ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2021
Просмотров: 1651
Скачиваний: 1
По конструкции стенты могут быть разделены на трубчатые (тубулярные) и проволочные, по технике имплантации – на расширяемые с помощью баллона и самораскрывающиеся.
Выделяют три метода установки стентов:
1. установка в сосуд после его предварительной баллонной дилатации и получения хорошего ангиопластического эффекта;
2. установка в сосуд после предварительной баллонной дилатации независимо от результата ангиопластики;
3. установка без предварительного расширения сосуда.
В зависимости от локализации повреждения или поражения сосуда, состояния прямого и коллатерального кровотока, типа стента используют различные доступы. Бедренный доступ наиболее распространен, он позволяет применять большие проводники и имплантировать большинство стентов.
Важнейшей областью применения стентирования является интервенционная кардиология.
Операции при варикозном расширении вен нижних конечностей направлены на устранение венозного застоя и восстановление трофики тканей. Для этого варикозные вены удаляют, выключают из кровообращения, облитерируют; устраняют патологический сброс в подкожные вены; создают условия для оттока по глубоким венам.
Эндовазальная лазерная коагуляция (разработана в США).
Применяется в Беларуси с марта 2007 года. Через прокол кожи или небольшой разрез в нижней части голени по катетеру в большую подкожную вену вводится лазерный световод до ее устья в верхней трети бедра. Затем световод постепенно выводится. На обратном пути в результате поглощения энергии лазера образуются микропузырьки пара с высокой температурой, что приводит к разрушению внутренней стенки вены. Происходит «сварка» венозного ствола, который затем превращается в фиброзный тяж и постепенно рассасывается. Операция выполняется под местной анестезией. На оперированную конечность накладывается компрессионная повязка. За границей подобная методика именуется «офисная операция», т.к. пациент может пойти на работу в этот же день.
Преимущества методики: малая травматичность, отсутствие болевого синдрома, косметический эффект, быстрая социальная реабилитация.
Венэктомия по Маделунгу – тотальное иссечение расширенных вен бедра и голени из продольного разреза по всей длине конечности. Недостаток – косметический дефект.
Венэкстракция по Бэбкоку – удаление большой подкожной вены с помощью специального зонда. Вначале выделяют большую подкожную вену у места впадения в бедренную вену, перевязывают и пересекают (операция Троянова- Тренделенбурга). Затем вводят зонд в подкожную вену ретроградно, и по месту выпячивания оливы зонда в области медиального мыщелка бедра делают второй разрез. Вену выделяют, вскрывают и фиксируют к зонду, после чего вытягивают из тканей. Такой же этап при необходимости выполняют и на голени. Преимущества', нет косметического дефекта. Недостатки: вследствие разрыва перфорантных вен возможен тромбоз глубоких вен конечности; способ применим при магистральном типе вены.
При рассыпном типе подкожных вен применяют подкожное лигирование по Клаппу-Соколову.
Для устранения сброса крови из глубоких вен в поверхностные применяют над- и подфасциальную перевязку перфорантных вен (метод Кокета и Линтона соответственно). Перечисленные методы применяются всегда в комбинации в зависимости от формы, локализации, распространенности и стадии заболевания.
Операции на нервах
Хирургия нервов является самостоятельным и сложным разделом нейрохирургии. Эта сложность обусловлена своеобразными анатомо-физиологическими особенностями периферических нервов и определенными законами их регенерации.
Основной структурной единицей нерва является периферический отросток нервной клетки – аксон.
Все нервы конечностей являются смешанными и содержат в своем составе сле-дующие элементы:
1. отростки двигательных клеток передних рогов спинного мозга (эфферентные волокна);
2. отростки чувствительных клеток спиномозговых узлов (афферентные волокна);
3. отростки вегетативных клеток узлов симпатического ствола.
Каждый аксон покрыт оболочкой из шванновских клеток. Между аксонами имеется тонкая соединительнотканная прослойка – эндоневрий. В стволе нерва волокна образуют пучки нервных волокон, окруженные периневрием. Нерв состоит из большего или меньшего числа пучков нервных волокон, окруженных общей оболочкой – эпиневрием. Под эпиневрием проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Пучки имеют различный диаметр, а нервные волокна могут переходить из одного пучка в другой. Таким образом, нервные волокна и пучки по ходу ствола нерва образуют сложные внутриствольные переплетения.
Повреждения нервов подразделяются в зависимости от состояния наружной оболочки (эпиневрия) на закрытые и открытые.
В зависимости от характера морфологических изменений в нерве выделяют следующие виды закрытых повреждений:
1. сотрясение (commotio) нерва;
2. ушиб (contusio) нерва;
3. сдавление (compressio) нерва инородным телом, гематомой, кровоостанавливающим жгутом и др.;
4. вывих (luxatio) нерва;
5. растяжение (distorsio) нерва.
Открытые повреждения (ранения) нервного ствола сопровождаются разрушением наружной оболочки (эпиневрия) и аксонов. Ранения нервов делятся на колото-резаные и огнестрельные. При повреждении нервов возникают двигательные, чувствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расстройства. Нередко при частичном повреждении нервов развиваются каузалгии – жгучие боли.
При открытом повреждении нерва в образовавшихся отрезках происходят последовательно следующие патоморфологические изменения:
1. центральный отрезок нерва:
* Частичная ретроградная дегенерация аксонов. Ее выраженность зависит от тяжести травмы и колеблется от нескольких мм до 3–5см.
* Регенерация аксонов.
* Образование концевой невромы (если нерв не был сшит).
2. периферический отрезок нерва:
* Полная дегенерация аксонов (уоллеровское перерождение). Нервные волокна, отделенные от своих клеточных тел, рассасываются на всем протяжении до концевых разветвлений на периферии.
* Регенерация шванновских оболочек.
* Атрофия нерва (если нерв не был сшит).
Экспериментально и клинически установлено, что скорость регенерации аксонов составляет 1–1,5 мм в сутки.
Шов нерва
Первые удачные эксперименты, подтверждающие возможность регенерации нерва после наложения швов на его концы, относятся к первой половине XIX в. и принадлежат Флорено.
Классификация шва нерва
1. первичный шов (производят одновременно с первичной хирургической обработкой раны);
2. отсроченный ранний (производится через 2–3 недели после повреждения и заживления раны первичным натяжением);
3. отсроченный поздний (накладывают через 3 мес. после повреждения и заживления раны вторичным натяжением).
В зависимости от способа наложения различают эпиневральный и периневральный швы нерва.
Восстановительные операции на нервах должны выполнять только высококвалифицированные нейрохирурги в специализированных нейрохирургических учреждениях. Многие нейрохирурги считают ранний отсроченный шов нерва операцией выбора.
К преимуществам отсроченного шва относятся:
1. выполнение шва врачом, имеющим опыт в хирургии периферической нервной системы;
2. выполнение шва в специализированном учреждении после квалифицированного обследования больного;
3. меньшая опасность инфекционных осложнений после операции;
4. легче определяются границы необходимой резекции нерва, так как в это время уже выявляется рубцевание на участках внутриствольного повреждения.
Требования к шву нерва (отсроченному):
1. окольный оперативный доступ;
2. выделение концов нерва из рубца (невролиз) для устранения его натяжения;
3. «освежение» концов нерва до признаков жизнеспособности-. зернистый вид, кровоточивость;
4. наложение эпиневральных или гтериневральных швов;
5. отсутствие перекрута нерва по оси;
6. диастаз между концами нерва 1мм;
7. укрытие шва нерва фасцией.
Каждое требование направлено на достижение конкретной цели. После операции необходима иммобилизация конечности в функционально выгодном положении на 2–3 недели с помощью гипсовой лангеты. Развитие современной микрохирургической техники позволяет, применяя операционный микроскоп, тончайший шовный материал и наборы специальных инструментов, накладывать швы даже на такие тонкие нервы, как нервы паль-цев.
В зависимости от того, как протекает регенерация нерва, выделяют ее виды:
1. истинная (идеальная) регенерация – аксоны прорастают в свои шванновские оболочки;
2. гетеротопная регенерация – аксоны прорастают в шванновские оболочки других, но однородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки двигательных);
3. гетерогенная регенерация – аксоны прорастают в швановские оболочки неоднородных аксонов (двигательные аксоны в оболочки чувствительных).
Пластика нервов
Пластика нервов – это восстановление дефекта нерва свободным или несвободным трансплантатом с помощью микрохирургической техники.
Аутопластика – наиболее часто применяемый и эффективный вид пластики нерва.
Она может производиться следующими способами:
1. свободная пластика цельным стволом;
2. пластика васкуляризированным нейротрансплантатом;
3. свободная межпучковая пластика несколькими трансплантатами.
Эти методы пластики основаны на использовании в качестве трансплантатов ветвей нерва, не имеющих большого функционального значения и отходящих выше места повреждения.
Операции на сухожилиях
Основные операции на сухожилиях направлены на восстановление целостности поврежденных сухожилий путем наложения швов (тенорафия) или пластического замещения дефектов. Особенности операций связаны с анатомическими особенностями строения сухожилий (волокнистая структура, скудное кровоснабжение, наличие синовиальных влагалищ).
Классификация повреждений сухожилий
1. Закрытые повреждения:
* подкожные разрывы;
* вывихи сухожилия.
2. Открытые повреждения:
* резаные раны;
* рваные раны;
* огнестрельные повреждения.
Имеется существенная разница в хирургическом лечении повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, обусловленная анатомическими особенностями их строения. Сухожилия разгибателей лежат сравнительно поверхностно, на значительном протяжении не имеют сухожильных влагалищ, и концы их при пересечении далеко не расходятся. Это создает благоприятные условия для наложения первичного шва с хоро-шими функциональными результатами. Значительно труднее обеспечить восстановление функции пальцев при повреждениях сухожилий сгибателей, особенно в пределах синовиальных влагалищ.
Виды сухожильных швов (по срокам наложения):
1. первичный – накладывается в первые 24 часа после повреждения при выполнении первичной хирургической обработки;
2. вторичный ранний – накладывается через 4–6 недель после повреждения, когда рана заживает первичным натяжением;
3. вторичный поздний – накладывается через 2–3 месяца после травмы, когда рана заживает вторичным натяжением.
Первичный шов сухожилий может проводиться только в условиях специализированного стационара квалифицированным хирургом. Статистика показывает, что первичный шов разгибателей дает удовлетворительные функциональные результаты в 50–60 % случаев, при сшивании сгибателей – всего в 20–30 %.
Условия для наложения первичного шва сухожилия:
1. Резаные раны с отсутствием дефекта сухожилия;
2. 6–8 часов с момента травмы;
3. отсутствие видимого загрязнения раны.
Требования к шву сухожилий:
1. прочность;
2. простота техники выполнения;
3. не должен нарушать кровоснабжения сухожилия (в шов захватывается минимальное количество сухожильных пучков);
4. не должен разволокнять сухожилие;
5. обеспечение гладкой скользящей поверхности сухожилия;
6. необходимость восстановления синовиального влагалища.
К настоящему времени предложено несколько десятков способов сшивания сухожилий. Многие из них не отвечают предъявленным требованиям. Сшивание сухожилий производится шелком, капроном, нейлоном, а также танталовой проволокой диаметром 0,1 мм с использованием атравматических игл.
Иммобилизация конечности, пальцев в функционально выгодном положении на 2–3 недели является необходимым условием для прочного сращения с минимальным образованием рубцовой ткани. В последующем обязательно функциональное лечение.
Для улучшения функции мышц при посттравматическом укорочении сухожилий выполняют тенотомию – рассечение сухожилия для его последующего удлинения. С этой целью применяют Z-образное рассечение сухожилия (по Байеру) или порционную тенотомию (по Вульпиусу). Для замещения крупных дефектов сухожилий используют ауто-, алло- и ксенопла- стику.
Лекция №14. Операции на костях и суставах. ампутации и экзартикуляции конечностей
Операции на костях и суставах занимают одно из ведущих мест в травматологии и ортопедии. При выполнении данных оперативных вмешательств необходимо придерживаться следующих принципов:
1. профилактика инфекции;
2. выбор рационального доступа (вне прохождения сосудисто-нервных пучков, по межмышечным перегородкам);
3. рациональное решение оперативного приема (экономное и бережное отношение к кости, надкостнице, суставным поверхностям, зонам роста костей и окружающим тканям);
4. тщательный гемостаз;
5. учет возрастных особенностей строения костей, суставов.
Операции на костях
Переломы
Перелом кости – это полное нарушение целостности кости, вызванное воздействием внешних сил, превышающих допустимый предел ее прочности.
Классификация переломов проводится по различным признакам:
1. врожденные;
2. приобретенные (патологические; травматические).
По признаку наличия связи костной раны с окружающей средой:
1. открытые;
2. закрытые.
По месту перелома:
1. диафизарные
2. эпифизарные
3. метафизарные
4. апофизарные
По отсутствию (наличию) смещения отломков:
1. без смещения;
2. со смещением костных отломков (по ширине, по длине, по оси, ротационные).
По отношению к полости сустава:
1. внутрисуставные
2. внесуставные.
Переломы костей по показаниям можно лечить консервативно (гипсовая повязка), оперативно (остеосинтез), с помощью специальных аппаратов и др. Консервативное лечение переломов включает следующие этапы:
1. репозиция отломков;
2. иммобилизация конечности;
3. реабилитация больного.
Оперативное лечение переломов
Показания: