Файл: Диагностика схемы и информирование пациента.pdf

Глава 2
ДИАГНОСТИКА СХЕМЫ
И ИНФОРМИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
Этап диагностики схемы и информирования пациента в схема-терапии предполага- ет достижение шести основных целей.
1. Определение дисфункциональных жизненных паттернов.
2. Идентификация ранних дезадаптивных схем и их триггеров.
3. Выявление источников возникновения схем в детстве и подростковом возрасте.
4. Определение копинговых стратегий и реакций.
5. Оценка темперамента пациента.
6. Сведение воедино всех данных: концептуализация случая.
Хотя процесс диагностики и носит структурированный характер, его нельзя назвать шаблонным. В каждом отдельно взятом случае психотерапевт разрабатывает гипотезы на основе полученных от пациента данных и корректирует эти гипотезы по мере по- ступления дополнительной информации. По мере того как психотерапевт, используя различные режимы функционирования схемы (о которых мы поговорим позже), оце- нивает жизненные паттерны, схемы, копинговые стратегии и темперамент пациента, полученная им информация постепенно кристаллизируется в схема-ориентированную концептуализацию случая.
Приведем краткий обзор этапов диагностики и информирования пациента.
Психотерапевт начинает с первоначальной диагностики. Он оценивает имеющиеся у пациента проблемы и цели лечения, а также то, насколько пациенту подходит схема-те- рапия. Затем психотерапевт расспрашивает пациента об истории его жизни и выяв- ляет дисфункциональные паттерны поведения, препятствующие удовлетворению ос- новных эмоциональных потребностей пациента. Эти паттерны обычно представляют собой достаточно длительные циклы в отношениях и в работе, которые раз за разом подкрепляют сами себя и которые приводят к неудовлетворенности и появлению тех или иных симптомов. Психотерапевт объясняет пациенту концепцию схемы и сооб- щает ему, что они будут работать вместе, чтобы идентифицировать схемы и копинго- вые стратегии пациента. В качестве домашнего задания пациент заполняет опросники, а во время очередного сеанса обсуждает с психотерапевтом их результаты. Затем пси- хотерапевт использует экспериенциальные техники, в первую очередь визуализацию,

94
CХЕМА-ТЕРАПИЯ
чтобы получить доступ к схемам и запустить их с помощью триггеров, а также чтобы связать схемы с их источниками родом из детства и с проблемами, актуальными для пациента в настоящее время. Психотерапевт наблюдает схемы пациента и его копинго- вые стратегии по мере их проявления в рамках терапевтических отношений. Наконец, психотерапевт оценивает эмоциональный темперамент пациента.
На этом этапе работы пациенты постепенно приходят к пониманию сути своих схем и источников их происхождения в детстве. Они анализируют, каким образом эти саморазрушительные паттерны повторялись на протяжении всей их жизни. Пациенты определяют копинговые стратегии (капитуляция, избегание и гиперкомпенсация), ко- торые они развили, чтобы справляться со схемами, и размышляют над тем, каким об- разом их индивидуальный темперамент и события в их раннем детстве способство- вали развитию именно этих копинговых стратегий. Они устанавливают взаимосвязь между своими схемами и текущими проблемами, обретая чувство непрерывности про- цесса своего развития с детства и до настоящего времени. Таким образом, пациенты начинают воспринимать свои схемы и копинговые стратегии как концепции, которые во многом влияют на их восприятие собственной жизни.
Мы обнаружили, что использование нескольких методов диагностики повышает точность выявления схем. Например, у некоторых пациентов схемы проявляются не при заполнении методики диагностики ранних дезадаптивных схем Янга, а при заполнении
Опросника родительского стиля Янга. Таким пациентам легче вспомнить установки и поведение своих родителей, чем получить доступ к собственным эмоциям. Заполняя опросники, пациенты могут предоставлять неточную или противоречивую информа- цию вследствие избегания или гиперкомпенсации схем, — но при применении техник работы с воображением эти процессы будут в меньшей степени влиять на результат.
Этап диагностики включает в себя интеллектуальный и эмоциональный аспекты.
С помощью опросников, логического анализа и имеющихся фактических данных па- циенты определяют свои схемы на рациональном уровне, но, помимо этого, они обре- тают их ощущение на уровне эмоций с помощью экспериенциальных техник, напри- мер визуализации. Заключение психотерапевта о том, подходит ли пациенту та или иная гипотеза о его схеме, в значительной степени основывается на том, что “кажет- ся верным” пациенту: правильно определенная схема обычно вызывает у него эмоци- ональный резонанс.
Во время этапа диагностики психотерапевт использует когнитивные, экспериенци- альные, поведенческие оценки, а также наблюдает за ходом развития терапевтических отношений. Таким образом, оценка является многогранной задачей, в ходе решения ко- торой психотерапевт и пациент формулируют гипотезы и уточняют их при получении дополнительной информации. Когда результаты применения нескольких разных мето- дов подтверждают друг друга в контексте центральных тем жизни пациента, психоте- рапевту удается идентифицировать его базовые схемы. Оценка постепенно преобразу- ется в схема-ориентированную концептуализацию случая.
Время, необходимое для завершения процесса диагностики, может быть весьма разным. Для относительно простых случаев может потребоваться всего лишь пять се- ансов диагностики, в то время как для пациентов с более развитыми паттернами ги- перкомпенсации или избегания обычно требуется больше времени.

95
Диагностика схемы и информирование пациента
СХЕМА-ОРИЕНТИРОВАННАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ СЛУЧАЯ
Схема-терапия подчеркивает важность индивидуальной концептуализации случая.
Некоторые когнитивные терапевты предложили отличные примеры составления фор- мулировки случая с точки зрения когнитивной терапии (например, Beck et al., 1990;
Persons, 1989). Схема-ориентированную концептуализацию случая можно считать бо- лее широкой: она подразумевает создание интегративной структуры, включающей в себя саморазрушительные жизненные паттерны, процессы раннего развития, копин- говые стратегии, а также схемы пациента. Таким образом, каждый случай требует уни- кальной концептуализации, основанной как на ранних дезадаптивных схемах пациен- та, так и на его копинговых стратегиях.
К окончанию этапа диагностики, психотерапевт заполняет форму схема-ориентиро- ванной концептуализации случая (рис. 2.1)
1
. Эта форма включает в себя схемы паци- ента, их связи с имеющимися проблемами, триггеры схем, предполагаемые факторы темперамента, источники формирования схем, базовые воспоминания, базовые когни- тивные искажения, копинговое поведение, режимы функционирования схем, влияние схем на терапевтические отношения и стратегии изменения.
Важность точного определения схем и копинговых стратегий
Для эффективной концептуализации случая психотерапевт должен прове- сти точную оценку ранних дезадаптивных схем и копинговых стратегий пациента.
Концептуализация случая оказывает большое влияние на ход лечения, предоставляя тактические соображения и практические рекомендации для выбора аспектов, кото- рые следует изменить, и проведения терапевтических процедур. Правильное опреде- ление схемы направляет интервенции, укрепляет терапевтический альянс, позволяя пациенту почувствовать, что его понимают, и предотвращает возможные трудности на этапе изменения.
Важно, чтобы психотерапевт не спешил с выводами о том, какие именно схемы проявляются у пациента, основываясь исключительно на диагнозе по DSM-IV, исто- рии жизни пациента или данных, полученных в результате применения какого-то од- ного инструмента диагностики. Один и тот же диагноз по оси I у разных людей может быть проявлением разных схем. Почти все схемы могут привести к депрессии, тревож- ности, злоупотреблению алкоголем или наркотиками, психосоматическим симптомам или сексуальной дисфункции. Даже при одном и том же диагнозе, таком как ПРЛ, раз- ные пациенты могут демонстрировать различные схемы.
1
Комплект всех форм и методик, упомянутых в этой книге, можно приобрести на веб-сайте
Института схема-терапии:
www.schematherapy.comfororderinginformation (на английском языке).

96
CХЕМА-ТЕРАПИЯ
РИС. 2.1.
Форма схемаориентированной концептуализации случая Аннет
Информация о пациенте
Имя психотерапевта: Рэйчел В.
Имя пациента: Аннет Г.* Возраст: 26 лет
Семейное положение: не замужем
Дети (возраст): Нет
Профессия: Секретарь
Этническая принадлежность: Европеоидная раса
Образование: Закончила среднюю школу
Актуальные схемы
1. Эмоциональная депривированность (нехватка заботы, сочувствия и защиты)
2. Самопожертвование
3. Недоверие/Ожидание жестокого обращения
4. Дефективность/Стыдливость
5. Привилегированность/Грандиозность
6. Недостаточность самоконтроля
Текущие проблемы
Проблема 1:
депрессия.
Связь со схемами:
Эмоциональной депривированности, Дефективности/
Стыдливости, Самопожертвования.
Проблема 2:
злоупотребление алкоголем.
Связь со схемами:
Эмоциональной депривированности, Недоверия/Ожидания же
стокого обращения, Дефективности/Стыдливости.
Проблема 3:
проблемы в отношениях: встречается с неподходящими мужчинами, ис
пытывает трудности в установлении близких отношений.
Связь со схемами:
Эмоциональной депривированности, Недоверия/Ожидания же
стокого обращения, Дефективности/Стыдливости, Самопожертвования.
Проблема 4:
проблемы на работе: не выполняет поставленные задачи, переходит с одного места работы на другое.
Связь со схемами:
Недостаточности самоконтроля, Привилегированности/
Грандиозности
Триггеры схем (если триггеры относятся только к мужчинам или только к женщинам, укажите в скобках соответствующий пол):
1. выбор потенциального партнера (М);
2. поиск близости с потенциальным партнером (М);
3. чувство одиночества;
4. размышления о своих проблемах и о необходимости психотерапии;
5. просьбы выполнить какуюто скучную, рутинную или неинтересную задачу.
Степень выраженности схем, копинговых реакций и режимов; риск декомпенсации
Схемы умеренно выражены. Копинговые реакции и режимы очень выраженные.
Суицидальные мысли отсутствуют. Риск декомпенсации низкий.
Возможное влияние темперамента и биологических факторов
Нет
Источники возникновения схемы в детстве
1. Мать была беспомощной и нуждалась в заботе. Ни один из родителей не удов
летворял эмоциональные потребности Аннет в детстве.
2. Отец был раздражительным и вспыльчивым. Аннет оказалась в роли защитницы матери от нападок отца.

97
Диагностика схемы и информирование пациента
3. В детстве у Аннет не было никаких границ или дисциплины. Она могла делать и иметь все, что только хотела.
4. Члены семьи никогда не говорили о своих чувствах вслух и не обсуждали свои проблемы.
Базовые детские воспоминание или образы
Отец был очень разгневан. Аннет и ее мать были напуганы. Мать обратилась к Аннет за помощью, но сама не предоставила ребенку ни поддержки, ни сочувствия, ни защиты.
Базовые когнитивные искажения
1. Никто никогда не будет заботиться об удовлетворении моих потребностей.
Я должна быть сильной всегда.
2. Со мной чтото не так, раз у меня столь много эмоциональных проблем, и я очень нуждаюсь в поддержке и заботе
3. Большинство мужчин непредсказуемы, злы и вспыльчивы.
4. Я должна иметь возможность делать все, что захочу.
5. Я не обязана выполнять задания/действия или поддерживать отношения, кото
рые для меня скучны или неинтересны.
Поведение капитуляции
1. Никого не просит заботиться о ней или защищать ее.
2. Заботится о матери, ничего не прося взамен.
3. Ни с кем не говорит о своей эмоциональной уязвимости.
Поведение избегания
1. Злоупотребляет алкоголем, чтобы заглушить болезненные чувства.
2. Ищет стимуляции и новизны, чтобы избежать неприятных эмоций.
3. Старается не сосредоточиваться на своих болезненных мыслях и чувствах.
4. Избегает близких отношений с мужчинами.
Поведение гиперкомпенсации
Ведет себя жестко и сдержано, хотя в душе чувствует себя уязвимой и нуждающейся в заботе.
Соответствующие режимы схемы (в дополнение к режиму Здорового взрослого)
1. Суровая Аннет (Отстраненный защитник)
2. Маленькая Аннет (Одинокий напуганный ребенок)
3. Избалованная Аннет
Терапевтические отношения (влияние схем и режимов на поведение во время сеанса; личные реакции и/или контрперенос)
Аннет ведет себя сдержанно большую часть сеанса. Она не хочет признавать существо
вание сильной привязанности, потребности в заботе или уязвимости по отношению ко мне, хотя при этом кажется, что она вовлечена в процесс общения и поддерживает связь. Она пытается избегать упражнений связанных с воображением и не любит го
ворить о болезненных эмоциях или событиях. Она часто не выполняет домашние зада
ния, утверждая, что они скучные или расстраивают ее.
Несмотря на эти проблемы, я считаю, что Аннет достаточно вовлечена в нашу совмест
ную работу, и думаю, что у нас хорошие терапевтические отношения. Меня несколько огорчают ее низкий уровень дисциплины в выполнении заданий, а также пренебреже
ние к интересам других людей в режиме Избалованной Аннет.
* Обсуждение случая Аннет приведено в главе 8.
Copyright 2002 by Jeffrey Young. Незаконное воспроизведение без письменного разрешения автора запрещено. Разрешение и дополнительную информацию можно получить в Schema
Therapy Institute.
Окончание рис. 2.1

98
CХЕМА-ТЕРАПИЯ
Кроме того, психотерапевт не может делать выводы о наличии определенной схе- мы исключительно на основе простого анализа детских переживаний пациента: у па- циентов могут быть одинаковые болезненные обстоятельства в детстве, но в конечном итоге у них могут сформироваться разные схемы. Например, обе пациентки выросли с отцами, которые их отвергали. У первой пациентки развились схемы Покинутости/
Нестабильности и Дефективности/Стыдливости, обе относительно тяжелые. Отец от- носился к старшей сестре пациентки с любовью, но игнорировал при этом свою млад- шую дочь. Она пришла к выводу, что с ней что-то не так, и что из-за этого отец ее не любит. Поскольку она с раннего детства чувствовала, что любой человек, которому она нравится, в конечном итоге уйдет, она полностью избегала романтических отношений, чтобы не испытать боль в будущем.
В случае второй пациентки отец отвергал не только ее, но всех детей в семье.
Однако ее мать (в отличие от матери первой пациентки) была заботливым и любящим родителем, и она компенсировала холодность отца, обеспечивая детей любовью и при- нятием. Вторая пациентка объясняла отторжение со стороны отца его неспособно- стью любить, поскольку он был столь же холоден в общении с другими своими деть- ми. Она пришла к выводу, что некоторые мужчины не будут ее любить, но зато другие будут, и поэтому ей просто нужно выбирать тех, кто относится ко второй категории.
Повзрослев, она выбирала себе в партнеры мужчин, способных проявлять свою лю- бовь, и они излечили травму, нанесенную отцом. Хотя у этой пациентки была схема
Покинутости/Нестабильности (от низкой до средней степени выраженности), у нее не развилась схема Дефективности/Стыдливости. Таким образом, у двух пациенток с оди- наково отвергающими отцами в результате сложного соединения элементов их детских переживаний сформировались разные схемы и копинговые стратегии.
Другие факторы также влияют на то, какие схемы развиваются у пациента, а так- же на степень выраженности этих схем. В жизни многих пациентов (таких, как вторая женщина из приведенного выше примера) присутствуют люди, противодействующие схеме и предоставляющие то, в чем нуждается пациент, тем самым предотвращая раз- витие схемы или ослабляя ее. Дальнейший жизненный опыт пациентов также спосо- бен изменить или излечить их схему. Например, пациенты могут сформировать здоро- вые романтические отношения или установить близкие дружеские отношения и, таким образом, исцелить свои схемы из домена Нарушение связи и отвержение. Иногда тем- перамент пациента предотвращает формирование схемы. Одни люди более устойчи- вы в психологическом отношении и не развивают выраженных ранних дезадаптивных схем даже в условиях существенных жизненных трудностей, тогда как другие люди более уязвимы и развивают дезадаптивные схемы даже при относительно умеренном уровне плохого обращения с ними.
Точная идентификация схемы важна, поскольку для каждой из схем есть свои ин- дивидуальные интервенции. Например, пациентка постоянно просит психотерапевта дать ей совет насчет ее проблем с парнем. На основании подобных запросов, психо- терапевт приходит к ошибочному выводу о том, что у нее присутствует схема зависи- мости. Поскольку терапевтическая стратегия для схемы зависимости состоит в том, чтобы повысить уровень уверенности пациента в себе, заставляя его самостоятельно принимать решения, психотерапевт отказывается давать ей готовые советы. Однако на