Файл: Диагностика схемы и информирование пациента.pdf

117
Диагностика схемы и информирование пациента каким образом пациент реагирует на факторы окружающей среды. Хотя каждый вид темперамента несет с собой некоторые недостатки, он также предоставляет и опреде- ленные преимущества. Пациенты могут научиться принимать и ценить свою природу, преодолевая с ее помощью возникающие проблемы. Понимание своего темперамен- та может оказывать огромное влияние на действия человека. Люди не выбирают свой темперамент — ни эмоциональность, ни агрессивность, ни застенчивость. Это не хо- рошо и не плохо; это просто данность. Например, признание чрезвычайной эмоцио- нальности своей натуры может помочь пациентам с ПРЛ развить чувство собственного достоинства. Они могут увидеть, что вовсе не являются “плохими” вследствие пере- живания интенсивных чувств, даже если эта интенсивность была проблемой для их родителей. Просто такова их природа — быть страстными людьми. Пациенты также могут обучиться стратегиям изменения своего темперамента и научиться вести себя адекватным образом, несмотря на свою эмоциональность.
Мы должны отметить, что у нас пока что нет достаточно надежного оценочно- го инструментария, чтобы с уверенностью определить врожденный темперамент че- ловека. Лучшее, на что мы способны, — сделать обоснованное предположение на основе детальной истории жизни пациента. Однако для клинических целей не суть важно, является ли преобладающее настроение пациента врожденным или же оно стало последствием каких-то ситуаций в его детстве. Если определенный темпера- мент сопутствовал пациенту на протяжении всей его жизни, он обычно чрезвычай- но устойчив к терапевтическим изменениям и поэтому может рассматриваться как врожденный.
Психотерапевт начинает оценивать темперамент пациента, задавая ряд вопросов, связанных с аффективными состояниями. Некоторые пациенты способны опреде- лить свое базовое, или преобладающее, настроение. Психотерапевт задает такие во- просы, как “Что говорят члены семьи о том, каким вы были в детстве (в эмоцио- нальном плане и в межличностных отношениях)?”, “Обычно вы человек с высоким уровнем энергии или с низким?”, “Каков ваш общий взгляд на жизнь? Вы в целом оптимистичны или пессимистичны?”, “Как вы обычно себя чувствуете, когда оста- етесь один?”, “Как часто вы плачете?”, “Как часто вы выходите из себя?”, “Часто ли вы волнуетесь?”
Черты, устойчивые на протяжении жизни, вероятно, будут относиться к темпера- менту. Таким образом, для каждого из этих вопросов психотерапевт уточняет, всегда ли это было так для пациента или же это актуально лишь для определенных периодов в его жизни. Чем более стабильны и долговременны чувства, и чем раньше они возник- ли, тем выше вероятность того, что они являются частью врожденного темперамента пациента, а не реакцией на жизненные события.
В дополнение к вопросам, обращенным к пациенту, психотерапевт наблюдает за его эмоциональными реакциями на сеансах и спрашивает об их проявлении в реаль- ной жизни. Наконец, психотерапевт оценивает, как он сам чувствует себя на сеансах, в обществе этого пациента. Аффективный тон встреч может многое рассказать о тем- пераменте пациента.

118
CХЕМА-ТЕРАПИЯ
ДРУГИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Схемы часто запускаются естественным образом в течение жизни пациента.
Текущие события могут выступать триггерами схем пациента. Психотерапевт и паци- ент могут наблюдать за случаями сильных эмоциональных реакций пациента на те- кущие события и обсуждать это на сеансах. Групповая терапия — еще один контекст, в котором схемы пациента могут становиться очевидными. То, как пациент реагиру- ет на других членов группы и на обсуждаемые темы, может предоставить ценный ма- териал для дальнейших индивидуальных сеансов. Схемы также проявляются в снах.
Пациенты могут записывать свои сны, особенно повторяющиеся и те, которые связа- ны с сильной эмоцией, а затем обсуждать их с психотерапевтом на сеансах. Такой ма- териал может стать отправной точкой для работы над образами. Книги и фильмы так- же могут провоцировать запуск схемы. Ввиду этого, психотерапевты могут назначать пациенту определенные книги и фильмы, основываясь на своих гипотезах о схемах па- циента. Реакции пациента могут послужить подтверждением гипотезы психотерапев- та или опровергнуть ее.
ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ О СХЕМАХ
На протяжении всего этапа диагностики психотерапевт информирует пациента о концепции схемы. Пациенты получают знания главным образом благодаря обсужде- ниям, рекомендуемым к прочтению книгам и самонаблюдению. По мере того как па- циенты узнают все больше о схемах, они получают возможность более полно участво- вать в процессе концептуализации своих случаев.
Прочь из замкнутого круга
Мы рекомендуем пациентам книгу “Прочь из замкнутого круга” (Янг, Клоско,
1994), чтобы помочь им узнать о схемах, которые в книге называются “жизненными ловушками”. В книге приведено много примеров из практики. Мы обнаружили, что па- циенты ассоциируют себя с персонажами в этих примерах и, таким образом, эмоцио- нально взаимодействуют с материалами книги. Книга объясняет природу “жизненных ловушек” и описывает три копинговых стратегии: капитуляция, избегание и гипер- компенсация (так называемые “замирание”, “бегство” и “нападение”). В главах книги описывается каждая из 11 жизненных ловушек. В этих главах есть опросники, кото- рые пациенты могут заполнить, чтобы выяснить, может ли у них иметься та или иная жизненная ловушка. Также в главах описываются типичные источники происхождения ловушек в детстве; сигналы опасности при выборе неподходящих партнеров (которые подкрепляют ловушки, а не излечивают от них); проявление ловушек в отношениях, особенно в романтических; и конкретные стратегии для их изменения.
Мы рекомендуем пациентам прочитать первые пять коротких вводных глав, а затем одну-две главы об их основных схемах. Даже если у пациента гораздо больше схем,

119
Диагностика схемы и информирование пациента сначала мы работаем только с одной или двумя основными. В дальнейшем мы можем порекомендовать другие главы, по мере естественного возникновения тем в повседнев- ной жизни пациента или на психотерапевтических сеансах.
Самостоятельное наблюдение за схемами и копинговыми стратегиями
Когда пациенты узнают больше о своих схемах, они начинают самостоятельно на- блюдать за их проявлениями в своей жизни. Они самостоятельно следят за схемами и копинговыми стратегиями, используя форму “Дневник схемы”. Мы будем говорить больше о самостоятельном наблюдении за схемами и копинговыми стратегиями в гла- ве 3. Самонаблюдение помогает пациентам увидеть, когда их схемы запускаются авто- матически, и насколько они распространены в их жизни. Пациенты могут наблюдать за тем, что происходит, и часто способны осознать, что они ведут себя саморазрушитель- ным образом, даже если они пока еще не могут изменить свои паттерны поведения.
ЗАВЕРШЕНИЕ СХЕМА-ОРИЕНТИРОВАННОЙ
КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИИ СЛУЧАЯ
В качестве последнего шага перед началом этапа изменения, психотерапевт подво- дит итоги концептуализации случая пациента, используя форму схема-ориентирован- ной концептуализации случая. Эта исходная концептуализация может уточняться и до- полняться по мере продвижения процесса лечения (см. рис. 2.1).
ИТОГИ
В этой главе обсуждается этап диагностики схемы и информирования пациента в схема-терапии. Этот этап имеет шесть основных целей: 1) определение дисфунк- циональных жизненных паттернов; 2) определение и запуск ранних дезадаптивных схем; 3) понимание источников происхождения схем в детстве и подростковом возрас- те; 4) определение копинговых стратегий и реакций; 5) оценка темперамента; 6) фор- мулировка концептуализации случая.
Процесс диагностики является многогранным — он предусматривает заполнение опросников и анализ эмоциональных, поведенческих и межличностных показателей.
Он начинается с первоначальной оценки, в ходе которой психотерапевт определяет те- кущие проблемы пациента и его терапевтические цели, а также выясняет, подходит ли пациенту схема-терапия. Затем психотерапевт переходит к истории жизни пациента, выявляя дезадаптивные жизненные модели, схемы или копинговые стратегии. В каче- стве домашних заданий пациент последовательно заполняет следующие опросники:
1) Мультимодальный опросник жизненной истории; 2) Методику диагностики ранних

120
CХЕМА-ТЕРАПИЯ
дезадаптивных схем Янга); 3) Опросник родительского стиля Янга; 4) Опросник избе- гания Янга–Рай; 5) Опросник компенсации схемы Янга. Психотерапевт и пациент об- суждают полученные данные на сеансах, в ходе которых психотерапевт информиру- ет пациента о концепции схемы. Затем психотерапевт использует экспериенциальные техники, в частности визуализацию, чтобы получить доступ к схемам пациента и запу- стить их, а также чтобы связать схемы с источниками их происхождения в детстве и с текущими проблемами пациента. Психотерапевт все время наблюдает за схемами па- циента и за его копинговыми стратегиями, по мере их проявления в терапевтических отношениях. Наконец, психотерапевт оценивает эмоциональный темперамент пациен- та. По мере совместного формулирования и уточнения гипотез оценка постепенно пре- образуется в концептуализацию случая.
Избегание схемы — наиболее распространенное препятствие в работе с воображе- нием. Мы предлагаем методы преодоления избегания схемы при работе с воображени- ем, включая информирование пациента об обоснованности такого вида работы; анализ преимуществ и недостатков выполнения упражнения; начало со спокойных образов и постепенный переход к эмоционально неприятным образам; диалог с избегающей сто- роной личности пациента (работа с режимами); применение техник управления эмо- циями, таких как осознанность или релаксация; прием психотропных препаратов.