Файл: Программа государственной итоговой аттестации подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности.pdf

23 4. К возможным осложнениям относятся поражение ЦНС, в том числе гипоксического и травматического генеза, развитие метаболических нарушений, нарушение функции печени, развитие геморрагического синдрома.
5. Тактика лечения данного ребенка – посиндромная терапия выявленных нарушений. Коррекция гипогликемии осуществляется при уровне глюкозы крови менее 2,6 ммоль/л. В периферические вены возможно введение раствора глюкозы концентрацией не более 12,5%. При гипокальциемии коррекция введением 10% глюконата кальция. Не прекращается естественное вскармливание.
Задача 12
Основная часть
Ребенок от первой беременности, первых срочных родов, поступил из родильного дома на 5 день жизни.
Беременность протекала с токсикозом в первом триместре беременности и гестозом в третьем триместре. В третьем триместре беременности перенесла пневмонию, в 36 недель обострение генитального герпеса. Роды на 38-й неделе, самостоятельные. 1-й период – 10 часов, 2- й – 20 минут, безводный промежуток – 4 часа, воды зеленоватые, с запахом. Масса тела при рождении – 3100 г, длина тела – 51 см, окружность головы – 34 см, грудной клетки – 33 см.
Оценка по шкале Апгар 5/8 баллов. Проводились реанимационные мероприятия. После рождения состояние расценено как среднетяжелое за счет перенесенной асфиксии. К груди приложен в родильном зале через 2 часа, сосал вяло. В течение первых суток жизни получал инфузионную терапию с целью коррекции гипогликемии. Со вторых суток находился в палате совместного пребывания. С 3 суток жизни появились срыгивания, частота которых нарастала, и на 5-й день жизни ребенок переведен в стационар с диагнозом: Синдром срыгиваний.
При осмотре: состояние средней тяжести, вялый. Признаки морфо-функциональной незрелости: лануго, низко расположенное пупочное кольцо, недостаточная поперечная исчерченность стоп. Кожные покровы умеренно иктеричные, «мраморные», выражен цианоз носогубного треугольника. Уровень билирубина по билитесту 220 мкмоль/л, Сатурация 98%.
Пастозность стоп. Пупочная ранка сухая. Большой родничок 2,5×2,5 см, не выбухает. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ЧСС 140 в минуту. Кормится грудным молоком. После каждого кормления срыгивает молоком через рот, в объеме от 4 до 8 мл, без патологических примесей. Живот доступен пальпации, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул переходный.
Дополнительные данные исследования:
Общий анализ крови: НЬ – 184 г/л, Эр – 5,1×10 12
/л, Ц.п. – 0,97, Лейк – 10,8×10 9
/л, п/я – 2%, с –
61%, л – 28%, м – 9%, СОЭ – 5 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 43 г/л, билирубин: непрямой – 165 мкмоль/л, прямой
– 3,5 мкмоль/л, мочевина – 6,1 ммоль/л, калий – 3,7 ммоль/л, натрий – 152ммоль/л, кальций – 1,1 ммоль/л.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какими анатомо-физиологическими особенностями характеризуется желудочно-кишечный тракт новорожденного?
3. Есть ли необходимость в консультации хирурга для уточнения тактики дальнейшего ведения и почему?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Назначьте питание новорожденному.
Эталонный ответ:
1. Церебральная ишемия первой степени, острый период, синдром вегето-висцеральных нарушений. Морфо-функциональная незрелость.
2. У детей грудного возраста желудок расположен горизонтально, к рождению ребенка дно и кардиальный отдел желудка развиты недостаточно, а пилорический отдел – значительно лучше, чем объясняются частые срыгивания. Регуляция желудочно-кишечного тракта развита не

24 полностью, в результате чего ослаблена необходимая функциональная слаженность между различными частями пищеварительного тракта.
3. Необходима консультация хирурга с целью исключения хирургической патологии после проведения дополнительных методов обследования.
4. Дифференциальный диагноз проводят с кардиоспазмом, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции, врожденными инфекциями.
5. После исключения хирургической патологии, при наличии грудного молока у мамы к питанию добавляют антирефлюксные смеси в объеме до 30%. Если ребенок на искусственном вскармливании, то постепенно ребенка переводят на антирефлюксные смеси или на основе крахмала, или на основе камеди рожкового дерева. Рекомендуется увеличить число кормлений с уменьшением объема питания за одно кормление.
Задача 13
Основная часть
Однояйцевые близнецы находятся в родильном доме. Из анамнеза известно, что матери 21 год. Настоящая беременность первая, протекала без патологии. Роды преждевременные, на 35-й неделе гестации, двойней. 1-й период родов – 8 часов 15 минут, 2-й – 30 минут, безводный промежуток – 4 часа. Масса тела первого близнеца 1950 г, длина – 42 см, оценка по шкале Апгар
5/7 баллов; второго – 2300 г, 46 см и 6/7 баллов соответственно.
При первичном осмотре у первого ребенка обращали на себя внимание бледность кожных покровов, снижение подкожно-жирового слоя, вялость, снижение рефлексов. Дыхание проводится по всем полям, ослабленное в задних отделах, единичные крепетирующие хрипы, ЧД до 68 в минуту. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Оценка по Довнесу 3 балла. Тоны сердца ритмичные, приглушены 128 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Признаки недоношенности. У второго ребенка кожные покровы эритематозные, акроцианоз, подкожно-жировой слой развит достаточно, со стороны нервной системы – умеренный синдром угнетения. Дыхание проводится по всем полям, тахипноэ до 70 в минуту. Втяжение нижней аппертуры грудной клетки при дыхании. Довнес 2 балла. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 142 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2см. Отходит меконий.
Дополнительные данные исследования:
При исследовании по cito периферической крови: у 1-го ребенка НЬ составил 126 г/л, Ht – 38%; у 2- го ребенка НЬ составил 263 г/л, Ht – 78%.
Вопросы:
1. О какой патологии можно думать в данном случае?
2. Сформулируйте предварительный диагноз первого ребенка
3. Сформулируйте предварительный диагноз второго ребенка
4. Определите тактику лечебных мероприятий по отношению к обоим детям.
5. Какой объем дополнительных исследований необходимо провести?
Эталонный ответ:
1. Фето-фетальная трансфузия
2. Асфиксия умеренной степени. РДС недоношенных легкой степени. Синдром фето-фетальной трансфузии. Анемия. Недоношенность (срок гестации 35 недель). ЗВУР по типу гипотрофии.
Первый ребенок из двойни.
3 .Асфиксия умеренной степени. РДС недоношенных легкой степени. Синдром фето-фетальной трансфузии. Полицитемия. Недоношенность (срок гестации 35 недель). ЗВУР по типу гипотрофии.
Второй ребенок из двойни.
4. Тактика мероприятий в отношении первого ребенка: режим обогреваемой кроватки, дыхательная поддержка, инфузионная терапия, организация вскармливания (грудное молоко и смесь для недоношенных новорожденных), переливание компонентов крови (эритроцитарной массы).

25
Тактика мероприятий в отношении второго ребенка: режим обогреваемой кроватки, дыхательная поддержка, инфузионная терапия, организация вскармливания (грудное молоко и смесь для недоношенных новорожденных), частичное заменное переливание крови.
5.Биохимический анализ крови, КОС, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, нейросонография, ЭХО-КС, ОАК в динамике, ОАМ.
Задача 14
Основная часть
Ребенок 3 суток жизни, родился от третьей беременности, протекавшей с угрозой прерывания и анемией в третьем триместре беременности, вторых преждевременных родов на сроке гестации 34 недели. Масса тела при рождении 2270 г, рост 44 см, оценка по Апгар 7/8 баллов. Состояние ребенка при рождении было расценено как средне-тяжелое, за счет незрелости.
Ребенок получал инфузионную терапию в палате интенсивной терапии, в первые сутки жизни был кислородзависимый, кормился через соску, питание усваивал.
При осмотре на третий день жизни выявлено ухудшение состояния за счет явлений интоксикации. Ребенок вялый, неактивный. Соску не сосет, при кормлении через зонд срыгнул с примесью желчи. При осмотре: кожа бледная, с сероватым оттенком, единичные элементы петехиальной сыпи. Пальпируется пупочная вена. Дыхание аритмичное – чередование тахипноэ с апноэ. Аускультативно в легких дыхание ослаблено, выслушиваются крепитирующие хрипы.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, короткий систолический шум в V точке. ЧСС 160 ударов в мин. Живот вздут, печень +3,0 см, селезенка +1,0 см из-под реберной дуги. Стула при осмотре нет.
В неврологическом статусе: взор «плавающий», крупноамплитудный горизонтальный нистагм.
Поза вынужденная, тянет голову назад. Гипертонус сгибателей голеней и предплечий. Ригидности затылочных мышц нет. Большой родничок 1×1 см, не напряжен.
Дополнительные данные исследования:
Общий анализ крови cito!: НЬ – 150 г/л, Лейкоциты – 26,3×10 9
/л, миелоциты – 6%, метамиелоциты
– 6%, п/я – 17%, с – 50%, л – 17%, м – 4%, СОЭ – 30 мм/час.
Кислотно-основное состояние крови: рО
2
– 36,2 мм рт.ст., рСО
2
– 44,6 мм рт.ст., рН – 7,33, BE = –
10,2 ммоль/л.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60,0 г/л, глюкоза – 6,5 ммоль/л, калий – 4,28 ммоль/л, натрий – 132,1 ммоль/л, кальций – 0,73 ммоль/л (ионизированный).
Общий анализ мочи: реакция кислая, белок – 0,66‰, лейк. – сплошь все поля зрения, цилиндры зернистые 3-5 в п/з.
Вопросы:
1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы обследования показаны данному ребенку? Как лабораторно Вы можете подтвердить Ваш предполагаемый диагноз?
3.Показана ли ребенку люмбальная пункция?
4. Наметьте основные принципы антибактериальной терапии данной патологии.
5. Каковы особенности течения данного заболевания у недоношенных?
Эталонный ответ:
1. Ранний неонатальный сепсис. Менингоэнцефалит. Пневмония. Пиелонефрит. Недоношенность
(срок гестации 34 недели)
2. Посев крови, мочи. ПЦР диагностика. ИФА диагностика в парных сыворотках. СРБ, прокальцитонин. рентгенография, НСГ, ЭКГ, ЭХО-КС, УЗИ брюшной полости.
3. Ребенку показана люмбальная пункция для верификации диагноза
4. Комбинация из двух бактерицидных антибиотиков: аминогликозиды и цефалоспорины 3 поколения или «защищенные» пенициллины. Смена антибактериальных препаратов в зависимости от чувствительности микрофлоры.
5. У недоношенных сепсис диагностируется чаще по сравнению с доношенными, характерно подострое течение, в виде септицемии, чаще развитие осложнений.
Задача 15

26
Основная часть
Вызов в приемное отделение детской многопрофильной больницы. Обратилась мать с ребенком в возрасте 24 дней с жалобами на сыпь на коже в течение 2 дней, отказ от груди, вялость в течение дня. Из анамнеза: ребенок от второй беременности, вторых преждевременных родов на сроке 36 недель гестации. Беременность протекала на фоне угрозы прерывания, гестоза. Масса ребенка при рождении 2450 гр, рост 48см. Период адаптации протекал на фоне перенесенной асфиксии (оценка по Апгар 5/6 баллов), дыхательных нарушений (ИВЛ в течение 2 суток, СДППД
1 сутки). Был переведен на второй этап выхаживания. Выписан на педиатрический участок в возрасте 16 дней с выздоровлением. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, вялый, неактивный. Температура тела 37,0ºС. Кожа бледная с мраморным рисунком, папулезная сыпь на эритематозном фоне на ягодицах. На слизистой оболочке полости рта трудно снимающийся белый налет. Мышечный тонус умеренно снижен, рефлексы вызываются. Дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 40 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 120 ударов в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 3 см из-под края реберной дуги, селезенка
+1 см. Стул 2 раза в день, кашицеобразный. Диурез не изменен. Через 6 часов после госпитализации появились судороги в виде оперкулярных пароксизмов (однообразные сосательные, жевательные движения, высовывание языка),
Дополнительные данные исследования:
Общий анализ крови: НЬ – 112 г/л, Эр – 3,5×10 12
/л, Ц.п. – 0,89, Лейк –10,3×10 9
/л, п/я – 2%, с – 33%, э – 3%, л – 52%, м – 10%, СОЭ – 15 мм/час.
Общий анализ мочи: прозрачность – мутная, лейкоциты – 10-12 в п/з, белка и глюкозы нет, много грибов рода Candida.
Исследование ликвора: (получен из правого и левого желудочков при тенториальной пункции): ликвор мутный, опалесцирующий, цитоз – 400/3: нейтрофнлы – 16%, лимфоциты – 62%, моноциты – 22%, белок – 2,08 г/л (норма – 0,49-0,80).
Посев ликвора на бактериальные среды: стерильный.
Посев ликвора на грибы: высеваются грибы рода Candida albicans.

27 токсикозом первой половины. Роды в срок, масса тела при рождении 3800 г, длина тела 55 см. На грудном вскармливании. В возрасте 5 суток жизни появилось желтушное окрашивание кожных покровов и склер, которое сохраняется до настоящего времени. С 17 дней жизни появились срыгивания, жидкий зеленый стул.
При поступлении состояние тяжелое за счет интоксикации. На осмотр реакция снижена.
Опрелости в паховых областях, на ягодицах. Кожные покровы субиктеричные, отмечается цианоз носогубного треугольника. Пупочная ранка сухая. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. ЧД
48 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные 142 в минуту. Живот вздут, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотной консистенции, селезенка не увеличена. Стул со скудными каловыми массами. Пастозность стоп.
Дополнительные данные исследования:
Общий анализ крови: НЬ – 100 г/л, Эр – 3,3×10 12
/л, Ц.п. – 0,9, ретикулоциты – 2‰, Лейк –
7,0×10 9
/л, п/я – 4%, с – 26%, л – 60%, м – 10%, СОЭ – 10 мм/час.
Кал на кишечную группу: трижды отрицательный.
Анализ крови на внутриутробные инфекции: краснуха, цитомегалия, токсоплазмоз – отрицательно.
Биохимический анализ крови: общий билирубин – 178 мкмоль/л, прямой – 44 мкмоль/л, непрямой
– 134 мкмоль/л, общий белок – 50,1 г/л, калий – 4,5 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л.
Консультация окулиста: двусторонняя катаракта.
Вопросы:
1. О каком заболевании может идти речь?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?
3. С какими состояниями необходимо дифференцировать данное заболевание?
4. При каких заболеваниях встречается врожденная катаракта?
5. Специалисты, которые осуществляют лечение и наблюдение?
Эталонный ответ:
1. Галактоземия
2. Исследование галактозо-1-фосфата и ГФТ в эритроцитах. Моча и кровь на галактозу.
Определение истинной глюкозы в крови по методу Самоджи-Нельсона.
3. Сахарный диабет, тромбозы различной этиологии, врожденные инфекции, гликогенозы, НЭК.
4. Наследственность, сахарный диабет у матери, врожденные инфекции, нарушения обмена веществ
5. Окулист, невропатолог, генетик, хирург.
Задача 17
Основная часть
Ребенок А., мальчик. Мать – 22 года, здорова. Профессиональных вредностей не имеет,
Отец – 25 лет, здоров, профессиональных вредностей нет. Женщина наблюдалась в женской консультации с 7 недель беременности. Отмечался легкий токсикоз в первой половине беременности. Артериальное давление стойкое 110/ 70 мм.рт.ст. В сроке 32 недель отмечена анемия тяжелой степени, принимала 3 недели препараты железа. Прибавка в весе – 6 кг. В конце беременности отмечались небольшие отеки.
Ребенок родился в срок 40 недель гестации с массой 3750 г. Закричал сразу. Приложен к груди в первые сутки, грудь взял хорошо, сосал активно. На третьи сутки жизни масса тела 3600 г.
На коже груди, живота, конечностей отмечена пятнисто-папулезная сыпь розовой окраски. Во время осмотра на пеленке выявлены пятна кирпично-красного цвета. Ребенок на грудном вскармливании.
Вопросы:
1. Какие транзиторные состояния выявлены у новорожденного?
2. Нужна ли коррекция питания?
3. Возможно ли проведение профилактических прививок? В какие сроки?
4. Нужны ли дополнительные методы обследования?