ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2021
Просмотров: 1647
Скачиваний: 1
Этапы операции ампутации:
1. первый этап – определение уровня ампутации;
2. второй этап – рассечение мягких тканей;
3. третий этап – обработка надкостницы и перепил кости;
4. четвертый этап – обработка сосудов, нервов, мышц и формирование культи.
Уровень ампутации - это место перепила кости. От него зависит длина культи и ее функциональные возможности. В настоящее время хирурги стремятся сместить уровень ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу с целью сохранения максимальной длины культи.
Способ рассечения мягких тканей определяется видом ампутации – циркулярная или лоскутная.
Важным этапом ампутации является обработка надкостницы и перепиливание кости.
Выделяют три способа обработки:
1. апериостальный – кость освобождается от надкостницы на протяжении 3–5 мм;
2. субпериостальный – костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей):
3. транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне; образующиеся остеофиты (регенерация надкостницы) могут травмировать мягкие ткани культи, в связи с чем транспериостальный способ применяется только при гильотинной ампутации.
При перепиливании костей голени малоберцовую кость перепиливают на 3–4 см выше уровня большеберцовой кости, поскольку она не является опорной, а ее подвижность может вызвать травматизацию мягких тканей культи. Особое значение это имеет в детском возрасте, так как вследствие интенсивного роста кость «протыкает» конец культи или происходит проксимальный вывих ее головки и нарушение функции коленного сустава. На предплечье распил костей следует производить обязательно в положении супинации, так как при этом кости параллельны друг другу и распил происходит на одном уровне. Перепиливают кости одновременно, избегая возможного «надлома» одной из них при завершении распила.
Четвертый этап ампутации включает обработку сосудов, нервов и мышц. Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. Для этого, не снимая наложенного перед ампутацией жгута, находят основные артерии и вены на поперечном срезе конечности. На крупные сосуды (бедренную, подмышечную артерии) накладывают две лигатуры (одна с прошиванием). На артерии меньшего калибра достаточно одной. Сосуды желательно перевязывать кетгутом, то есть рассасывающимся шовным материалом. Использование шелка (нерассасывающегося материала) может привести к инфильтрации тканей, формированию лигатурных свищей, грубых рубцов, затрудняющих реабилитацию и протезирование конечности. Недопустимо использовать общую лигатуру для расположенных рядом артерии и вены. Мелкие сосуды перевязывают после ослабления давления жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях накладывают методом обкалывания (Z-образный шов). Тщательный гемостаз в культе является профилактикой гематом, которые могут стать причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительнотканных рубцов. Все известные способы обработки нервов при ампутациЯх не предохраняют от образования концевой невромы как проявления регенеративного роста, и поэтому попытки воспрепятствовать этому процессу бесполезны. Обработка нервов при ампутациях направлена на предотвращение образования грубой концевой невромы и ее ущемления в послеоперационном рубце.
Обработка нерва по Вернею:
1. нерв аккуратно выделяют из окружающих тканей и пересекают выше уровня ампутации на 4–5см;
2. усечение нерва производят одним движением лезвия безопасной бритвы;
3. перед пересечением под эпиневрий вводят 1 % раствор новокаина.
Для предотвращений фантомных болей в культе надо укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.
Ампутация заканчивается ушиванием операционной раны. Лишь в некоторых случаях (при газовой гангрене) культя не ушивается.
Наложение швов производят по следующим правилам:
1. сшивают мышцы – антагонисты;
2. накладывают швы на собственную и поверхностную фасции, что обеспечивает образование подвижного послеоперационного рубца;
3. используют кетгут для ушивания тканей (за исключением кожи);
4. ушивают рану так, чтобы рубец, по возможности, не располагался на рабочей поверхности;
5. дренируют операционную рану.
После ампутации конечности в реабилитационном периоде необходимо «воспитание» полноценной, функциональной культи, пригодной к протезированию.
К полноценной культе предъявляются следующие требования:
1. культя должна иметь установившуюся форму и размеры;
2. культя должна быть безболезненной;
3. суставы, расположенные проксимальнее уровня ампутации, должны сохранять нормальную подвижность;
4. кожа культи должна хорошо выносить нагрузку «на упор».
Все протезы, которые применяются в настоящее время, подразделяют на следующие виды.
1. косметические;
2. рабочие;
3. миотонические;
4. биоэлектрические.
Культи, не пригодные к протезированию, получили название порочных. Основные причины «порочности» культей: расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного рубца; резкая болезненность культи; хронические воспалительные процессы в культе и др.
Особенности ампутаций у детей
При формировании культи необходимо учитывать некоторые особенности, связанные с ростом организма.
К ним относятся:
1. физиологическая (возрастная) конусность культи, обусловленная диспропорцией роста мягких тканей и костей; наиболее резко это проявляется на плече и голени;
2. неодинаковый рост парных костей голени и предплечья; малоберцовая и лучевая кости растут интенсивнее большеберцовой и локтевой;
3. отставание роста костей усеченной конечности по сравнению с симметричным сегментом здоровой конечности;
4. атрофические изменения в костях неопорных культей (остеопороз).
Поэтому при ампутациях у детей следует: обеспечивать дистальный конец культи достаточным запасом мягких тканей; производить усечение малоберцовой и лучевой костей проксимальнее большеберцовой и локтевой; беречь каждый сантиметр конечности.
При хирургическом лечении врожденного вывиха бедра применяются следующие доступы к тазобедренному суставу: медиальный, передненаружный и передний.
Простое открытое вправление врожденного вывиха бедра
Принцип операции заключается в мобилизации капсулы и вскрытии полости тазобедренного сустава с иссечением круглой связки, эмбриональных тяжей. Затем головку бедренной кости вправляют во впадину и восстанавливают целостность капсулы сустава. В послеоперационном периоде иммобилизируют конечность на 2–4 недели.
Открытое вправление врожденного вывиха бедра
После мобилизации капсулы сустава производят артротомию по линии прикрепления капсулы к впадине. Головку бедренной кости окутывают капсулой, впадину углубляют и моделируют шаровыми фрезами. Головку вправляют во вновь созданную впадину. Иммобилизируют конечность гипсовой повязкой на 2–3 недели.
Внесуставные операции при врожденном вывихе бедра могут применяться при остаточных дефектах после консервативного лечения, при дисплазии впадины после открытого вправления бедра или сочетаются с корригирующими остеотомиями и открытым вправлением. Наиболее распространенной внесуставной операцией является ацетабулопластика. Принцип этой операции состоит в формировании и укреплении верхнего края (крыши) суставной впадины за счет костного аутотрансплантата.
Лечение косолапости
Лечение косолапости следует начинать с первых дней жизни ребенка. В раннем детском возрасте применяются только консервативные методы лечения. В первые 2–3 недели применяют ручное вправление в сочетании с массажем и бинтованием мягкими бинтами, а с 1 месяца жизни проводят лечение этапными гипсовыми повязками до 5-месячного возраста.
При безуспешном консервативном лечении в 2,5–3 года показана операция на сухожильно-связочном аппарате с последующей фиксацией гипсовой повязкой в течение 5–6 месяцев.
Операции при синдактилии
При сращении двух пальцев операция производится в 4–5 лет, при сращении трех и более пальцев – на первом году жизни. При кожной синдактилии разделяют мягкие ткани в меж-пальцевом промежутке, сохраняя пальцевые артерии и нервы, особенно на ладонной поверхности. Производят тщательный гемостаз. Образовавшийся дефект закрывают свободным кожным лоскутом, выкроеннымм на бедре или в подвздошной области. Пальцы разводят, трансплантант прижимают стерильными салфетками или марлевым валиком и фиксируют повязкой.
При костной форме синдактилии разъединяют скальпелем сросшиеся ногти соседних пальцев. Затем резекционным ножом, проволочной пилкой или кусачками Листона разделяют синостоз. Кожным трансплантантом укрывают линии разделения пальцев.
Лекция №15. Эндохирургия как новая медицинская технология. понятие о трансплантации органов
Эндоскопическая хирургия – метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х годов 20 века эти операции выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полостей – лапароскопические и то- ракоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволила радикальным образом перейти к выполнению минимально ин- вазивных вмешательств.
Минимально инвазивная хирургия – область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций.
К минимально инвазивной хирургии относят эндоскопические операции, выполняемые через естественные физиологические отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дренирования полостей и пространств под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры.
Особенности эндохирургии:
1. Осмотр внутренних органов и манипуляции производят при помощи видеомонитора (в отличие от прямого визуального контроля в открытой хирургии).
2. Обычно операцию выполняют в условиях двухмерного изображения.
3. Видимое пространство ограничено, отсутствует ощущение «глубины».
4. Объекты увеличены в несколько раз, что имеет как преимущества, так и недостатки.
5. Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано.
6. Существует «эффект качелей» – направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.
7. Пальпация органов возможна только посредством инструментов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограниченную свободу движений.
8. Необходимо специальное оборудование и инструменты.
Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе.
Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной:
1. Снижение травматичности операции. Объём рассекаемых тканей, величина кровопотери и боль после операции существенно меньше.
2. Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как эвентрация, образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь, лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозных оболочек органов, что уменьшает вероятность образования спаек.
3. Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции в 2–5 раз.
4. Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3–4 раза.
5. Снижение стоимости лечения. Хотя спецоборудование для эндохирургии увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20 – 25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.
6. Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин.
7. Снижение потребности в лекарственных препаратах – экономическое и профилактическое значение.
В то же время эндохирургия – не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Чревосечение останется верным помощником хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств. Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются там, где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностъю самой полостной операции.
Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства должны быть рассмотрены следующие критерии:
1. летальность и частота осложнений существенно ниже или равны результатам той же операции, выполняемой открытым методом;
2. техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;
3. частота конверсии (перехода к традиционной открытой операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хирургии.
В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигнуты в лечении желчнокаменной болезни и гинекологических заболеваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко. При лечении холелитиаза 85 – 90% операций можно выполнить лапароскопически.
В хирургической гинекологии 85 – 90% полостных операций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод применяют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки.
Однако смена технологий в других областях хирургии происходит не столь стремительно. Причины таковы:
1. Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существенных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.
2. Увеличение объёма операции снижает значимость щадящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экстирпации желудка).
2. При обширных эндохирургических операциях необходимы дорогостоящие инструменты.
3. Радикальность эндоскопической операции при злокачественных опухолях весьма сомнительна.
История эндохирургии (дотелевизионная эпоха)
Эндохирургия берёт начало от эндоскопии – способа осмотра полостей человеческого тела. Применение первого эндоскопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки приписывают Боццини (1795 г.). Этот врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу.
Лапароскопия впервые выполнена Д. О. Оттом в 1901 г. Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало. Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в 1910 г. шведский врач Якобеус. Тогда же он ввёл термины «лапароскопия» и «торакоскопия».