ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.11.2023
Просмотров: 278
Скачиваний: 7
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
99
Диагностика схемы и информирование пациента самом деле у пациентки действует схема Эмоциональной депривированности. У нее никогда не было рядом кого-то сильного, к кому она могла бы обратиться за советом.
Стратегия терапии схемы Эмоциональной депривированности состоит в том, чтобы в каком-то смысле исполнять роль родителя пациента — заботиться о нем, обеспечивать сочувствие и поддержку, т.е. удовлетворять его эмоциональные потребности, которые не были удовлетворены в детстве. Рассматривая ситуацию с этой точки зрения, психо- терапевт может предлагать пациенту конкретные советы. Таким образом, правильное определение схемы является ключом к правильному выбору вида интервенции.
Точное определение копинговых стратегий пациента также важно для концепту- ализации случая. Пациент в основном подчиняется схеме, избегает или гиперком- пенсирует ее. Большинство пациентов используют некую комбинацию копинговых стратегий. Пациент со схемой Дефективности/Стыдливости может прибегать к гипер- компенсации на работе, состязаясь и конкурируя с другими людьми, но при этом из- бегать близких отношений в личной жизни и предпочитать проводить время в одино- честве. Копинговые стратегии не зависят от схемы: они выходят за рамки отдельно взятых схем, выступая в качестве механизмов преодоления неприятных эмоций, вы- зываемых этими схемами. Например, люди, одержимые азартными играми, стремятся с помощью погружения в игру сбежать от неприятных эмоций, связанных с оставле- нием, жестоким обращением, отвержением или подчинением. Они могут играть, что- бы избежать боли от практически любой схемы, которая приносит им психологиче- ское страдание.
Для психотерапевта важно определить адаптивную ценность копинговых стратегий пациента на ранних этапах его жизни. Пациент выработал определенную копинговую стратегию не просто так, а чтобы справиться с трудной ситуацией в детстве. Тем не менее, эта копинговая стратегия, вероятно, стала неадекватной во взрослом мире, где пациенту доступно гораздо больше возможностей, и где он уже не зависит от жестоко- го обращения и отсутствия заботы со стороны родителей. Избегание или гиперкомпен- сация могут стать проблемой для успешного излечения пациента, поскольку эти ко- пинговые стратегии препятствуют работе со схемой. Одна из целей этих копинговых стратегий — помешать пациенту осознать факт наличия у него схемы, однако пациент должен осознать свою схему, чтобы начать борьбу с ней. Копинговая стратегия также является проблематичной, если она снижает качество жизни пациента, — например, если пациент прокрастинирует, избегает общества других людей, подавляет свои эмо- ции, бездумно тратит деньги или злоупотребляет алкоголем или наркотиками.
Во время сеанса психотерапии пациенты могут реагировать на терапевтические ин- тервенции, которые запускают их схемы, теми же копинговыми стратегиями, которые они используют в повседневной жизни. Важно уметь распознавать копинговые стра- тегии, поскольку иногда поведение, которое на первый взгляд выглядит здоровым, на самом деле представляет собой дезадаптивную копинговую стратегию. Спокойная от- решенность пациента с избегающей копинговой стратегией может напоминать пове- дение Здорового взрослого, но в действительности это указывает на дисфункциональ- ный подход к эмоциям.
Восприятие проблемных паттернов поведения как копинговых стратегий помога- ет нам понять, почему пациенты упорствуют в своем саморазрушительном поведе-
100
CХЕМА-ТЕРАПИЯ
нии. Сопротивление таких пациентов изменениям указывает на их постоянную зави- симость от реакций, которые срабатывали (по крайней мере, до некоторой степени) в прошлом.
ПОДРОБНЫЙ ПРОЦЕСС ДИАГНОСТИКИ СХЕМЫ
И ИНФОРМИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТА
Теперь мы более подробно обсудим конкретные шаги в процессе диагностики схе- мы и информирования пациента.
Первоначальная оценка
Задача этапа первоначальной оценки состоит в том, чтобы выявить проблемы па- циента и определить терапевтические цели, а также оценить, насколько пациенту под- ходит схема-терапия.
Оценка существующих проблем и терапевтических целей
Для психотерапевта важно четко определить существующие проблемы и помнить о них в процессе оценки ситуации пациента. Иногда психотерапевты зацикливаются на исследовании схем пациента и забывают определить их связь с существующими проблемами. Психотерапевт формулирует проблему, используя термины и концепции схема-терапии, а затем разрабатывает план терапии, который помогает пациенту уви- деть направление движения и обрести надежду.
Психотерапевт должен стремиться к конкретности в определении существующих проблем и терапевтических целей. Например, при формулировке проблемы вместо того, чтобы сказать: “У пациента проблемы с выбором работы”, психотерапевт гово- рит: “Пациент отрицает потенциальные возможности карьерного роста и прокрастини- рует вместо того, чтобы искать работу”; или вместо того, чтобы сказать: “У пациента возникают трудности в отношениях”, психотерапевт говорит: “Пациент неоднократно выбирал партнеров, которые бросали его или отстранялись от него”. Такой подход к описанию существующих проблем помогает психотерапевту эффективно сформули- ровать терапевтические цели.
Пример из практики. Марике 45 лет. Она обратилась к психотерапевту за помо- щью в решении семейных проблем. Далее приведены фрагменты из ее беседы с д-ром
Янгом. На момент этого разговора, Марика уже восемь месяцев проходила схема-те- рапию с другим психотерапевтом.
В первом фрагменте Марика описывает свои отношения с мужем Джеймсом.
“Я замужем за Джеймсом семь лет. Я вышла замуж в 38 лет. У нас нет детей.
Мы оба работаем. Я управляю художественной галереей, а он — владелец стро- ительной компании. Мы оба сделали блестящую карьеру, но мы вечно не впол- не довольны сами собой и постоянно заняты”.
101
Диагностика схемы и информирование пациента
“Мне кажется, когда мы только поженились, я не воспринимала его напад- ки всерьез. Сейчас я думаю, что Джеймс абьюзер; он словесно и эмоционально оскорбляет меня. Я думала, что с моей помощью он исправится — со временем.
Теперь я чувствую, будто у меня больше не осталось ни времени, ни терпения на его выходки, но я люблю его и хочу сохранить брак”.
Все способы, к которым прибегала Марика, чтобы улучшить свой брак, перестали работать, и у нее уже не осталось сил на продолжение попыток. Она чувствует, что ее эмоциональные потребности не удовлетворяются, и что муж ее оскорбляет. Ее тера- певтической целью является улучшение качества супружеских отношений, чтобы она чувствовала, что ее потребности удовлетворяются, и чтобы муж больше не обращался с ней в унизительной манере. В процессе диагностики психотерапевт попытается по- нять ее семейные проблемы с точки зрения схем и копинговых стратегий — как самой
Марики, так и ее мужа.
Оценка соответствия метода схема-терапии потребностям клиента
Схема-терапия подходит не всем пациентам; в некоторых случаях это станет понят- но лишь после того, как острый кризис будет устранен и симптомы смягчатся, не рань- ше. В следующем списке приведены некоторые признаки того, что схема-терапия мо- жет либо не подходить пациенту, либо с ее применением следует повременить.
1. У пациента глубокий кризис в какой-то области его жизни.
2. Пациент имеет психотические расстройства.
3. У пациента острое и относительно тяжелое расстройство оси I, лечение которо- го еще не проводилось, и которое требует к себе немедленного внимания.
4. Пациент в настоящее время злоупотребляет алкоголем или наркотическими ве- ществами на уровне от умеренного до тяжелого.
5. Озвученная пациентом проблема носит ситуативный характер или не выглядит связанной с жизненным паттерном или схемой.
Если пациент переживает кризис, психотерапевт работает над его разрешением до начала схема-терапии. Если у пациента острое, тяжелое и неизлеченное заболевание по оси I, психотерапевт сначала направляет лечение на облегчение симптомов посред- ством когнитивно-поведенческой терапии или психотропных препаратов. Например, если у пациента наблюдаются тяжелые приступы паники, глубокая депрессия, бес- сонница или булимия, то, прежде чем приступить к работе над схемой, психотерапевт занимается острым расстройством. Если в настоящее время пациент злоупотребляет психоактивными веществами, психотерапевт сначала направляет лечение на прекра- щение этого злоупотребления. Как только пациент прекратил аддиктивное поведение или значительно сократил его проявления, психотерапевт переходит к работе над схе- мой. Практически невозможно эффективно работать над схемой, если пациент серьез- но злоупотребляет психоактивными веществами, поскольку они подавляют эмоции, с которыми пациенту приходится сталкиваться, чтобы прогрессировать. Это особенно заметно в тех случаях, когда пациент находится под воздействием наркотиков или ал- коголя прямо во время сеансов психотерапии.
102
CХЕМА-ТЕРАПИЯ
Изначально мы разрабатывали схема-терапию для лечения расстройств личности, но в настоящее время она используется для лечения многих хронических расстройств оси I, часто в сочетании с другими методами. Устойчивая к лечению или рецидиви- рующая тревога и депрессия часто являются подходящими мишенями для схема-те- рапии. Когда у пациента нет явно выраженного расстройства, относящегося к оси I, часто назначается схема-терапия. Например, пациент в возрасте 31 года проходил ког- нитивно-поведенческую терапию для лечения депрессии, но у него не получалось вы- полнять домашние задания. Психотерапевт формулирует проблему с точки зрения схе- мы Покорности. Домашние задания напоминают пациенту о его школьных годах, когда он негодовал по поводу контроля со стороны родителей и учителей, восставал против авторитетов. Как и тогда, пациент гиперкомпенсирует свою схему, не выполняя домаш- ние задания. Поскольку пациент хочет добиться прогресса, психотерапевт может объ- единить усилия с ним в борьбе со схемой, чтобы завершить работу, начатую с приме- нением когнитивно-поведенческого метода.
Другие терапевтические трудности, которые можно решать посредством схема-тера- пии, включают в себя проблемы регулярности посещения сеансов и проблемы терапев- тических отношений. Если существуют некие блоки, снижающие эффективность ле- чения, подход схема-терапии может помочь терапевту и пациенту в концептуализации такого блока и выработке возможных решений. Часто бывает полезным представить па- циенту блок в качестве режима, а затем дать ему понять, что вы с ним будете действо- вать как союзники, чтобы научить его реагировать на этот режим здоровым образом.
История жизни пациента
Психотерапевт пытается определить, имеют ли текущие проблемы пациента ситу- ативный характер или же отражают некие паттерны в его жизни. Например, 64-лет- ний мужчина попадает на терапию после смерти своей жены. Он находится в глубокой депрессии и не реагирует ни на фармакологическое, ни на психологическое лечение.
Представляет ли собой его депрессия работу схемы или это просто последствие его горя? Оба варианта в равной мере вероятны.
Чтобы ответить на этот вопрос, психотерапевт сосредоточивается на изучении исто- рии жизни пациента. Он начинает с текущей проблемы и постепенно продвигается в прошлое пациента, чтобы отследить проблему как можно дальше. Психотерапевт ищет периоды активации схемы в прошлом, анализируя их вместе с пациентом. Испытывал ли пациент какие-либо травматические потери в детстве? Паттерны возникают как схожие триггерные события, когниции, эмоции и поведение, которые периодически повторяются в разных ситуациях. Истории отношений пациента с другими людьми, трудности в школе или на работе, а также периоды интенсивных эмоций дают ключи к схемам. Например, если пациентка испытывает проблемы со сдерживанием своего гнева при общении с начальником, вполне возможно, что он запускает одну из ее схем.
Дальнейшее изучение этого вопроса может пролить свет на этот вопрос.
Психотерапевт также пытается определить копинговые стратегии (капитуляция, из- бегание или гиперкомпенсация) пациента. Психотерапевт исследует, каким образом пациент совладал со своими схемами в прошлом.
103
Диагностика схемы и информирование пациента
Когда пациенты капитулируют перед схемой, они воспроизводят ее так же, как это происходило с ними в детстве, в той же роли. Они испытывают те же мысли и чувства, которые были им свойственны в детстве, и ведут себя так же, как тогда. Избегание схе- мы, напротив, выглядит как бегство от схемы. Она предполагает использование ког- нитивной, эмоциональной или поведенческой стратегии с целью отрицания схемы, ее минимизации или отделения от нее. При гиперкомпенсации схемы пациент, кажется, сопротивляется: использует когнитивную, эмоциональную или поведенческую такти- ку для контратаки, компенсации или экстернализации схемы.
Психотерапевт представляет пациенту концепцию копинговых стратегий, объясняя, что это те стратегии, которые были разработаны им в детстве, чтобы адаптироваться к неприятным событиям. Индивидуальные копинговые стратегии пациентов являют- ся результатом взаимодействия их темперамента и родительского подхода к воспита- нию. Со временем, эти стратегии стали обобщенными средствами взаимодействия с миром. Копинговые стратегии становятся особенно заметными, когда запускаются схемы. Психотерапевт говорит пациентам, что копинговые стратегии могут препят- ствовать доступу к схемам и мешать достижению прогресса в лечении. Кроме того, не- которые копинговые стратегии, такие как употребление психоактивных веществ или эмоциональная отстраненность, сами по себе проблематичны. Такое знакомство с ко- пинговыми стратегиями обуславливает необходимость заполнения опросников и по- буждает пациентов предоставлять психотерапевту информацию о том, как они справ- лялись с трудностями в прошлом.
Случай Марики
В беседе с Марикой (пациентка из приведенного выше примера) д-р Янг целена- правленно сосредоточивается на истории ее жизни, чтобы определить, являются ли ее трудности в браке с Джеймсом уникальными для их отношений или выступают в ка- честве общего жизненного паттерна. В следующем фрагменте д-р Янг расспрашивает
Марику о ее предыдущих отношениях. Он начинает с настоящего времени и переме- щается в обратном направлении, выискивая информацию, которая относится к теку- щей проблеме пациентки.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что вы можете сказать о ваших отношениях в прошлом, до Джеймса?
МАРИКА: Это была практически копия наших с Джеймсом отношений. Они оба злоупотребляли алкоголем. Оба оскорбляли и обижали меня. Но если
Джеймс отстраняется от меня в эмоциональном плане, то Крис делал это в буквальном смысле слова, физически: он уходил и не ночевал дома. Оба мужчины были щедры в финансовом плане, и оба часто говорили, что лю- бят меня.
В этот момент в романтических отношениях Марики появляется паттерн. Оба пар- тнера проявляли к ней “жестокое обращение”, и она чувствовала себя с ними “поки- нутой”, оба были щедры в материальном плане. Психотерапевт выдвигает гипотезу