Файл: Программа государственной итоговой аттестации подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 263
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
19 новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы
S=D, средней силы. При нагрузке появляется тремор рук. Судорог при осмотре не было.
Дополнительные данные исследования:
Общий анализ крови: НЬ – 192 г/л, Эр – 5,8×10 12
/л, Ц.п. – 0,98, Лейк – 12,5×10 9
/л, п/я – 10%, с –
56%, э – 1%, б – 1%, л – 29%, м – 3%, СОЭ – 6 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 62,0 г/л, билирубин: непрямой – 51 мкмоль/л, прямой
– нет, мочевина – 3,3 ммоль/л, калий – 6,0 ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л, кальций – 1,1 ммоль/л, фосфор – 2,32 ммоль/л.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниеями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза?
4. Принципы терапии.
5. В наблюдении каких специалистов будет нуждаться ребенок после выписки из стационара?
Эталонный ответ:
1. Диагноз «Перинатальное поражение ЦНС, синдром нейро-рефлекторной возбудимости.
Менингоэнцефалит? Состояние после умеренной асфиксии.»
2. Врожденные инфекции, поражение головного мозга различного генеза, метаболические нарушения
3.Дополнительные обследования: нейросонография, люмбальная пункция, ПЦР ликвора, ИФА в парных сыворотках.
4. Антибактериальная или противовирусная терапия (в зависимости от данных дополнительных методов обследования), иммунозаместительная терапия и симптоматическая терапия (коррекция выявленных метаболических нарушений).
5. Невропатолог, офтальмолог, инфекционист
Задача 8
Основная часть
Ребенок поступил в ОПН из родильного дома на 4 день жизни с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС. Парез Дюшена-Эрба.
Из анамнеза известно, что ребенок от женщины 26 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, нефропатией. Роды первые, на сроке 40 недель гестации, вторичная слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. 1-й период – 12 часов, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 10 часов, в родах отмечалось затруднение выведения плечиков. Масса тела при рождении 4200 г, длина тела 54 см. Оценка по шкале Апгар
8/9 баллов.
После рождения состояние ребенка удовлетворительное. Находился в палате совместного пребывания. На 3 день жизни при осмотре ребенок беспокойный, отмечается гипервозбудимость, мышечная дистония, объем активных движений в левой руке снижен. На 4-е сутки ребенок переведен в стационар для дальнейшего лечения.
При поступлении состояние ребенка средней тяжести. Кожные покровы розовые, мраморность рисунка. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный. Окружность головы – 37 см, большой родничок
2×2 см. Черепно-мозговая иннервация без особенностей. Рефлексы новорожденных: орального автоматизма +, но ладонноротовой слева не вызывается, хватательный и рефлекс Моро слева снижены. Мышечный тонус дистоничен, в левой руке снижен, рука приведена к туловищу, разогнута во всех суставах, ротирована внутрь в плече, кисть в ладонном сгибании. Активные движения ограничены в плечевом и локтевом суставах. Движения в пальцах сохранены.
Сухожильной рефлекс с двуглавой мышцы слева не вызывается. С ног рефлексы вызываются.
Дополнительные данные исследования:
20
Общий анализ крови: НЬ – 221 г/л, Эр – 6,5×10 12
/л, Ц.п. – 0,97, Лейк – 8,2×10 9
/л, п/я – 6%, с – 56%, э – 1%, б – 1:, л – 30%, СОЭ – 2 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 55,0 г/л, билирубин: непрямой – 98 мкмоль/л, прямой
– 1,5 мкмоль/л, мочевина – 4,0 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л, натрий – 136 ммоль/л, кальций – 1,05 ммоль/л.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Показано ли в данном случае рентгенологическое исследование
4. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
5. Консультации каких специалистов необходимы?
Эталонный ответ:
1. Предварительный диагноз: Парез левой руки типа Дюшена-Эрба? Остеомиелит?
2. Дифференциальный диагноз: перелом ключицы, перелом плечевой кости, эпифизиолиз, вывих и подвывих головки плечевой кости, остеомиелит.
3. С целью проведения дифференциальной диагностики и верификации диагноза показано рентгенологическое исследование.
4. Нейросонография, рентгенологическое исследование, СРБ, прокальцитонин, ОАК в динамике, биохимический анализ крови.
5. После проведения дополнительных методов обследования необходима консультация невропатолога, при диагностировании перелома – хирурга-ортопеда.
Задача 9
Основная часть
Девочка Д., 13 дней, находится в отделении патологии новорожденных. Из анамнеза известно, что ребенок от матери 24 лет, страдающей генитальным герпесом. Беременность первая, протекала с обострением герпеса в 36-37 недель гестации. Роды срочные, в головном предлежании. 1-й период – 7 часов, 2-й – 25 минут, безводный промежуток – 12 часов.
Околоплодные воды светлые. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Масса тела при рождении 2950 г, длина тела 51 см, окружность головы – 35 см, грудной клетки – 32 см. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались повышенная возбудимость, крупноразмашистый тремор рук, расхождение сагиттального шва на 0,3 см, большой родничок 2×2 см, малый – 0,3×0,3 см. На 3-й день жизни появилась желтуха с тенденцией к нарастанию, в связи с чем на 5-й день жизни в состоянии средней тяжести ребенок переведен в стационар.
На 13-й день жизни на туловище, конечностях, слизистой оболочке полости рта появились везикулярные высыпания с плотной покрышкой и прозрачным содержимым. Через 3 дня состояние ухудшилось до тяжелого, отмечался подъем температуры до 38,3°С, крик раздраженный, гиперестезия, клонико-тонические судороги.
Дополнительные данные исследования:
Общий анализ крови на 6-й день жизни: НЬ – 172 г/л, Эр –4,6×10 12
/л, Ц.п. – 0,94, тромб –
190,0×10 9
/л, Лейк – 10,0×10 9
/л, п/я – 1%, с – 30%, л – 54%, м – 15%, СОЭ – 2 мм/час. На 13 день жизни: НЬ — 162 г/л, Эр – 4,6×10 12
/л, , тромб – 130×10 9
/л, Лейк – 17,0×10 9
/л, п/я – 4%, с – 27%, л –
59%, м – 10%, СОЭ – 8 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 40,0 г/л, билирубин: общий – 310 мкмоль/л, непрямой
– 268 мкмоль/л, прямой – 32 мкмоль/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, калий – 5,1 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л, АСТ 169 Ед/л.
Исследование спинномозговой жидкости на 12-й день жизни: прозрачность – мутная, белок – 1650 г/л, реакция Панди – +++, цитоз – 350 в 3 мкл: нейтрофилы – 25%, лимфоциты – 75%.
Вопросы:
1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?
2. Каковы пути инфицирования плода и новорожденного?
3. Какое дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза?
21 4. Оцените результаты общего анализа крови.
5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
Эталонный ответ:
1. ВУИ герпетической этиологии.
2. Антенатально плод чаще всего заражается трансплацентарно или интранатально. После родов возможно заражение ребенка при контакте с больным персоналом, осуществляющим уход за ребенком.
3. Для верификации диагноза необходимо провести исследование ликвора, содержимого везикул вирусологическим методом и ПЦР. Проведение ИФА с определением авидности в парных сыворотках в динамике.
4. В общем анализе крови в динамике тромбоцитопения, лимфоцитоз
5. Менингит, энцефалит, гепатит, везикулопустулез, ветряная оспа, пузырчатка новорожденных.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Задача 10
Основная часть
Ребенок поступил из родильного дома на 4 день жизнис диагнозом «Перинатальное поражение ЦНС, синдром угнетения. Состояние после умеренной асфиксии». Получал лечение в палате интенсивной терапии.
Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с изменениями в анализах мочи (лейкоцитурия, умеренная протеинурия) во второй половине беременности, не лечилась. Роды срочные с длительным безводным промежутком – 16 часов. Закричал после отсасывания слизи. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 50 см, окружность головы – 36 см, грудной клетки – 36 см. К груди не прикладывался, проводилась оксигенотерапия. С первых суток отмечались вялость, срыгивание околоплодными водами, сосал вяло, тремор конечностей, гипорефлексия, гипотония. На 3-й день жизни отмечался подъем температуры до 39,0°С, возбужден, судорожная готовность, срыгивание фонтаном, в связи с чем ребенок переведен в стационар. Начата антибактериальная терапия.
При поступлении: состояние тяжелое, температура 37,8°С, крик мозговой, гиперестезия кожных покровов, большой родничок 3×3 см, напряжен. Мышечный гипертонус, положительный симптом подвешивания. Кожные покровы с сероватым оттенком, в легких дыхание жестковатое, хрипов нет, ЧД до 48 в минуту сердечные тоны приглушены, 148 в минуту. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка – у реберного края. Стул переходный.
Вопросы:
1. О каком заболевании с большей вероятностью можно думать в данном случае?
2. Объем дополнительных исследований?
3. В осмотре каких специалистов дополнительно нуждается этот ребенок?
4. К какой группе здоровья можно будет отнести этого ребенка после выписки?
5. Как следует проводить профилактические прививки в данном случае?
Эталонный ответ:
1. Менингоэнцефалит невыясненной этиологии.
2. Люмбальная пункция, ПЦР и ИФА исследование, кровь на СРБ, прокальцитонин, ОАК, ОАМ,
КОС, нейросонография, ЭКГ, ЭХО-КС.
3. Невропатолог, инфекционист.
4. При выздоровлении – третья группа здоровья.
5. В неонатальном периоде вакцинация БЦЖ М не проводится, вакцинация с учетом рекомендаций иммунолога, инфекциониста и невропатолога по индивидуальному графику.
Задача 11
Основная часть
Мальчик, 4 сутки жизни, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома.
22
Из анамнеза известно, что ребенок от матери 34 лет. Беременность вторая (первая – выкидыш), протекала с токсикозом в первом триместре, во втором и третьем триместрах выявлен гестационный сахарный диабет, компенсировался диетой, в третьем триместре гестоз. Роды преждевременные на 36-й неделе, слабость родовой деятельности, стимуляция окситоцином. 1-й период – 13 часов, 2-й – 1 час, безводный промежуток – 4 часа. Масса тела при рождении 4500 г, длина тела 55 см, окружность головы – 37,5 см, грудной клетки – 36,5 см. Оценка по шкале Апгар
5/7 баллов. Реанимационные мероприятия проводились. После рождения состояние расценено как тяжелое. Крик слабый, стонущий. Выражены стигмы дизэмбриогенеза: короткая шея, лунообразное лицо, широкие плечи, избыточное отложение подкожно-жировой клетчатки на лице и верхнем плечевом поясе. Лануго, низко расположенное пупочное кольцо. Кожные покровы с цианотичным оттенком, дистальный цианоз, периоральный цианоз. Пастозность мягких тканей. В легких дыхание проводится по всем полям, жестковатое, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, 148 ударов в минуту. Живот умеренно вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка у реберного края. В неврологическом статусе отмечалось угнетение рефлексов, гиподинамия. В первые 3 суток жизни – выраженная гипогликемия. Уровень глюкозы крови после рождения – 1,2ммоль/л. В первые сутки жизни – уровень гемоглобина крови-254 г/л, эритроциты – 6,7×10 12
/л, гематокрит 68%.
В родильном доме проводили инфузионную терапию, в первые сутки ребенок кислородзависимый.
На 3-й день жизни ребенок переведен в стационар.
При осмотре: состояние тяжелое, вялый, не кричит, периодически стонет, сосет вяло, срыгивает, поза «лягушки». Кожные покровы бледные, иктеричные, мраморные, выражен акроцианоз. Пастозность мягких тканей, отеки на ногах. Пупочная ранка без воспалительных явлений. Дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 152 в минуту, живот доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка – у реберного края. В неврологическом статусе: ребенок вялый, двигательная активность снижена, рефлексы новорожденного угнетены, при нагрузке появляется тремор подбородка.
Дополнительные данные исследования:
Общий анализ крови: НЬ – 222 г/л, Эр – 6,6×10 12
/л, Лейк – 10,2×10 9
/л, п/я – 3%, с – 56%, э – 1%, л –
33%, м – 7%, СОЭ – 2 мм/час.
Глюкоза крови: через час после рождения – 2,0 ммоль/л, в возрасте 3 дней – 2,9 ммоль/л (на фоне инфузионной терапии).
Биохимический анализ крови: общий белок – 51,0 г/л, билирубин: непрямой – 270 мкмоль/л, прямой – 2,8 мкмоль/л, мочевина – 5,0 ммоль/л, калий – 5,0 ммоль/л, натрий – 135 ммоль/л, кальций – 1,02 ммоль/л.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какова динамика уровня глюкозы крови у новорожденного?
3. Какие изменения можно выявить при проведении ЭхоКС и ЭКГ-исследовании ребенка?
4. Какие осложнения возможны в течении этого заболевания?
5. Назначьте лечение. Каков прогноз у этого ребенка?
Эталонный ответ:
1. Диагноз: Синдром новорожденного, рожденного от матери с гестационным сахарным диабетом.
2. У новорожденного ребенка в крови отмечается гипогликемия, которая сохраняется в течение трех суток жизни и на момент перевода ребенка в отделение патологии новорожденных.
3. При проведении ЭХО-КС и ЭКГ возможно выявление различных вариантов врожденных пороков сердца, а также ишемическое поражение миокарда и нарушение проводимости. Частым вариантом патологии является легочная гипертензия.