Файл: Программа государственной итоговой аттестации подготовка кадров высшей квалификации в ординатуре по специальности.pdf

28 5. Существует ли риск развития анемии у новорожденного?
Эталонный ответ:
1. Токсическая эритема, мочекислый инфаркт
2. Необходимости в коррекции питания нет, ребенок находится на грудном вскармливании, патологической убыли массы тела нет.
3. Профилактические прививки проводятся в декретированные сроки, противопоказаний нет.
4. Показаний для допорлнительного обследования ребенка нет.
5. Риск развития анемии у ребенка существует, учитывая наличие анемии тяжелой степени у матери и неадекватную коррекцию анемии у матери.
Задача 18
Основная часть
Ребенок В., мальчик, родился в срок с массой тела 3250 г. Ребенок от пятой беременности, четвертых срочных родов. На учете в женской консультации не состояла, не обследовалась.
Поступила в конце первого периода родов. Околоплодных вод при поступлении не было. Родился ребенок, массой 2200 грамм, ростом 48 см, оценка по Апгар 5/7 баллов. Задние воды мекониальные. Оказаны реанимационные мероприятия. При санации трахеи – меконий в количестве 4 мл. Состояние ребенка при переводе из родильного зала оценено как тяжелое, за счет гипотрофии, перенесенной асфиксии, дыхательных нарушений. Кожные покровы сухие, с шелушением, смазки нет. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, распределена равномерно. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, проводится по всем полям, разнокалиберные хрипы, ЧД до 64 в минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушены 138 в минуту.
Живот гипотоничный, увеличен в объеме. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см.
Не мочился. Переведен в ПИТ, начата инфузионная терапия. В течение первых суток жизни диурез составил 0,5мл/кг/час. Мошонка отечна, увеличена в размерах.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести данному ребенку?
3. Есть ли показания для проведения антибактериальной терапии?
4. С чем связаны дыхательные нарушения у данного ребенка?
5. Оцените весо-ростовые показатели ребенка.
Эталонный ответ:
1. Асфиксия умеренной стерени. Синдром аспирации меконием. ЗВУР по типу гипотрофии.
2. Ребенку необходимо провести следующие исследования: ОАК, ОАМ, НСГ, УЗИ брюшной полости, биохимический анализ крови, СРБ.
3. Учитывая высокий риск реализации внутриутробного инфицирования (пневмония) ребенку рекомендуется начать антибактериальную терапию.
4. Дыхательные нарушения связаны с аспирацией мекониальными водами и/или развитием пневмонии.
5. Согласно центильным таблицам, масса ребенка находится в коридоре ниже 10 центиля, рост выше 50 центиля.
Задача 19
Основная часть
Девочка от первой беременности, первых запоздалых родов на сроке гестации 42 недели.
Из анамнеза известно, что беременность протекала с гестозом в третьем триместре. У беременной отмечается ожирение второй степени. Беременная получала препарат клексан в течение третьего триместра. Продолжительность родов 26 часов. Первый период 25 часов 20 мин., потужной период 40 мин. Безводный период 6 часов. Стимуляция окситоцином. Предлежание затылочное.
Ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Масса тела 3450 г., длина тела 49 см. окружность головы 35 см., окружность груди 33,5 см. Оценка по шкале Апгар
4/7 баллов. Околоплодные воды зеленые с примесью частиц мекония. Состояние ребенка после

29 рождения оценено как среднетяжелое за счет перенесенной асфиксии. Ребенок переведен в ПИТ, под наблюдение. Через 1 час состояние ребенка ухудшилось за счет дыхательных нарушений.
Появился акроцианоз, сатурация 92%. Кислородзависимость. Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, стонет. Дыхание проводится по всем полям, учащено. ЧД до 74 в минуту. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум ЧСС 148 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Отходит меконий.
Вопросы:
1. Оцените правильность оказания первичной реанимационной помощи ребенку
2. С чем связано нарастание дыхательной недостаточности?
3. Оцените степень дыхательных нарушений через час после рождения
4. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести данному ребенку.
5. Тактика лечения ребенка?
Эталонный ответ:
1. Учитывая то, что ребенок родился в асфиксии, имел сниженный мышечный тонус и неадекватное дыхание сразу после рождения, необходимо было провести интубацию и санацию трахеи.
2. Нарастание дыхательных нарушений может быть связано с недиагностированным синдромом аспирации мекония или развитием легочной гипертензии.
3. Оценка дыхательных нарушений по шкале Даунса 4-5 баллов – дыхательные нарушения средней степени.
4. ЭХО-КС, рентгенография органов грудной клетки, ОАК, ОАМ, КОС.
5. После проведения дополнительных методов обследования – решение вопроса о методе респираторной поддержке (возможно, требуется ИВЛ), инфузионная терапия, антибактериальная терапия
Задача 20
Основная часть
Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне обострения генитального герпеса в первом и третьем триместрах беременности, анемией легкой степени в третьем триместре беременности, первых родов, на сроке гестации 42 недели. Масса тела ребенка при рождении 3900 г. Безводный период 20 часов. При рождении ребенок закричал после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Состояние ребенка после рождения расценено как удовлетворительное, приложен к груди в родильном зале. При первичном осмотре – голова конфигурирована, родовая опухоль, большой родничок 1,5×1,5см, захождение костей черепа по швам. Кожные покровы розовые, сухие, смазка практически отсутствует.
Дыхание проводится по всем полям, 44 в минуту. Тоны сердца ритмичные, ясные, 140 в минуту.
Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1см.
На третьи сутки на обходе в палате совместного пребывания: Вес ребенка 3750 гр, отмечается вялость ребенка, тремор подбородка и верхних конечностей. Мышечный тонус умеренно снижен. Рефлексы вызываются с истощением. Голова неправильной формы, в области правой теменной кости пальпируется образование размером 4х6 см., баллотирует, ограничено швами. Кожные покровы розовые, с выраженной мраморностью. Мать отмечает более вялое сосание. Дыхание проводится по всем полям, 42 в минуту. Тоны сердца ритмичные, чуть приглушены 128 в минуту. Живот мягкий, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.
Стул переходный.
Вопросы:
1. Составьте план обследования ребенка.
2. Предварительный диагноз.
3. Какие признаки надпочечниковой недостаточности?
4. Тактика неонатолога при наличии кефалогематомы.
5. Сформулируйте принципы коррекции гипогликемии.
Эталонный ответ:

30 1. ОАК, глюкоза крови, КОС, биохимический анализ крови, нейросонография, ЭХО-КС, УЗИ брюшной полости
2. Церебральная ишемия, острый период, синдром вегето-висцеральных нарушений.
Кефалогематома правой теменной кости. Надпочечниковая недостаточность? Транзиторная гипогликемия?
3. Для надпочечниковой недостаточности характерно мраморность кожных покровов, вялость, нарушение сосания, срыгивания, нарушение терморегуляции.
4. При наличии кефалогематомы ребенок выписывается на педиатрический участок после проведения нейросонографии под наблюдение участкового педиатра, невропатолога и хирурга.
5. Гипогликемия у доношенных новорожденных начинает корригироваться при уровне глюкозы
2,6 ммоль/л и менее. Коррекция начинается peros при наличии активного сосательного рефлекса.
При необходимости инфузионной терапии коррекцию начинают 10% раствором глюкозы из расчета 3,6 – 4,8 мл/кг/час.
Задача 21
Основная часть
Вызов участкового педиатра к новорожденному ребенку 15 дней жизни. Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне обострения хронического гастрита в третьем триместре беременности, угрозы прерывания во втором триместре беременности, первых срочных родов на сроке гестации 38 недель. Масса тела ребенка при рождении 3269 грамм, рост 51 см. К груди приложен к концу первых суток жизни (у матери гипотоническое кровотечение). Выписан из родильного дома на 5 сутки жизни в удовлетворительном состоянии на грудном вскармливании.
Мать предъявляет жалобы на беспокойство ребенка, которое усилилось в течение суток, покраснение и шелушение кожи в паху, частый (до 8 раз) жидкий стул. Заболел ребенок со слов матери два дня назад, после перевода ребенка на смешанное вскармливание смесью Энфамил 1.
При осмотре: общее состояние ребенка не нарушено. Температура тела 36,7. Кожные покровы розовые, гиперемия и отрубевидное шелушение в паховых складках кожи. В локтевых складках папулезные элементы. Отрубевидное шелушение на волосистой части головы.
Слизистые чистые. Грудь сосет достаточно активно. Дыхание проводится по всем полям, 42 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, 148 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Мочится. Стула при осмотре не было.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз
2. Нуждается ли ребенок в госпитализации, если да, то в какое отделение. Обоснуйте
3. Имеются ли показания для проведения антибактериальной терапии?
4. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
5. Тактика вскармливания ребенка?
Эталонный ответ:
1. Себорейный дерматит, легкое течение.
2. Ребенок на момент осмотра не нуждается в стационарном лечение, госпитализации подлежат новорожденные с тяжелым течением себорейного дерматита.
3. Показаний для назначения антибактериальной терапии нет, так как себорейный дерматит не относится к инфекционным заболеваниям кожи.
4. С атопическим дерматитом, потницей, опрелостями, кандидозом.
5. Если ребенок находится на грудном вскармливании, диета матери должна исключать потенциальные аллергены. Если ребенок находится на смешанном или искусственном вскармливании, назначаются гипоаллергенные профилактические смеси «ГА».
Задача 22
Основная часть
Ребенок от первой беременности, ЭКО, протекавшей с угрозой прерывания в первом триместре, первых срочных родов, с оценкой по Апгар 8/9 баллов, приложен к груди в родильном зале, активный сосательный рефлекс. Переведен в палату совместного пребывания. Состояние

31 ребенка в первые двое суток жизни расценивается, как удовлетворительное. К концу вторых суток жизни мать вызывает дежурного неонатолога в палату с жалобами на вялость ребенка и отказ от груди в течение 4 последних часов.
При осмотре: Ребенок вялый, неактивный. Температура тела 36,3ºС. Кожные покровы цианотичные, кисти и стопы холодные. Легкое втяжение нижней аппертуры грудной клетки.
Дыхание проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум с максимумом на верхушке, ЧСС 158 в минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см. Мочится. Сатурация 88%.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза
3. Тактика ведения ребенка
4. Назовите причины, которые привели к ухудшению состояния ребенка
5. Возможна ли антенатальная диагностика данного состояния?
Эталонный ответ:
1. Дуктусзависимый врожденный порок сердца (ТМА?)
2. Для верификации диагноза необходимо провести ЭХО-КС, рентгенологическое исследование.
Для исключения патологии надпочечников – УЗИ надпочечников, биохимический анализ крови,
КОС.
3. Перевод ребенка в отделение реанимации или интенсивной терапии, титрование простагландинов Е, перевод в отделение кардиохирургии.
4. Закрытие открытого артериального протока при отсутствии ДМЖП или ДМПП вызывает нарастание сердечной недостаточности.
5. Транспозиция магистральных артерий является пороком сердца, который должен диагностироваться внутриутробно. Однако выявляемость этого порока антенатально не превышает 75%.
Задача 23
Основная часть
При оценке состояния доношенного новорожденного ребенка в родильном зале состояние ребенка оценено как тяжелое, за счет перенесенной асфиксии. Из анамнеза: роды третьи срочные, первичная слабость родовой деятельности, родостимуляция. Беременность пятая, протекала на фоне обострения хронического пиелонефрита, в третьем триместре стационарное лечение по поводу гестоза. В женской консультации наблюдалась нерегулярно, УЗИ в декретированные сроки. Родился мальчик, с оценкой по Апгар 5/7 баллов. После рождения начаты реанимационные мероприятия, через 15 минут после рождения на самостоятельном дыхании переведен в палату интенсивной терапии. Кислородзависимый. Начата инфузионная терапия. Через 40 минут после рождения нарастание дыхательной недостаточности, появилась асимметрия грудной клетки, при аускультации – сердце выслушивается по срединной линии, тоны приглушены, ЧСС 128 в минуту.
Слева дыхание резко ослаблено, справа-проводится по всем полям, ЧД 66 в минуту. По желудочному зонду-околоплодные воды в умеренном количестве. Живот доступен пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см. Меконий отходит.
На обзорной рентгенограмме органов грудной и брюшной полостей: над всей левой половиной грудной клетки определяются кольцевидные просветления овальной формы; резкое смещение сердца вправо.
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Укажите, когда происходит формирование данного порока развития.
3. Укажите основные рентгенологические признаки, позволяющие верифицировать диагноз
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?
5. Сформулируйте принципы лечения ребенка.

32 1. Врожденная диафрагмальная грыжа. Состояние после умеренной асфиксии
2. Формирование порока начинается на четвертой неделе эмбрионального развития, на этапе закладывания перепонки между брюшной полостью и полостью перикарда плода.
3. Рентгеноскопия и рентгенография выявляют просветления неправильной формы, напоминающие пчелиные соты, с локализацией на соответствующей стороне грудной клетки. В некоторых случаях рассматриваются так называемые “круглые тени”. Сердце в основном оказывается смещенным вправо. Диафрагмальный купол почти неразличим.
4. Дифференциальный диагноз проводится для исключения следующих патологических состояний: внутричерепных кровоизлияний; врожденных пороков легких; врожденных пороков сердца; ателектаза, атрезии пищевода.
5. Интубация трахеи, ИВЛ, полное парентеральное питание, установка желудочного зонда, перевод ребенка в хирургическое отделение.
Задача 24
Основная часть
Участковым педиатром в ОПН направлен ребенок в возрасте 21 дня с диагнозом
«Конъюгационная желтуха». Из анамнеза известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с ОРВИ в первом триместре и бессимптомной бактериурией в третьем триместре, первых срочных быстрых родов. Оценка по Апгар 8/9 баллов. Масса ребенка 3480 грамм, рост 53 см. К груди приложен через 30 минут после рождения, выписан из родильного дома с массой 3300 грамм на пятый день жизни, в удовлетворительном состоянии. Уровень билирубина по билитесту при выписке составил 190 мкмоль/л. После выписки из родильного дома ребенок находился на грудном вскармливании. Со слов матери, примерно 1-2 раза в сутки ребенок срыгивал створоженным молоком. Стул желтого цвета 3-4 раза в сутки. Желтуха нарастает с 15 дня жизни.
Уровень билирубина по билитесту в день осмотра- 280 мкмоль/л. Масса тела ребенка 3400 грамм.
При поступлении в стационар состояние ребенка средней степени тяжести, за счет интоксикации, на осмотр реагирует несколько вяло. Кожные покровы иктеричные, чистые.
Склеры субиктеричные. Тургор тканей умеренно снижен, подкожный жировой слой выражен недостаточно. Периферические л/у не увеличены. В лёгких дыхание проводится над всеми полями, хрипов нет. ЧД 40 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные, ЧСС 138 в минуту.
Живот доступен глубокой пальпации во всех отделах, мягкий, безболезненный. Патологических образований и симптомов раздражения брюшины нет. Печень увеличена (правая доля +2,5-3 см от края рёберной дуги), край её ровный, умеренно уплотнен. Селезёнка увеличена (+1 см от края рёберной дуги), подвижная, незначительно уплотнена. Почки не пальпируются.
Дополнитеьлные данные:
ОАК Нв – 110 г/л, эр. – 3,2 ×10 12
/л, ЦП – 0,9, л. – 6,7 ×10 9
/л, п/я – 1%, с/я – 69%, э. – 2%, мон. –
11%, лимф. – 17%, СОЭ – 12 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 198 мкмоль/л, прямой билирубин – 124 мкмоль/л, непрямой – 74 мкмоль/л, АсАТ – 1,15 ед., АлАТ – 1,94 ед., щелочная фосфатаза – 280 ед./л (норма до 70-140 ед./л), мочевина – 4,58 ммоль/л, креатинин – 0,189.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие факторы могли стать причиной данного заболевания?
3. Развитие каких осложнений возможно в данном случае?
4. Консультация каких специалистов необходима для верификации диагноза?
5. Какие дополнительные методы исследования необходимы для проведения дифференциальной диагностики?
Эталонный ответ:
1. Врожденный порок развития, атрезия желчных протоков.
2. К формированию порока приводит действие различных неблагоприятных факторов в первом триместре беременности, чаще всего это следствие врожденной инфекции.