ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 20.11.2021
Просмотров: 1643
Скачиваний: 1
Интракорпоральный узел формируют внутри брюшной полости, используют при ушивании холедохотомического отверстия, наложении билиодигестивного соустья и др. Эта методика экономит шовный материал и бережёт ткани.
Наложение клипс – простой и надёжный способ обеспечения гемостаза и соединения тканей.
Эндохирургический механический ниточный шов накладывают при помощи инструмента «Эндостич». Специальную иглу с нитью перемещают между двумя браншами инструмента, имеющими фиксатор для иглы.
Сшивающие аппараты открыли возможность выполнения эндохирургических операций с пересечением органов и наложением соустий. Нежный трёхрядный скрепочный шов не вызывает ишемии и раздавливания тканей, поэтому не требует дополнительной перитонизации.
Особенности извлечения удаляемых тканей в эндохирургии:
1. размеры препарата, как правило, не соответствуют диаметру троакарного отверстия;
2. удаляемый орган нередко инфицирован, поэтому его контакт с покровами грозит развитием гнойных осложнений;
3. соблюдение принципов абластики при удалении злокачественных новообразований не допускает «протаскивания» опухоли через ткани покровов;
4. несоответствие диаметра препарата и троакарного отверстия в момент извлечения органа может привести к его дегер- метизации.
Приёмы, разработанные для извлечения органов:
1. Расширение раны – наиболее простой, но травматичный способ.
2. Задняя кольпотомия предложена не только в лапароскопической гинекологии, но и для удаления других органов (например, желчного пузыря).
3. Контейнер (полиэтиленовый мешочек, резиновая перчатка и т.п.) с помещённым в него органом подтягивают к брюшной стенке, после чего орган внутри резервуара измельчают или сразу извлекают окончатым зажимом.
4. Морцеллятор – механическое устройство, позволяющее измельчать и подавать наружу ткань паренхиматозных органов.
Переход к традиционной операции (конверсия) производится при возникновении технических трудностей и осложнений. Основные мотивы в принятии решения о переходе – необходимость и благоразумие.
Абсолютные показания к конверсии:
1. Осложнение, не устранимое эндохирургически (кровотечение, повреждение полого органа).
2. Выход из строя эндохирургического оборудования.
Переход по благоразумию показан при значительных технических трудностях при выраженной воспалительной инфильтрации, массивных абсцессах, неожиданных анатомических аномалиях и при недостатке опыта.
Высокочастотная электрохирургия в эндохирургии
Общеизвестная цепочка скальпель – зажим – лигатура малоэффективна в эндохирургии, где прошивание и перевязка сосудов достаточно сложны, дороги и отнимают много времени. Без электрохирургии были бы немыслимы все преимущества лапароскопической технологии: косметический эффект и малая трав- матичность, сокращение госпитального периода и сроков утраты трудоспособности, снижение частоты и тяжести осложнений.
Именно с развитием лапароскопии электрохирургия обрела второе дыхание как незаменимый метод рассечения тканей и обеспечения гемостаза. С другой стороны, электрохирургия в лапароскопии имеет свои особенности и потенциальные проблемы, не существующие в открытой хирургии. Большинство хирургов с трудом понимают и верят в реальность этих проблем до тех пор, пока не возникнут тяжёлые осложнения.
Диагностическая лапароскопия
Лапароскопию надо применять, если другие методы исследования не помогают в диагностике, а с помощью лапароскопии будут видны изменения в органах.
Плановая лапароскопия
Экстренная лапароскопия (показания):
1. Острая или тупая травма живота для диагностики характера и распространённости повреждений.
2. Подозрение на острую хирургическую патологию при неясной клинической картине.
Оперативная техника
Различают панорамный и прицельный осмотр отдельных органов и областей. Панорамный осмотр позволяет получить общее представление о состоянии органов брюшной полости, подтвердить наличие жидкости (кровь, гной, серозный выпот), фибрина, спаечного процесса.
Прицельный осмотр позволяет уточнить диагноз, произвести биопсию.
Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота. Для удобства ревизии брюшную полость делят на 6 условных секторов (Виттман).
1. I сектор – правый верхний квадрант живота: правая доля печени, правая половина диафрагмы, желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка, часть большого сальника, расположенные в этой зоне петли кишечника. Слева эта область ограничена серповидной и круглой связками печени.
2. II сектор – левый верхний квадрант живота: левая доля печени, передняя стенка желудка, левая половина диафрагмы, часть большого сальника и кишечника, селезёнка.
3. III сектор – брюшина левой половины живота.
4. IV сектор - малый таз с расположенными в нём органами (в положении Тренделенбурга).
5. V сектор – брюшина правой половины живота.
6. VI сектор – основание брюшной полости: тонкая и толстая кишки, большой сальник, слепая кишка, червеобразный отросток.
В лапароскопии существуют слепые зоны: место введения лапароскопа, задняя стенка брюшной полости, некоторые органы, расположенные мезо- и ретроперитонеально.
Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ)
У человека впервые выполнена Филиппом Муре в июне 1987 г. в Лионе. Именно это событие впоследствии назвали второй французской революцией. Первая операция настолько утомила хирурга, что, выйдя из операционной, Муре сказал ученикам: ‹сЯ думаю, что это была первая и последняя лапароскопическая холецистэктомия в истории мировой хирургии…». Однако уже на следующее утро он был вынужден изменить своё мнение, когда в коридоре клиники встретил своего улыбающегося пациента, который пожал ему руку и попросил выписать его из стационара, так как все беспокоившие его симптомы исчезли.
Техника операции. Типичную ЛХЭ выполняют из четырех доступов. Первый троакар (для лапароскопа) вводят ниже пупка по белой линии; второй (инструментальный) – в эпигастральной области под мечевидным отростком; третий и четвертый (вспомогательные) – по среднеключичной линии слева на 4 см ниже реберной дуги и по передней подмышечной линии справа на уровне пупка, соответственно.
Этапы операции:
1. Тракция. Ее цель – приподнять желчный пузырь, обнажить ворота печени и зону треугольника Кало для последующей препаровки. Французский вариант тракции – латерально, вниз и по направлению к передней брюшной стенке. Американский вариант – вверх и латерально.
2. Рассечение брюшины по переходной складке и над пузырным протоком.
3. Препаровка треугольника Кало – рассеченную брюшину с подлежащей клетчаткой тупо смещают проксимально к гепато- дуоденальной связке.
4. Выделение шейки желчного пузыря – наиболее ответственный момент, т.к. его медиальную стенку нужно выделить на протяжении 1/3 по всей окружности, не повредив трубчатых структур.
5. Пересечение артерии (после клипирования).
6. Пересечение пузырного протока (после клипирования).
7. Мобилизация желчного пузыря – выделение его из ложа.
8. Аспирация жидкости и дренирование брюшной полости.
9. Извлечение препарата.
10. Окончание операции – контрольный осмотр брюшной полости и зоны операции.
Лапароскопическая аппендэктомия
Положение больного: на спине с опущенным головным концом и поворотом туловища влево на 45 градусов.
Технические моменты. Брюшную полость пунктируют на 0,5см ниже пупка, ввдят 2–3л СО2 (пневмоперитонеум). После визуальной ревизии червеобразного отростка и установления диагноза манипулятор извлекают и через троакар в правой подвздошной области вводят специальные щипцы для фиксации отростка. При наличии инфильтрата возможно введение дополнительного троакара в надлобковой области по срединной линии для облегчения операции. Мобилизация отростка осуществляется методом постепенного клеммирования брыжейки с последующим пересечением. Гемостаз из мелких сосудов осуществляют электрокоагуляцией. На основание отростка накладывают две лигатуры, между которыми отросток пересекают и извлекают через тубус рабочего троакара. Слизистую оболочку культи дополнительно коагулируют.
Преимущества: высокая эффективность и короткие сроки диагностики (20–30 мин); короткое время операции (30–40 мин); сокращение периода пребывания в стационаре до 2–3 суток; восстановление трудоспособности в течение 7дней.
Лапароскопическая герниопластика
Мнения о показаниях к лапароскопическому лечению паховых и бедренных грыж противоречивы. При первичных грыжах лапароскопия имеет преимущества, состоящие в уменьшении травматичности операции, раннем возвращении к активной деятельности. С другой стороны, при лапароскопических вмешательствах необходимо общее обезболивание, что нужно учитывать при выборе метода лечения.
Независимо от способа выполнения операции необходимо знание анатомии пахово-подвздошной области в лапароскопическом изображении «изнутри – кнаружи».
Первым ориентиром при выполнении герниопластики служит пупочная связка, лежащая строго по средней линии передней брюшной стенки. Латеральнее расположены последова-тельно прямая мышца живота, нижние надчревные сосуды. Перпендикулярно им лежит паховая (пупартова) связка. Паховые грыжи образуются выше пупартовой связки. Прямая паховая грыжа расположена медиальнее нижних надчревных сосудов, косая – латеральнее. Ниже паховой связки локализуются бедренные грыжи. Применительно к лапароскопической герниопластике важны две зоны, названные роковым треугольником и треугольником боли. Своё название они получили в связи с возможными осложнениями при проведении вмешательства. Роковой треугольник с медиальной стороны ограничен линией, идущей вдоль наружной подвздошной вены, латеральная граница проходит вдоль яичковых сосудов. Верхушка треугольника находится в области внутреннего пахового кольца. Треугольник боли имеет следующие границы: медиально граничит с роковым треугольником, а латеральная граница проходит вдоль паховой связки. Верхушка этого треугольника также лежит в области внутреннего пахового кольца.
Оперативная техника при лапароскопической герниопла- стике универсальна при проведении операций по поводу прямой, косой паховых и бедренной грыж. Лапароскопическую гернио- пластику выполняют из интраперитонеального или экстраперитонеального доступов.
Интраперитонеальная герниопластика
После наложения пневмоперитонеума параумбиликально вводят троакар и лапароскоп с углом зрения 30°. Осматривают органы брюшной полости и переднюю брюшную стенку. Больного переводят в положение Тренделенбурга. Дополнительно вводят 2 троакара для инструментов (5- и 12-миллиметровые).
Ножницами (электроножом) рассекают париетальную брюшину на 1–2 см выше пупартовой связки параллельно ей. Брюшину отслаивают кверху, обнажая поперечную мышцу и пупартову связку. Затем выделяют грыжевой мешок путём инвагинации его в брюшную полость. Элементы семенного канатика отделяют от грыжевого мешка, расширяют образовавшийся дефект брюшины по направлению книзу, обнажая все возможные зоны возникновения грыж: бедренной, прямой и косой паховых.
В брюшную полость вводят синтетический сетчатый протез соответствующих размеров. Углы сетки срезают. Протез помещают в сформированное окно брюшины и фиксируют при помощи грыжевого степлера. Сверху и латерально скобки накладывают вдоль пупартовой связки, медиально – вдоль лонной кости и куперовой связки. Во избежание повреждения сосудов в области рокового треугольника и травмы подвздошно-пахового и бедренного нервов в области треугольника боли не следует фиксировать сетку между 5 и 8 часами воображаемого циферблата в операционном поле. Затем восстанавливают целостность париетальной брюшины при помощи степлера или интракорпорального непрерывного шва. Производят ревизию операционного поля, контролируют гемостаз, троакары извлекают, накладывают швы.
Экстраперитонеальная герниопластика
Операцию выполняют без проникновения в брюшную полость. Такая тактика исключает повреждение органов брюшной полости, сосудов, осложнения пневмоперитонеума. Эта операция может быть выполнена под спинномозговой или перидуральной анестезией.
Разрез выполняют по срединной линии на 1 см ниже пупка. Со стороны грыжи рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу отводят и проникают в предбрюшинное пространство. Троакар, снабженный баллоном- диссектором, вводят под апоневроз, а затем осторожно продвигают по направлению к лонной кости предбрюшинно. Растяжением баллона отслаивают брюшину, создавая тем самым необходимое пространство. Баллон извлекают, образовавшуюся полость поддерживают, инсуффлируя в неё углекислый газ под давлением 8 мм рт.ст. В предбрюшинное пространство вводят лапароскоп с углом зрения 30° и 2 рабочих троакара. Вправляют грыжевой мешок. Обнажают лобковую кость, паховую связку, элементы семенного канатика, куперову связку и нижние надчревные сосуды. В предбрюшинное пространство вводят синте-тическую сетку. Грыжевым степлером фиксируют её к лобковой кости, куперовой и пупартовой связкам.
Основные преимущества лапароскопической герниопластики
1. Отсутствие классических разрезов, что гарантирует высокие косметические результаты операции.
2. Возможность одномоментного выполнения герниопласти- ки с обеих сторон без дополнительных разрезов.
3. В 20 раз меньше рецидивов грыжи, чем при классических операциях.
4. Снижение осложнений: риска повреждения семенного канатика, опасности развития ишемического орхита, риска повреждения мочевого пузыря, нагноений, гематом и т. д.
5. Сроки реабилитации при эндоскопической технике минимальны, т. е. можно вернуться к полноценным и привыч-ным нагрузкам без существенных ограничений уже через 10 дней после операции.
Оперативная лапароскопия в гинекологии
В настоящее время более 75% гинекологических операций в развитых странах выполняют под контролем видеомонитора. Лапароскопическая хирургия изначально была создана гинекологами и для гинекологов. Ещё до появления видеомониторов были выполнены многие лапароскопические операции. Анатомия органов малого таза и характер многих гинекологических заболеваний наиболее удобны для лапароскопического доступа.
Основные лапароскопические операции в гинекологии: диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием, стерилизация, адгезиолизис, цистэктомия, тубэктомия, овариоэктомия, аднексэктомия, консервативная миомэктомия, ампутация и экстирпация матки.
Оперативная техника. Лапароскопические операции в гинекологии производят в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом операционного стола на 20 -30°). При необходимости пациентку поворачивают на левый или правый бок.