов.
2. Препараты, преимущественно влияющие на пролиферацию, дифференцировку, функциональную активность В-лимфоцитов.
3. Препараты, оказывающие преимущественное действие на нейтрофильно-макрофагальную фагоцитарную активность, показатели врожденного иммунитета.
4.
Препараты, имеющие преимущественное влияние на межклеточную кооперацию. В последние годы, это наиболее перспективное направление терапии через цитокиновую сеть, так как причины развития многих иммунодефицитов связывают с дисбалансом провоспалительных цитокинов (IL1, IL6, TNFa, IFNg).
Перечень препаратов и рекомендации по применению указаны в приложении 3.

79
Общие рекомендации при назначении иммунотропных
препаратов.
Препараты иммунотропного класса назначаются пациентам с подтвержденным иммунодефицитом в комбинации с препаратами традиционной противовоспалительной терапии.
Введение иммунотропных препаратов преследует цели заместительной терапии некоторых ИДС, уменьшения числа случаев инфекционных осложнений при ИДС, стимуляции лейкопоэза, снижение токсических эффектов при химиотерапии и лучевой терапии при онкопатологиях. При назначении пациентам препаратов, оказывающих действие на иммунную систему, необходимы специальные иммунологические знания, а так же выполнение некоторых общих правил:
1. Решение о назначении препарата должно основываться как на наличии клинических симптомов иммунодефицита. Так и на результатах лабораторных исследований. Обязательно уточнение характера иммунологических нарушений.
2. Проведение иммунотропной терапии требует обязательного динамического наблюдения за состоянием иммунного статуса больного.
3. Целесообразно контрольное исследование иммунного статуса пациента в отдаленные сроки – на этапах иммунореабилитации.
4. Необходимо строгое соблюдение схем. Отступление должно быть строго аргументировано.
Монотерапия иммунотропными препаратами проводится только с целью иммунопрофилактики у пациентов с подтвержденным вторичным иммунодефицитом.
Рекомендуется назначать иммунокорректоры с осторожностью
или не назначать совсем:

Больным без клинико-иммунологического подтверждения наличия иммунодефицита.

Больным с аутоиммунной патологией.

При беременности и лактации.

80
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Профилактика внутрибольничных инфекций
Для профилактики и борьбы с послеоперационными инфекциями и гнойными осложнениями организуют и проводят комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на выявление и изоляцию источников инфекции, и перерыв путей передачи. Комплекс включает: своевременную изоляцию в специальные отдельные палаты больных, у которых послеоперационный период осложнился гнойно- септическими заболеваниями, своевременное выявление носителей патогенных микроорганизмов и санацию, применение высокоэффективных методов обеззараживания рук медицинского персонала и кожи операционного поля, организацию централизованной стерилизации белья, перевязочного материала, инструментов, использование методов и средств дезинфекции обработки различных объектов среды (постельные принадлежности, личный инвентарь, одежда, обувь, посуда и т.д.), имеющих эпидемиологическое значение в механизме передачи внутрибольничной инфекции. Кроме того, важное место в организации профилактики внутрибольничных инфекций уделяется выделению возбудителей заболеваний, их состава, степени вирулентности, чувствительности к антибиотикам.
В профилактике внутрибольничных инфекций большое значение имеет организация работы медицинского персонала. При общении с больными все сотрудники должны использовать специальную одежду, маски и перчатки, выполнять все установленные правила гигиены, асептики и антисептики. Особое внимание им уделяют при работе в перевязочных, операционных и процедурных кабинетах.
Общие меры профилактики имеют большое значение в предотвращении распространения внутрибольничных инфекций. В стационарах должен проводиться микробиологический контроль, который включает бактериологическое обследование объектов внешней среды на наличие микроорганизмов, способных вызвать внутрибольничные инфекции.
Лидирующее место в структуре профилактических мер занимает контроль за использованием антибиотиков в стационаре, в том числе ограничение использования антибиотиков широкого спектра действия.
Среди специфических средств профилактики и лечения внутрибольничных инфекций разработаны вакцины
(вакцина поликомпонентная из антигенов условно патогенных микроорганизмов, вакцина стафилококковая, анатоксин стафилококковый, вакцина протейная, стафило-протейно-синегнойная вакцина, анатоксин синегнойной палочки, синегнойная вакцина). Кроме того, нельзя забывать, что при хорошем оснащении баклаборатории и высокой

81 квалификации персонала возможно приготовление и назначение больному аутовакцины.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология: учебник // Москва: МИА, 2002.- 736 с.
2. Иммунная система и основные формы иммунопатологии: учебное пособие // Под ред. В.В. Климова: - Ростов-на-Дону: «Феникс»,
2006. – 224 с.
3. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология: учебник для мед. вузов // Санкт-
Петербург: «СпецЛит», 2008. - 767 с.
4. Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний
// Под ред. Е.П. Красноженова, О.П. Бочкаревой: - Ростов-на-Дону:
«Феникс», 2006. – 304 с.
5. Поздеев О.К. Медицинская микробиология: учебное пособие под ред. Покровского В.И. // Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 768 с.
6.
Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. //
Смоленск: МАКМАХ, 2007. - 464 с.
7. Руководство к практическим занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии под ред. Теца В.В. //
Москва: «Медицина», 2002. – 352 с.
8. Руководство к практическим занятиям по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии под ред. Бухарина О.В. //
Москва: «Медицина», 2002. – 340 с.

82
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1
В лабораторию поступила моча на исследование.
При бактериологическом исследовании выделены Гр+ кокки в количестве 3 lg КОЕ/мл.
1.
Можно ли на основании полученных результатов сделать заключение?
2.
Зависят ли полученные данные от способа забора мочи?
3.
Как правильно собрать мочу на исследование?