Файл: Диагностика схемы и информирование пациента.pdf

113
Диагностика схемы и информирование пациента распознать источник происхождения схемы Самопожертвования в детстве и связать ее с депрессией.

Образ, связанный с эмоцией
Дайана — 50-летняя разведенная женщина, которая ведет собственный успешный бизнес. Она сообщает о своей истории повышенной тревожности, которую не удалось снизить с помощью предыдущего курса психотерапии. Она пришла на свой третий се- анс схема-терапии, испытывая тревогу и заявляя, что не знает причины ее возникно- вения. Вспоминая события за неделю, она сказала, что накануне вечером ее 17-летняя дочь опоздала, забирая мать с работы домой. Умом она осознавала, что поводов для тревоги нет, но на уровне эмоций была напугана, и ее тревога не исчезла до сих пор.
Психотерапевт попросил Дайану закрыть глаза и представить картину предыдуще- го вечера, когда она ждала приезда дочери. Как только у Дайаны появился яркий об- раз, и она смогла вспомнить свое чувство страха, психотерапевт попросил ее предста- вить образ ситуации, когда она испытывала то же самое в детстве. Дайана увидела себя в детстве, в последний день летнего лагеря, когда родители должны были забрать ее домой. Поскольку ее мать страдала биполярным расстройством и не могла заботить- ся о ней постоянно, а отец был продавцом и по работе часто уезжал далеко от дома,
Дайана боялась, что никто за ней не приедет. Увидев, как другие дети уходят со своими родителями, она начала паниковать, ходить туда-сюда. В конце концов, она осталась единственным ребенком в лагере. Этот образ продемонстрировал схему Покинутости/
Нестабильности Дайаны.
Затем психотерапевт попросил Дайану продолжить упражнение, вернувшись к те- кущему образу, в котором она ждала дочь, чтобы та отвезла ее домой. Теперь Дайана понимает, почему она была так напугана: ее схема Покинутости/Нестабильности была спровоцирована опозданием дочери. Работа над образами помогла ей определить схе- му, лежащую в основе тревоги. Когда пациенты испытывают сильные эмоции, которые не могут понять, образы часто помогают обнаружить схему, которая скрыта за ними.
Образ, связанный с соматическим симптомом
Соматические симптомы часто являются признаками избегания схемы. Когда у па- циентов присутствуют соматические симптомы, образы часто могут помочь им пре- одолеть когнитивное и эмоциональное избегание, чтобы выявить базовые схемы. Полу
46 лет, по профессии он врач. В общей сложности, он посещал сеансы психотерапии на протяжении 20 лет, пытаясь избавиться от страха, что у него “мигрирующая опу- холь” в теле. Несмотря на все его познания в области медицины, которые говорят, что это невозможно, несмотря на бесконечные медицинские обследования, которые не смогли обнаружить аномалии, Пол продолжает опасаться, что он смертельно болен и может умереть в любой момент.
Работая с воображением, психотерапевт просит Пола определить, где сейчас в теле находится опухоль. Психотерапевт просит его представить образ опухоли и описать ее размер, текстуру, форму и цвет. Психотерапевт инструктирует его, как говорить с опухолью, и велит спросить, почему она находится в теле, а затем взять на себя роль

114
CХЕМА-ТЕРАПИЯ
опухоли и ответить. Говоря от имени опухоли, Пол отвечает, что работает не на макси- муме своих возможностей, что он очень плохой. Опухоль находится в его теле, чтобы его наказать. Полу нужно работать более добросовестно, иначе опухоль погубит его.
Затем психотерапевт просит Пола представить образ человека, с которым он чув- ствовал себя точно так же в детстве. Пол представляет себя ребенком со своим требо- вательным отцом. Отец говорит, что его школьные оценки неприемлемы, и что он дол- жен работать усерднее. Как и опухоль, отец отображает схему Жестких стандартов/
Придирчивости Пола. Работа с воображением помогает Полу получить доступ к схе- ме, лежащей в основе его соматического симптома, и найти источник происхождения схемы в его отношениях с отцом в детстве.
Преодоление поведения избегания схемы
Избегание схемы является наиболее распространенным препятствием на пути эф- фективной работы над образами. Избегание схемы может проявляться несколькими способами. Пациенты могут отказаться выполнять упражнение, презрительно заявив, что оно будет для них бесполезным. (Это классический ответ нарциссического пациен- та.) Пациенты могут тормозить процесс, задавая вопросы или поднимая несуществен- ные темы, чтобы отвлечь психотерапевта. Пациенты могут постоянно открывать гла- за вместо сосредоточения на визуализации или настаивать на том, что они видят лишь
“пустой экран”. Их образы могут быть слишком расплывчатыми, или они могут видеть только “непонятные фигурки”.
Есть много возможных причин избегания схемы. Некоторые можно легко преодо- леть: пациент может стесняться того, что ему не удается справиться с заданием, бес- покоиться о правильности его выполнения или слишком нервничать, пытаясь сосре- доточиться. Зачастую психотерапевт может разрешить эти трудности, просто повторив обоснование для работы над образами и убедив пациента, что трудности можно пре- одолеть. Психотерапевт также может начать с менее пугающих тем, например, с при- ятных или нейтральных образов, а затем постепенно переходить к более неприятным.
У нас есть несколько способов преодоления поведения избегания схемы при работе с воображением. Мы опишем их более подробно в главе об экспериенциальных стра- тегиях (глава 4) и вкратце перечислим здесь.
1. Предоставление пациенту рационального обоснования необходимости работы над образами.
2. Анализ преимуществ и недостатков выполнения упражнения.
3. Начинаем с успокаивающих образов, с постепенным переходом к образам, вы- зывающим тревогу.
4. Диалог с избегающей стороной личности пациента (работа с режимами).
5. Использование техник управления эмоциями, таких как осознание или релак- сация.
6. Начало лечения психотропными препаратами.
У некоторых пациентов возникают проблемы с визуализацией себя в детстве. В та- ком случае пациенту будет полезно представить себя в настоящем, а затем двигаться в

115
Диагностика схемы и информирование пациента обратном направлении — к раннему взрослому возрасту, юности и, наконец, к детству.
Также будет полезно попросить пациента представить своих родителей или братьев/
сестер такими, какими они выглядели в детстве. Иногда пациенты не могут визуализи- ровать себя, но могут визуализировать других людей и места из своего детства. Кроме того, пациенты могут принести свои детские фотографии, чтобы стимулировать вооб- ражение. Психотерапевт и пациент могут вместе просмотреть фотографии, а психо- терапевт может задавать вопросы наподобие: “О чем может думать этот ребенок? Что он может чувствовать? Чего он может хотеть? Что произойдет дальше в этой сцене?”
Другой техникой преодоления избегания схемы является ведение диалога с избега- ющей стороной личности пациента. Мы называем ее режимом Отстраненного защит- ника (см. главу 8). Отстраненный защитник защищает пациента, “отсекая” его чув- ства. Психотерапевт договаривается с Отстраненным защитником, чтобы получить доступ к уязвимой части пациента, которая содержит его базовые схемы, — к режиму
Уязвимого ребенка.
Однако иногда психотерапевту нелегко справиться с поведением избегания схе- мы. Постоянное избегание схемы может указывать на то, что схемы пациента весь- ма серьезны. Например, пациенты, подвергшиеся жестокому обращению, могут быть слишком недоверчивыми, чтобы позволить себе раскрыться и допустить возможность эмоциональной уязвимости. Излишне сенситивные пациенты могут быть слишком напуганы, чтобы испытывать связанный с их схемами аффект, поскольку боятся де- компенсации. Те, кто излишне склонен к избеганию и гиперкомпенсации своих схем, имеют проблемы с визуализацией, поскольку для них непереносимо негативное воз- действие. Прежде чем пытаться работать над образами, таким пациентам может по- надобиться установить более стабильную и доверительную связь с психотерапевтом.
Работа над образами становится возможной по мере роста степени доверия в терапев- тических отношениях.
Некоторые пациенты испытывают большие трудности с детскими образами, по- тому что с ними произошло некое травмирующее событие, воспоминание о котором блокируется ими; или же, возможно, они испытывали настолько сильные отвержение и депривацию, что в атмосфере детства преобладают пустота и холод, да и самих вос- поминаний о детстве мало. В этих случаях психотерапевт должен получить информа- цию о схемах с помощью других методов диагностики. Тем не менее травмированные или отверженные пациенты могут сообщать об ощущениях и эмоциях, которые дают ключи к их схемам. Например, пациенты могут чувствовать себя в ловушке, когда за- крывают глаза, или сообщать о чувстве одиночества. Эти ощущения и эмоции могут помочь терапевту в построении гипотез о схемах пациента.
Оценка терапевтических отношений
Схемы пациента проявляются и в терапевтических отношениях. (Конечно, это от- носится и к схемам психотерапевта: запускаются его собственные схемы. Мы обсуж- даем вопросы контрпереноса в главе 6, посвященной терапевтическим отношениям.)
Запуск схем пациента в терапевтических отношениях предоставляет терапевту воз- можность собрать больше информации для оценки. Психотерапевт и пациент могут

116
CХЕМА-ТЕРАПИЯ
обсудить, что произошло во время работы над выявлением схем, триггеров или связан- ных с ними мыслей и чувств, включая и текущие обстоятельства, и связанные с ними события в прошлом. Психотерапевт просит пациентов вспомнить о людях, которые за- ставляют его чувствовать то же самое.
Ранние дезадаптивные схемы провоцируют характерное поведение в ходе психо- терапии. Например, пациент со схемой Зависимости/Беспомощности может неодно- кратно обращаться за помощью в отношении заполнения опросников и выполнения домашних заданий; пациент со схемой Самопожертвования может быть излишне за- ботлив по отношению к психотерапевту и часто спрашивать о его здоровье и настро- ении; пациент со схемой Привилегированности/Грандиозности может претендовать на особое к себе отношение (изменения в расписании сеансов или выделение допол- нительного времени); пациент со схемой Покинутости/Нестабильности может опа- саться довериться психотерапевту из-за страха быть оставленным; пациент со схемой
Недоверия/Ожидания жестокого обращения может с подозрением расспрашивать о том, что записывает психотерапевт во время сеанса, и о том, соблюдает ли он конфи- денциальность; пациент со схемой Дефективности/Стыдливости может избегать зри- тельного контакта или испытывать трудности с принятием комплиментов; пациенты со схемой Запутанности/Неразвитой идентичности могут копировать те или иные осо- бенности внешнего вида или стиля поведения психотерапевта. Психотерапевт может узнать о схемах пациента, наблюдая за тем, как тот ведет себя в терапевтических отно- шениях. Психотерапевт делится этой информацией с пациентом, ведя беседу с эмпа- тией и с применением терминов схема-терапии.
ОЦЕНКА ЭМОЦИОНАЛЬНОГО ТЕМПЕРАМЕНТА
Как мы уже отмечали в главе 1, мы определили семь гипотетических измерений эмоционального темперамента, взятых из научной литературы и из наших собствен- ных клинических наблюдений.
Лабильность ↔ Нереактивность
Дистимичность ↔ Оптимизм
Тревожность ↔ Спокойствие
Обсессивность ↔ Отвлекаемость
Пассивность ↔ Агрессивность
Раздражительность ↔ Веселость
Застенчивость ↔ Общительность
Под темпераментом мы понимаем определенный набор точек в этой системе коор- динат. Темперамент влияет на то, какие копинговые стратегии применяет человек, что- бы справляться со своими схемами.
Существует несколько причин для проведения оценки темперамента пациента.
Во-первых, темперамент является врожденным и всегда существенно влияет на то,