ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2021
Просмотров: 1645
Скачиваний: 1
1. открытые переломы;
2. отрывные переломы апофизов костей;
3. переломы с повреждением крупных сосудов и нервов;
4. внутрисуставные переломы с ротацией костного отломка;
5. переломы с интерпозицией мягких тканей;
6. переломы шейки бедра у пожилых людей;
7. длительно не срастающиеся переломы и ложные суставы.
Этапы:
1. оперативный доступ к месту перелома;
2. репозиция отломков;
3. остеосинтез;
4. иммобилизация конечности;
5. реабилитация больного.
Остеосинтез
Остеосинтез – соединение костных отломков с обнажением места перелома – является наиболее распространенной операцией.
Выделяют следующие виды остеосинтеза:
1. Экстрамедуллярный – фиксацию отломков производят с помощью проволочных лигатур (костный бандаж), шурупов, металлических пластинок (металлоостеосинтез);
2. Интрамедуллярный - отломки фиксируют введением в костномозговой канал металлических и прочих конструкций (спиц, гвоздей, штифтов). В зависимости от способа введения штифта различают:
* антеградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят со стороны проксимального отломка по направлению к линии перелома);
* ретроградный интрамедуллярный остеосинтез (штифт вводят в проксимальный отломок со стороны перелома, сопоставляют отломки и забивают штифт в обратном направлении).
Возможно использование для фиксации костных отломков костных трансплантатов (костный остеосинтез). Преимущества – отсутствие необходимости в повторной операции для удаления фиксаторов и ускорение регенерации кости в области перелома.
Дистракционно-компрессионный (аппаратный) остеосинтез – репозиция и фиксация отломков осуществляется с помощью специальных аппаратов (Илизарова, Волкова- Оганесяна, Калнберза и др.). Принцип метода заключается в том, что с помощью спиц, проведенных через кость и закрепленных в кольцах (дугах) аппарата, костные отломки можно приближать и разводить. Компрессия отломков ускоряет регенерацию кости, способствуют быстрому образованию костной мозоли. Дистракция (растяжение) костных отломков позволяет при необходимости удлинить конечность.
Аппаратный остеосинтез дает возможность сразу после операции активно пользоваться конечностью, что является профилактикой развития атрофии мышц, контрактур в суставах, пролежней, т. е. тех осложнений, которые наблюдаются при наложении гипсовых повязок. Недостаток метода – спицевые остеомиелиты.
Костная пластика (трансплантация костной ткани) применяется для ликвидации врожденных или приобретенных дефектов костей. Она дает хорошие результаты при лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов. Костный трансплантат играет роль биологического стимулятора и «строительного» материала.
Виды костной пластики:
1. аутопластика (использование тканей больного);
2. аллопластика (использование трупных костей с предварительной консервацией);
3. ксенопластика (приме-нение костей животных);
4. протезирование (применение полимерных материалов).
Резекция кости
Резекция кости – удаление ее части при патологическом процессе (опухоли, остеомиелите, деформации).
Различают следующие виды резекции кости:
1. По объему резекции:
* частичная (краевая), когда длина кости не изменяется;
* полная (сегментарная), когда происходит уменьшение длины кости;
* расширенная (вместе с костью удаляют окружающие мягкие ткани).
2. По технике:
* чрезнадкостничная (участок кости удаляют вместе с надкостницей);
* поднадкостничная (при резекции надкостница сохраняется).
В зависимости от показаний и задач операции резекция кости может быть окончательной (при удалении патологического очага) и временной (при выполнении оперативного доступа).
Остеотомия
Остеотомия (рассечение кости) - ортопедическая операция, применяемая для исправления деформаций костей и удлинения конечностей. Иногда выполняется с целью укорочения конечности или для получения трансплантата.
Выделяют следующие основные виды остеотомий:
1. По показаниям:
* корригирующие – исправляют врожденные (приобретенные) деформации конечностей;
* удлиняющие – направлены на увеличение длины конечности.
2. По технике выполнения:
* закрытые – производят через небольшой разрез мягких тканей, достаточный для введения остеотома;
* открытые – производят после широкого обнажения кости.
3. По месту выполнения:
* диафизарные
* метафизарные
* эпифизарные
* подвертельные
* надмыщелковые.
4. По форме рассечения кости:
* косые
* поперечные
* лестничные
* сфероидные
* углообразные.
При выполнении остеотомии нужно учитывать два условия: площадь соприкосновения фрагментов костей должна быть максимальной, что важно для регенерации кости; должна быть хорошая фиксация костных фрагментов в необходимом положении. В настоящее время при корригирующих и удлиняющих остеотомиях фиксацию костных фрагментов производят с помощью дистракционно-компрессионных аппаратов.
Операции на суставах
Операции на суставах необходимо выполнять с учетом их анатомо-физиологических особенностей, легкой восприимчивости к инфекции и используя оперативные доступы, щадящие околосуставные образования и связочный аппарат.
Пункция сустава
Пункция сустава – прокол суставной капсулы, выполняемый с диагностической (определение наличия крови, гноя, введение газов) или лечебной (удаление патологических жидкостей, введение лекарств) целями. Для выполнения пункции сустава необходимо знать: точки вкола иглы и направление ее продвижения; признаки прокола суставной капсулы.
К этим признакам относятся:
1. симптом «провала» – утрата сопротивления при продвижении иглы (игла может упереться в суставной хрящ, что нежелательно);
2. выделение жидкости из суставной полости через иглу, легкое поступление жидкости (газа), вводимых в сустав.
Основные моменты пункции сустава
1. Перед пункцией кожу в области прокола необходимо пальцем сместить в сторону (для образования непрямолинейного раневого канала).
2. Количество вводимой в полость сустава жидкости не должно превышать количества выводимой.
3. После пункции место прокола необходимо заклеить пластырем, а данный сустав иммобилизировать лангетой на несколько суток.
Артротомия
Артротомия – вскрытие полости сустава. Выполняется с целью дренирования полости сустава при гнойно-воспалительных заболеваниях или как оперативный доступ при операциях внутри сустава.
Артролиз
Артролиз – операция иссечения фиброзных спаек в полости сустава при контрактуре. Производится при сохраненных суставных поверхностях пораженных костей.
Артропластика
Артропластика – операция восстановления подвижности в суставе, либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава. С развитием артропроте- зирования интерес к классической артропластике значительно снизился. Однако в молодом возрасте она иногда является операцией выбора.
Этапы артропластики:
1. Артротомия.
2. Разъединение суставных поверхностей, моделирование костных концов по нормальной конфигурации сустава.
3. Укрытие суставных поверхностей фасциальной пластинкой.
4. Иммобилизация конечности.
5. Разработка сустава.
Артродез
Артродез – операция создания искусственного анкилоза (неподвижности сустава) в удобном для конечности положении. Показаниями являются патологическая подвижность, разболтанность в суставе, когда он не выполняет опорную функцию.
Способы артродеза:
1. Внутрисуставной – вскрывается полость сустава, резецируются суставные поверхности и соединяются с помощью шурупов, гвоздей с последующей иммобилизацией конечности в функционально выгодном положении.
2. Внесуставной – неподвижность в суставе создается путем параартикулярного введения костного трансплантата или металлических пластинок, скоб.
3. Комбинированный – сочетание внутри- и внесуставного.
В настоящее время часто применяют компрессионный артродез, когда суставные поверхности фиксируются с помощью компрессионных аппаратов.
При параличе отдельной группы мышц на суставах выполняют операцию артрориза – искусственного ограничения амплитуды движения или подвижности в суставе. Для этого создают «ограничитель» движений, в качестве которого используются костные или металлические пластинки. Чаще всего операцию артрориза производят на голеностопном суставе при так называемой «конской стопе». В этом случае костную пластинку размещают между пяточным бугром и большеберцовой костью.
Если вместо костных пластинок для ограничения подвижности в суставе применяют сухожилия мышц конечности, такая операция называется тенодезом. Если для этих же целей использовать лавсановые ленты – операция называется лавсанодезом.
Резекция сустава
Резекция сустава выполняется при ранениях, гнойных поражениях, туберкулезе, злокачественных новообразованиях сустава.
Виды резекции
1. В зависимости от объема удаления суставных поверхностей:
* экономная – удаляются хрящевые поверхности эпифизов;
* полная – удаляются суставные концы костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой.
2. В зависимости от техники выполнения:
* внутрисуставная (интракапсулярная) резекция, при которой вскрывается полость сустава;
* внесуставная (экстракапсулярная) – удаляют единым блоком вместе с капсулой эпиметафизы обеих костей без вскрытия полости сустава.
После резекции сустава развивается анкилоз. Однако резекция сустава может быть и первым этапом операции артропластики или эндопротезирования. В настоящее время широкое распространение получили металлополимерные протезы различных суставов. Алло- и ксенотрансплантаты суставов используются редко.
Ампутации конечностей
Ампутация конечности – это удаление ее периферической части на протяжении кости. Удаление периферического отдела конечности на уровне суставной щели называется экзартикуляцией. Это два вида усечений конечностей. Они относятся к калечащим, инвалидизирующим операциям, поэтому вопрос об их выполнении решает всегда группа врачей – консилиум.
В мирное время 47 % ампутаций проводятся по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43 % – в связи с травмой.
Показания к ампутациям делятся на две группы:
1. абсолютные (первичные) - периферическая часть конечности нежизнеспособна, но протекающие в ней процессы не угрожают жизни пострадавшего;
2. относительные (вторичные) – периферическая часть конечности жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни пострадавшего.
Абсолютные показания:
1. ожоги и обморожения IV ст., некроз дистального отдела конечности, гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов;
2. отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации;
3. повреждения тканей конечности с сочетанием трех компонентов: раздробление кости; полный разрыв всех сосудисто- нервных пучков; разрушение более 2/3 объема мышц.
Относительные показания:
1. анаэробная инфекция (газовая гангрена);
2. острое гнойное воспаление (например, гонит) с угрозой сепсиса;
3. злокачественные опухоли тканей конечностей;
4. уродства и приобретенные деформации конечностей, не поддающиеся коррекции.
Классификация ампутаци
В зависимости от сроков выполнения различают первичные, вторичные и повторные ампутации:
1. Первичная – выполняется при первичной хирургической обработке для удаления явно нежизнеспособной части конечности в течение первых 24 часов после травмы до начала воспалительного процесса в ране.
2. Вторичная – проводится в более поздние сроки (до 7–8 суток) на фоне воспаления или осложнений раневого процесса, угрожающих жизни больного.
3. Повторная (реампутация) – выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузалгиях и других осложнениях, возникших после ампутации.
В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют:
1. Циркулярная (круговая) ампутация характеризуется тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности.
Виды циркулярных ампутаций в зависимости от способа рассечения мягких тканей:
* Гильотинная - все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне. Эта ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень рас-пространения процесса. В последующем всегда возникает необходимость в проведении реампутации для устранения порочной культи, не пригодной для протезирования.
* Одномоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы и перепиливается кость.
* Двухмоментная - сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.
* Трехмоментная - в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н. И. Пироговым при ампутации бедра.
2. Овальная (эллипсовидная) ампутация характеризуется тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.
3. Лоскутная ампутация отличается тем, что при рассечении мягких тканей формируют один или два лоскута.
При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину, равную диаметру конечности; при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. При расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности. Важным моментом является то, чтобы послеоперационный рубец не располагался на рабочей поверхности. Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:
* фасциопластические - лоскут включает кожу, поч- кожную клетчатку и фасцию;
* миопластические – лоскут дополнительно включает мышцы;
* тендопластические – опил кости укрывается сухожилием;
* костнопластические – опил кости укрывается костной пластинкой.
Преимущества циркулярных ампутаций по сравнению с лоскутными:
1. усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длинной культи;
2. меньшая вероятность развития ишемии мягких тканей.
Существенный недостаток циркулярных ампутаций - рубец всегда располагается на опорной поверхности культи и может травмироваться протезом.