Файл: ХСН.doc

Таблица 5 Наиболее распространенные отклонения на электрокардиограмме в СН

Отклонении

Причины

Клинические значения

Синусовая тахикардия

Декомпенсированная СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз

Клиническая оценка

Лабораторное исследование

Синусовая брадикардия

Бета-блокаторы, дигоксин, ивабрадин, верапамил, дилтиазем

Антиаритметики

Гипотиреоз

СССУ

Обзор медикаментозной лечении

Лабораторное исследование

Предсердная тахикардия/ трепетание/фибрилляция

Гипертиреоз, инфекция, заболевание митрального клапана, декомпенсированная СН, инфаркт

Замедление АВ-проводимость, антикоагуляция, фармакологическая кардиверсия, электрическая кардиоверсия, абляция катетера

Желудочковые аритмии

Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия

Передозировка дигиталисами

Лабораторное исследование

Тест упражнения, изучение перфузии/жизнеспособности, коронарная ангиография, электрофизиологический тест, ИКД

Ишемия миокарда/инфаркт

Заболеваний коронарной артерии

ЭхоКГ, тропонины, изучение перфузии/жизнеспособности, коронароангиография, реваскуляризация

Q зубцы

Инфаркт, гипертрофическая КМП,

БЛНПГ, предварительное возбуждение

ЭхоКГ, изучение перфузии / жизнеспособности, коронароангиография

Гипертрофия ЛЖ

Гипертония, заболевание клапана аорты, ГКМП

ЭхоКГ, ЯМР

АВ-блокада

Инфаркт, токсичность препарата, миокардит, саркоидоз, генетическая КМП (ламинапатия, десминопатия), болезнь Лайма

Обзор медикаментозной лечении, оценка для системного заболевания; семейная история/ обозначать генетическое тестирования. Кардиостимулятор или ИКД могут быть обозначены.

Низкий вольтаж QRS

Тучность, эмфизема, перикардиальное излияние, амилоидоз

ЭКГ/ЯМР, рентген грудной клетки; рассматривается дальнейшая отображение амилоидоза (ЯМР, 99mTc-DPD сканирование) и эндомиокардиальная биопсия

Продолжительность QRS ≥120 мс и

морфология БЛНПГ

Электрическая и механическая десинхронизация

ЭхоКГ, СРТ-К, СРТ-Д

АВ = атриовентрикулярный; ЯМР = ядерный магнитный резонанс; СРТ-К = сердечная ресинхронизационная терапия - кардиостимулятор ; СРТ-Д = сердечная ресинхронизационная терапия – дефибриллятор. ИКД = имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; БЛНПГ = блокада левой ножки пучка Гисса; ЛЖ = левый желудочек. 99mTc-DPD = кислоты технеций-99m 3,3 diphosphono 1,2 propanodicarboxylic.

Таблица 6 Отклонения общих лабораторных анализов в СН

Отклонения

Причины

Клинические значения

Почечное/почечное повреждение (креатинин >150 µmol/L/1.7 mg/dL,

СКФ <60 mL/mim/1.73 m2)

• Почечное заболевание

• Почечный застой

• Инг АПФ/АРА или АРМ

• Обезвоживание

• НПВП и другие нефротоксические препараты

• Вычислите СКФ

• Рассмотрите уменьшение дозы ингАПФ/АРА или АРМ (или откладывают-титрование дозы)

• Проверьте калий и азота мочевины в крови

• Рассмотрите уменьшающую мочегонную дозу если обезвоживания, но если почечный застой, может помочь увеличения диуреза

• Обзор медикаментозного лечения

Анемия (<13 g/dL/8.0 mmol/L у мужчин,

<12 g/dL/7.4 mmol/L у женщин)

Хроническая СН, гемодилюция, потеря желез или бедная утилизация, почечная недостаточность, хроническая болезнь, злокачественность

• Диагностическая работа

• Рассмотрение лечения

Гипонатриемия (<135 ммоль/л)

Хроническая СН, гемодилюция, выпуск аргенин-вазопрессина, мочегонные средства (особенно тиазидные) и другие препараты

• Рассмотрите водное ограничение, регулируя мочегонную дозировку

• Ультрафильтрация, антагонист вазопрессина

• Обзор медикаментозного лечения

Гипернатриемия (>150 ммоль/л)

Водная потеря / несоответствующее водное потребление

• Оцените водное потребление

• Диагностическая работа

Гипокалиемия (<3.5 ммоль/л)

Мочегонные средства, вторичный гиперальдостеронизм

• Риск аритмии

• Рассмотрите ингАПФ/БРА, АРМ, дополнения калия

Гиперкалиемия (> 5.5 ммоль/л)

Почечная недостаточность, дополнение калия, системные блокаторы ренин–ангиотензин-альдостерон

• Остановите дополнения калия /калий сберегающие мочегонное средства

• Уменьшите дозу/остановка ингАПФ/БРА, АРМ

• Оцените почечную функцию и pH мочи

• Риск брадикардии и серьезных аритмий

Гипергликемия (> 6.5 mmol/L/117 mg/dL)

Диабет, устойчивость к инсулину

Оцените гидратацию, рассматривайте толерантность глюкозы

Гиперурикемия (>500 µmol/L/8.4 mg/dL)

Мочегонное лечение, подагра, злокачественность

• Аллопуринол

• Уменьшите мочегонную дозу

Увеличения альбумина (> 45 g/L)

Дегидратация

Регидратация

Уменьшения альбумина (<30 g/L)

Бедное питание, почечная потеря

Диагностическая работа

Трансаминаза увеличивает дисфункцию печени

• Застой печени

• Токсичность препарата

• Диагностическая работа

• Застой печени

• Обзор медикаментозного лечения

Повышения тропонина

• Некроз миоцитов

• Длительная ишемия, серьезная СН, миокардит, сепсис, почечная недостаточность

• Оцените форму увеличения (умеренные увеличения в распространенности в серьезной СН)

• Изучения перфузии/жизнеспособности

• Коронарная ангиография

• Оценка для реваскуляризации

Повышения креатинкиназы

Унаследованные и заболевшие миопатиями (включая миозит)

• Рассмотрите генетическую КМП (ламинопатия, десминопатия, дистрофинопатия), мышечные дистрофии

• Использование статинов

Отклонения тиреоидных анализов

• Гипер-/гипотиреоидизм

• Амиодарон

• Лечить отклонения щитовидной железы

• Пересмотрите использование амиодарона

Анализ мочи

Протеинурия, глюкозурия, бактерии

• Диагностическая работа

• Исключите инфекцию, диабет

Международное отношение нормы >3.5

• Передозировка антикоагулянтами

• Печеночный застой/болезнь

• Лекарственные взаимодействия

• Обзор доз антикоагулянтов

• Оценка функция печени

• Обзор медикаментозного лечения

СРБ 10 мг/л, нейтрофильный лейкоцитоз

Инфекция, воспаление

Диагностическая работа

ингАПФ = ингибитор ангиотензин преобразовывающий фермент; БРА = блокатор рецепторов ангиотензина; СРБ = С-реактивный белок; СКФ = скорость клубочковой фильтрации; АРМ = антагонист рецепторов минералокортикоида; НПВП = нестероидный противовоспалительный препарат.

Рисунок 1 Диагностическая схема для пациентов с подозрением на СН - показ альтернативных «предпочтительнее ЭхоКГ» или «предпочтительнее натрийуретический пептид» подход.

П одозреваемая СН

О строе начало

Н еострое начало

ЭКГ Рентген грудной клетки

ЭКГ Возможно рентген грудной клетки

Э хоКГ

БНП/НТ-проБНП*

Нормальная ЭКГ и НT-проБНП <300 пг/мл или БНП <100 пг/м

ЭКГ с отклонением или НT-проБНП ≥ 300 пг/млб или БНП ≥ 100 пг/млб

ЭКГ с отклонением или НT-проБНП ≥ 125 пг/мла или БНП ≥35 пг/мла

Нормальная ЭКГ или НT-проБНП <125 пг/мл или БНП <35 пг/мл

СН маловероятенc

* В остром урегулировании MR-проAНП может также использоваться (предел 120 pmol/L, то есть <120 pmol/L = СН вряд ли).

БНП = Б-тип натрийуретический пептид;

MR-проАНП = середина регионального относящийся к предсердию (или A-тип) натрийуретического пептида ;

НT-проБНП = Н-терминалный про Б-типный натрийуретический пептид.

а) Исключение пределы для натрийуретических пептидов выбрано, чтобы минимизировать ложно-отрицательный уровень, уменьшая ненужные направления для ЭхоКГ.

б) Другие причины поднятых натрийуретический пептидным уровнем в остром урегулировании с острый коронарный синдром, относящиеся к предсердный или желудочковый аритмии, легочная эмболия, и серьезная

хроническая обструктивная болезнь легких с поднятыми давлениями правых отделов сердца, почечная недостаточность и сепсис. Другие причины повышенного натрийуретический пептидного уровня в неостром урегулировании:

старость (>75 лет), предсердная аритмия, левая желудочковая гипертрофия, хроническая обструктивная болезнь легких и хроническая болезнь почек.

c) Лечение может уменьшить концентрацию натрийуретического пептида, и концентрация натрийуретического пептида не могут быть заметно повышены у пациентах с СН-СФВ.(сердечная недостаточность с сохраненной фракцием выброса)

д) Смотрите раздел 3.5 и Веб-Таблица 3.

Таблица 7 Возможные применения различных методов визуализации в диагностике СН

ЭхоКГ

ЯМР

Кат

ОФЭКТ

МДКТ

ПЭТ

Реконструкция/дисфункция

ЛЖ:

КДО

++

+++

++

++

++

++

КСО

++

+++

++

++

++

++

ФВ

++

+++

++

++

++

++

Масса

++

+++

-

-

++

-

ПЖ:

КДО

++

+++

+

-

++

-

КСО

++

+++

+

-

++

-

ФВ

++

+++

+

-

++

-

Масса

++

+++

-

-

++

-

Диастол. дисфунк. ЛЖ

+++

+

+++

-

-

-

Диссинхрония

++

+

-

+

-

-

Этиология

ИБС:

Ишемия

+++^а

+++

+++^б

+++

-

+++

Гибернация

+++^а

+++^а

-

+++

-

+++

Рубец

++

+++

-

++

-

++

Коронарная анатомия

-

-

+++

-

+++

-

Клапанная:

Стеноз

+++

+

+++

-

++^с

-

Регургитация

+++

++

++

-

-

-

Миокардит

+

+++

+++^д

-

-

-

Саркоидоз

+

+++

++ ^д

-

-

++

ГКМП:

ГКМП

+++

++

++

-

-

-

Амилоидоз

++

+++

+++^д

-

-

-

ДКМП:

Миокардит

+

+++

+++^д

-

-

-

Эозинофиль-ный синдром

+

+++

+++^д

-

-

-

Гемохроматоз

+

+++

-

-

-

-

Талассемия

+

+++

-

-

-

-

ПЖ аритмогенная КМП

++

+++

+++^д

-

+

-

РКМП:

Перикардит

++^е

++^ф

++^е

-

++^г

-

Амилоидоз

++

+++

+++^д

-

-

-

ЭМК фиброз

+

+++

+++^д

-

-

-

Андерсона-Фабри

+

+

-

-

-

-

Неклассифицированная КМП

Такоцубо-КМП

++

++

+++

-

-

-

Основные преимущества

*Широкая доступность

*Портативность

*Отсутствие радиации

*Относительно низкая цена

*Хорошее качество

Изображений^х

*Отсутствие радиации

*Хоро-шие

наличие

*Хоро-шие

наличие

*Разумная

доступность

*Высоко-качественное изображение

*Ограничен-ная

доступность

*Хорошее

качество изображе-ний^з

Основные недостатки

Эхо окна

необходимый

*Ограниченная

доступность

*Противопока-зания^к

*Функцио-нальный анализ

*Качество изображения ограничено, если аритмия

*Радиа-ция

*Инва-зивность

*Радиа-ция

*Радиация

*Качество изображения ограничено, если аритмия

*Радиация

*Ограниче-нная

доступность

Кат = катетеризации сердца; ОФЭКТ = однофотонная эмиссионная компьютерная томография; МДКТ = мультидетекторная компьютерная томография; ПЭТ = позитронно-эмиссионная томография; ЭМК фиброз = эндомиокардиальный фиброз;

а = Стресс (добутамин) изображений.

б = Измерения дробного потока резерва или "доплеровского" ​​потока резерва.

г = Кальцификаты

д = Эндомиокардиальная биопсия

е = Гемодинамические оценки (сужения)

х = Хорошее качество, независимо от хабитуса пациента

с = Включая измерения аортального кольца для транскатетерных имплантации аортального клапана

ф = Описание активности болезни с контрастным усилением ЯМР

з = Превосходное исправление ослабления

к = Иностранные металлических тел в определенных местах (например, в глаз) и электронных приборов (кардиостимуляторов некоторые являются МР-совместимый); относительное противопоказание: клаустрофобия.