Файл: Учебное пособие Рязань, 2016 3 содержание предисловие 5.pdf

13
В случае, когда психиатрическое наблюдение снято до 18 лет в диспансерном отделении, сведения о бывшем пациенте не попадают в психоневрологический диспансер для взрослых.
В отдельных случаях закон предусматривает возможность не- добровольной госпитализации для стационарного лечения (статья 29 закона о психиатрической помощи). Основанием для применения та- кой меры является необходимость обследования, лечения в стацио- нарных условиях больного с тяжелым психическим расстройством в связи с:
- его непосредственной опасностью для самого себя или окружаю- щих;
- беспомощным состоянием и невозможностью удовлетворять основ- ные жизненные потребности;
- существенным вредом его здоровью вследствие ухудшения психи- ческого состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.
Больной, поступивший в стационар в недобровольном порядке, в течение 48 часов подлежит обязательному освидетельствованию комиссией врачей, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Дальнейшее пребывание в больнице лица, недобро- вольно госпитализированного, требует заключения суда. Законом предоставляется право участия в судебном разбирательстве самого лица, недобровольно стационированного в психиатрическую больни- цу (статья 24). В случае, если больной не может по своему психиче- скому состоянию присутствовать на заседании суда, судья обязан

14 рассмотреть это дело в психиатрическом учреждении, лично позна- комиться с больным и медицинской документацией на него.
Задачи детского психиатра:
- раннее выявление психических заболеваний, оказание лечебной, диагностической, консультативной, профилакти- ческой помощи,
- наблюдение за выявленными детьми по группам «Д» и «К», грамотное ведение медицинской документации,
- работа с сотрудниками МВД, реабилитационными центрами,
- социальная и реабилитационная помощь детям-инвалидам,
- проведение медико-педагогических комиссий,
- организационно-методическая работа.
В работе детского психиатра как никогда актуальны статьи во- семь и девять «Закона о психиатрической помощи…», говорящие о необходимости сохранения врачебной тайны и запрете передачи све- дений о больном.
Судебная экспертиза - процессуальное действие, которое со- стоит из проведения исследований и выдачи заключения по вопро- сам, разрешение которых требует специальных знаний в области ме- дицины и которые поставлены перед экспертом судьей, судом, орга- ном дознания, лицом, производящим дознание, прокурором, следова- телем в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыва- нию по конкретному делу.

15
Основаниями производства судебно-психиатрической эксперти- зы является определение или постановление суда, судьи, следователя, дознавателя, прокурора о назначении экспертизы.
Судебная экспертиза в отношении лиц может производиться в добровольном или принудительном порядке. В случае, когда судеб- ная экспертиза производится в добровольном порядке, в государ- ственное судебно-экспертное учреждение должно быть представлено письменное согласие лица подвергнуться судебной экспертизе. Если лицо, в отношении которого назначена судебная экспертиза, не до- стигло возраста 16 лет или признано судом недееспособным, пись- менное согласие на производство судебной экспертизы дается закон- ным представителем этого лица.
Основные виды судебно-психиатрической экспертизы:
1. Амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза;
2. Стационарная, в отношении лиц, не содержащихся под стра- жей, допускается только на основании судебного решения, и произ- водится как в судебно-психиатрических экспертных стационарах, так и в иных психиатрических стационарах. Помещение в указанные ста- ционары лиц, содержащихся под стражей, не допускается.
3. Стационарная, в отношении лиц, содержащихся под стражей, производится в судебно-психиатрических экспертных стационарах, предназначенных для помещения в них указанных лиц.

16
Дизонтогенетические синдромы психических заболева-
ний, наблюдающихся в детском
и подростковом возрасте
Общие закономерности формирования психических рас-
стройств в детском и подростковом возрасте. Кризы
Термин «дизонтогения» впервые ввел Й. Швальбе в 1927 для обозначения отклонения во внутриутробном формировании структур организма от нормального развития. Психический дизонтогенез за- ключается в возникновении различных нарушений сроков и темпа развития психики в целом и/или её отдельных составных частей, а также в нарушении соотношения компонентов развивающейся пси- хики ребёнка.
В детском и подростковом возрасте могут проявляться самые различные заболевания, начиная с неврозов и заканчивая шизофрени- ей. Важнейшие диагностически значимые симптомы, разумеется, наблюдаются в любом возрасте, но чаще всего симптоматика в дет- ском возрасте отлична от таковой у взрослых. Кроме того, в детском возрасте существуют определенные расстройства, характерные имен- но для этого периода, и некоторые из них остаются у человека на протяжении всей жизни. Многие из этих расстройств стойкие, не имеют ремиссий. По мере взросления, симптоматика может исчезать или компенсироваться.

17
Одной из важнейших особенностей подросткового и детского возраста является непрерывное и неравномерное развитие организма.
В этот период наиболее интенсивно идет процесс психического онто- генеза, когда происходит развитие определенных психических про- цессов, формирование личности.
С одной стороны, развитие психики характеризуется этапностью созревания психических функций, качественным и количественным их преобразованием и совершенствованием на каждой возрастной ступени, а с другой - осознанностью, активностью, целеустремлённо- стью деятельности ребёнка. В ходе индивидуального психического развития процессы становятся более произвольными, функциониру- ют в высших своих формах. И всё это – следствие социального опыта, которым постепенно овладевает ребёнок. Таким образом, именно по- этому симптоматика психических расстройств является следствием нарушения не только биологического созревания, но и социального.
Как уже было сказано выше, психическое развитие во времени идет не равномерно, а скачкообразно и поэтапно. Некоторые возраст- ные этапы, характеризующиеся наиболее резкими и бурными изме- нениями, получили название возрастных кризов. Выделяют два дет- ских возрастных криза (2-4 года и 6-8 лет) и один подростковый (12-
16 лет). В «критические периоды» не только имеются условия, спо- собствующие возникновению психических заболеваний, но и наблю- дается их более тяжелое, зачастую даже злокачественное течение. В то же время психические заболевания, возникающие в интервалах между периодами «возрастных кризов», отличаются более благопри-

18 ятным течением и менее тяжелыми проявлениями. Возникают они в связи с биологическими, социальными факторами или их сочетанием.
Основные типы нарушения психического развития:
1. Ретардация.
2. Асинхрония.
3. Высвобождение и фиксация ранних форм реагирования.
Ретардация – остановка или запаздывание отдельных психиче- ских функций. Различают тотальную (общее психическое недоразви- тие) и парциальную (затрагивает конкретные функциональные систе- мы) ретардацию. К тотальной ретардации относится, например, оли- гофрения, а к парциальной – нарушения речи, внимания.
Асинхрония – непропорциональное и искаженное развитие пси- хики, когда развитие какой-то психической функции значительно опережает развитие других, запаздывающих функций. Наблюдается, например, при гебоидном синдроме. Существует так же термин аксе-
лерация. В этом случае какая-то функциональная система развивает- ся намного быстрее, чем в норме. Примером могут служить дети – вундеркинды. Людвиг Ван Бетховен, к примеру, в восьмилетнем воз- расте уже давал концерты, а Александр Сергеевич Грибоедов посту- пил в Московский университет в 11 лет, а в 13 – стал кандидатом словесных наук.
Высвобождение и фиксация более ранних форм нервно-
психического реагирования в более позднем возрасте. Проявляется патологическими фантазиями и страхом, нарушением опрятности, мутизмом.

19
У детей и подростков встречаются классические продуктивные и негативные симптомы, но так как психика находится в процессе развития, они несут непостоянный и стертый характер. В клиниче- ской картине большее место занимают дизонтогенетические продук- тивные и негативные симптомы. Негативная симптоматика связана с искажением и задержкой развития нервно – психических функций, и проявляется при синдроме умственной отсталости, симптомах недо- развития и задержки развития моторики и речи. В основе продуктив- ной дизонтогенетической симптоматики лежит дисфункция развития, относительная возрастная незрелость. Клинически это проявляется в виде эхолалий, патологического фантазирования, дисморфофобии, сверхценных увлечений и др.
Исходя из теории этапности психического развития, психопато- логические расстройства отражают тип нервно-психического реаги- рования, характерный для конкретного возрастного периода. Эти симптомы наиболее свойственны определенному возрасту и редко встречаются на других возрастных этапах.
Выделяют четыре основных возрастных уровня.
Соматовегетативный уровень реагирования (до трех лет). Для него характерны различные варианты невротического синдрома, нарушение сна, вегетативные расстройства, проявляющиеся, в основ- ном, нарушениями со стороны внутренних органов (наиболее часто со стороны ЖКТ).

20
Психомоторный уровень реагирования (4-6 лет). К нему отно- сятся синдром гиперактивности, неврозоподобные двигательные рас- стройства (тики, заикание, мутизм).
Аффективный уровень патологического реагирования (5-10 лет) характеризуются страхами, бродяжничеством, повышенной аффек- тивной возбудимости. Возникновение этих расстройств связано с формированием самосознания и самооценки.
Эмоционально-идеаторный уровень реагирования (11-17 лет).
Расстройства возникают на основе острых сверхценных образов, к которым склонны подростки. Это суицидальные реакции, ипохондро- дисморфофобические расстройства, синдромы сверхценных интере- сов и увлечений, и философской интоксикации.

21 гой - в повышенной нервно-психической возбудимости и истощаемо- сти.
В этиологии невропатии играют важную роль экзогенно- органические факторы, действующие во внутриутробном, перина- тальном и раннем постнатальном периодах.
В раннем возрасте основными проявлениями невропатии явля- ются соматовегетативные расстройства и расстройства сна. Сомато- вегетативные расстройства проявляются в виде рвоты, срыгивания, запоров, поносов, плохого аппетита, снижения веса, бледности кожи, повышения температуры, неустойчивости пульса.
Такие дети беспокойны, плаксивы по любому поводу, очень плохо переносят изменения обстановки (боятся новых игрушек, например) - в этом случае симптоматика усиливается.
При достижении дошкольного возраста на первый план выходят аффективные реакции, страхи, впечатлительность. Плохой аппетит и диспепсии могут сохраняться. В школьном возрасте практически все проявления уходят, но могут появиться невротические нарушения.
F 84.0 Синдром раннего детского аутизма (синдром Каннера) –
психическое расстройство, в основе которого лежат нарушения пове- дения, социального взаимодействия, общения.
Причины развития этого синдрома до конца не известны, но су- ществует множество теорий – генетическая, средовая (тератогенная), гормональная, метаболическая и пр. Важная роль отводится эмоцио- нальной депривации ребенка. Встречаемость 3-4 ребенка на 100 тыс.

22
В грудном возрасте можно обратить внимание на слабую реак- цию на раздражители, плохой сон, раздражительность. Первые про- явления заболевания возникают в 2-3 года, когда родители обращают внимание на равнодушность ребенка, отсутствие близкого контакта, недоброжелательность. Дети сторонятся сверстников, играют одни, с нетипичными предметами (молотком, например). Игра представляет собой простую манипуляцию с различными предметами. Дети очень боятся новизны, при любом дискомфорте реагируют плачем, криком.
Мимика однообразна. Речь развивается своеобразно – поздно появля- ется лепет и гуление (могут и не появится), самостоятельная речь так же появляется с задержкой. Наблюдаются эхолалии, неологизмы, о себе говорят в третьем лице. Интеллектуальное развитие может быть нормальным, но чаще снижено. Страдает мелкая моторика, такие де- ти слегка неуклюжи.
В конце дошкольного периода часть расстройств сглаживаются, моторные нарушения исчезают, нередко некоторые дети становится более общительными. Игровая деятельность изменяется и отличается стремлением к схематизму (составление схем и таблиц).
В младшем школьном возрасте остается эмоциональная холод- ность, замкнутость.
В дальнейшем синдром может редуцироваться (крайне редко), а в основном возникают психопатические черты характера, умственная отсталость, шизофрения.