Файл: Вопросы организации психиатрической помощи, проведение экспертиз Организация психиатрической помощи детям и подросткам.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.11.2023
Просмотров: 170
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
1)
преморбидные биологические и личностные факторы: пол – различия в физиологии мужчин и женщин накладывает отпечаток на переживания, связанные с критическими периодами; женщины в такие периоды выше подвержены невротическим расстройствам истерического, ипохондрического, депрессивного круга; у мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях часто отражаются опасения, ослабления или утрата сексуальной возможности. У женщин выше переносимость физической боли, для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, для мужчин – служебно-профессиональные, утрата трудоспособности. Возраст – а) расхождение между субъективной оценкой болезнью и объективными данными, более выражены в молодом и старческом возрасте; б) у детей дошкольного возраста собственная оценка заб-я еще не сформировалась, у детей младшего школьного возраста она недостаточно полная; в пубертатном возрасте приближается к оценке у взрослых; в) по сравнению со взрослыми дети тяжелее переносят боль и страдания; боятся больничной обстановки, мед. инструментов и манипуляций, хирургических вмешательств. Дети повышено внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое. Эти особенности детской психики нужно учитывать в лечении. г) В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях центральное место занимает внешняя непривлекательность. д) В молодом возрасте (18-35 лет) чаще идет переоценка своего здоровья и недооценка болезни; е) в зрелом возрасте переживания связаны с прогнотически неблагоприятными, инвалидизирующими заб-ми. ж) предстарческий возраст (60-74 года) – страх смерти; тревожно-депрессивные состояния и ипохондрические переживания болезни; з) старческий возраст – преувеличение тяжести заб-я или недооценка из-за пониженной критики, эйфории. Темперамент – холерики и меланхолики имеют более низкий порог болевой чувствительности. Характер – а) более важный фактор ВКБ – способность субъекта к защитной психологической деят-ти; б)
82 адекватные формы реагирования на болезнь типичны для лиц с гармоничным складом хар-ра; в) лицам с акцентуацией хар-ра и психопатиями возбудимого типа присущи вспыльчивость, импульсивность, раздражительность, озлобленность, аутоагрессия; г) лица с акцентуацией хар-ра и психопатиями тормозивного типа: пассивно- оборонительные защитные р-ции; д) лица с неустойчивым типом акцентуации и психопатиями – непосредственность поведения, связанная с переоценкой тяжести и возможных последствий заб-я или с недооценкой; е) ригидный тип акцентуации хар-ра и психопатической личности паранойяльного склада – косность, бескомпромистность, медлительность; ж) шизоидные психопаты – м.б. формирование сверхценных идей в отношении мех-мов заб-я и его лечении; з) демонстративные акцентуированные личности и истерические психопаты защитные мех-мы: «вытеснение», «замещение»,
«отрицание» б-ни или «фиксация» с «бегством в болезнь». Личность – влияние личности на ВКБ определяется ее системой отношений, иерархихей потребностей, интересов мотивов, установок; имеют значение мировоззрение больного, его религиозные взгляды, морально-этические принципы, ур-нь образования и культуры б-го, степень осведомленности в обл-ти медицины. 2) Влияние на ВКБ, хар-ер заб-я и его
возможных последствий: а) параметры на основании которых личностью оценивается любая б-нь и формируется психологическое отношение к ней: 1 – вероятность летального исхода; 2 – вероятность инвалидизации и хронизации; 3 – волевая хар-ка болезни; 4 - необходимость радикального или паллиативного леч-я; 5 – влияние б-ни на возможность поддерживать прежний ур-нь общения; 6 – социальная значимость б-ни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме; 7 – влияние болезни на сексуальные отношения и сексуальную сферу; 8 – влияние б-ни на сферу развлечений и интересов. 3) Влияние на ВКБ соц-го положения б-го и его
окружения: а) важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с др. людьми; б) многие заб-я или травмы приводят к закату карьеры, что носит моральный и материальный ущерб; в) актуальны и переживания об эстетических дефектах, влияние б-ни на интимную сторону жизни; г) особая психологическая проблема – заб-я, считающиеся в обществе «неприличными» или опасными, что может привести к распаду семьи, потери друзей и др.; д) отношение окружающих м.б.: моральная и психологическая поддержка или полное неприятие б-го и разрывы с ним отношений, что сказывается на всех этапах формирования ВКБ и динамике заб-я. 4) Влияние на ВКБ мед. факторов. Влияют: взаимоотношение врача и б-го, роль мед. персонала и воздействие обстановки больницы; врач должен помнить, что пац-т излагая свои жалобы имеет представление о болезни (жалобы могут не совпадать с реальной картиной болезни); недостаточное понимание врачом психического заб-я пациента может привести к психологическому расстройству пац-та и т.д. Госпитализм – это проявление неблагоприятного влияния на некоторых пац-тов в больничной обстановке.
7. Реакция личности на болезнь. Варианты соматонозогнозии.
Р-ция личности на болезнь – производная от многих внешних и внутренних влияний
=> в широких пределах колеблются степень переоценки заб-я (от легких невротических расстройств до ипохондрического бреда, тяжести депрессий, суицидальных попыток) или его недооценка, которая может проявляться как временной ситуационной диссимуляцией, так и полным отрицанием болезни. Типы личностного реагирования
на б-нь: 1) адекватная (гармоничная) р-ция; 2) преувеличение тяжести заб-я; 3) недооценка тяжести заб-я, включая отрицание факта б-ни (анозогнозию); 4) осознанное искажение оценки б-ни (аггравация, симуляция, диссимуляция). У большинства б-х соматического профиля р-ции на б-нь носят адекватный хар-ер и поддаются сознательному контролю и коррекции. Адекватная р-ция личности на б-нь – способность пациента, признавая факт б-ни и правильно оценивая тяжесть своего
83 состояния, мобилизоваться на борьбу с ней => контакт с медперсоналом, сотрудничество; принимает помощь близких; надежда на выздоровление; при неблагоприятном течении или инвалидности – адаптируется к новым условиям жизни.
При тяжелом витальном прогнозе – разумно относится к неизбежному.
Соматонозогнозия – личностная р-ция на б-нь (термин с 1980 г – Квасенко, Зубарев).
Нормосоматонозогнозия – адекватная р-ция на б-нь; сопровождаются нормальными ситуационными (психическими) р-циями – тревога, переживания, связанные с болезнью, не выходят за рамки естественной психологической р-ции на трудную ситуацию, ограничены по времени и поддаются коррекции при помощи психотерапии.
Патологические формы реагирования на б-нь – нозогении – психогенные расстройства, тесно связанные с соматическими заб-ми (б-нь в роли психической травмы).
Патологические формы реагирования на б-нь: 1) гиперсоматонозогнозии, выражающиесяв высокой субъективной значимости соматического страдания с преувеличением тяжести заб-я и его последствий 9тревожно-фобические р-ции; депрессивные р-ции; истерические; ипохондрические р-ции; бредовая ипохондрия); 2) гипосоматонозогнозии – недооценка соматического страдания, его тяжести и возможных последствий; 3) диссоматонозогнозии – осознанное искажение оценки б-ни, вызванное желанием больного получить определенную выгоду в связи с заб-ем (диссимуляция, аггравация, симуляция). Чешскими авторами Конечным и Боухалом предложена классификация, где выделяют помимо нормального отношения к б-ни, следующие: 1) пренебрежительные (недооценка серьезности заб-я); 2) отрицающее (игнорирование факта б-ни, включая и диссимуляцию); 3) нозофобическое (понимание больным того, что опасения связаны с заб-ем преувеличены, но он не может их преодолеть); 4) ипохондрическое (больной необоснованно переоценивает серьезность б-ни); 5) нозофильное (больной получает удовлетворение от того, что б-нь освобождает его от неприятных обязанностей); 6) утилитарное (высшее проявление нозофильной р-ции – получение моральной или материальной выгоды от болезни).
8. Клинические варианты нозогений.
Гипернозогнозические р-ции (высокая субъективная значимость соматического страдания, с преувеличением тяжести заб-я его последствий: 1) тревожно-фобические р-ции – чаще возникают у лиц с тревожно-мнительными или истерическими чртами хар- ра, возможно формирование фобий, связанных с ожиданием более тяжелых проявлений заб-я; 2) депрессивные р-ции – тревожная суетливость, навязчивые вопросы к врачу о заб-нии, обостренное самонаблюдение; 3) истерические р-ции – хар-ны для личностей истероидного круга; хар-ны перепады настроения, яркие, выраженные эмоции, но нет глубины, возможны эпизоды суженного сознания (истерические сумерки); регрессия, отмечается субъективная переоценка тяжести заб-я с капризностью, демонстрацией своей беспомощности; 4) ипохондрические р-ции – тревога, страхи, опасения; у них часто встречаются сутяжные р-ции. 5) бредовая ипохондрия – чаще в 2 формах: сенситивный бред отношений (замечают, что симптомы заб-я видны окружающим) и бред изобретательства новых методов лечения (от лечения врачей отказывается). Гипо-
и анозогнозические р-ции: аногнозия – отрицание диагноза и факта болезни, часто имеет истерическую, диссоциативную природу. «Психологическая защита» - отрицание и вытеснение (за наигранным безразличием скрывается страх). Аффективные
гипонозогнозические р-ции: эйфория. Гипо- и анозогнозия встречаются у психических б-х с бредовыми расстройствами, маниакальными состояниями или грубыми психическими дефектами; хар-ны такие р-ции для детей вследствие их возрастной незрелости. Диссоматонозогнозии – осознанное искажение оценки б-ни: 1) диссимуляция – попытка скрыть признаки б-ни, часто встречается у психически больных; 2) аггравация – умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств (наблюдается у больных при оформлении инвалидности и др.).
84
Для увеличения выраженности симптомов могут использоваться самоповреждения. 3)
Симуляция – изображение несуществующих соматических или психических расстройств.
9. Госпитализм у детей раннего возраста, клиника, профилактика.
Явления госпитализма, обусловленные дефицитом общения ребенка со взрослыми в первый год жизни, могут возникать при длительном нахождении его в медицинском стационаре, где педагогическая работа с грудными детьми неудовлетворительна.
Помимо этого о госпитализме говорят при раннем разлучении ребенка с матерью, а также если ребенок находится в семье, где ему не уделяется необходимого внимания
(асоциальные семьи, малоэмоциональные «холодные» матери). В развитии явлений госпитализма прослеживается динамика. При разлучении ребенка с матерью
(особенно с 6-месячного возраста, когда появляется нормальная потребность в общении) он плачет, требует мать или того, кто может ее заменить. Через месяц у него появляется реакция «бегства», если к нему кто-то подходит. Еще через месяц он начинает избегать всех контактов с окружающим миром, его реакции на окружающее сводятся к минимуму, он уже не кричит, у него исчезают мимические выражения.
Важнейшими психическими составляющими анаклитической депрессии являются атония и апатия, лишающие малыша вкуса к общению. Отмечаются также физические симптомы депрессии: бессонница, полный или частичный отказ от пищи, подверженность инфекциям, при остановка роста. Наиболее ярко депрессивные на- рушения проявляются в поведении ребенка. На фоне общего снижения активности и безразличия, когда ребенок не реагирует на лица людей и новые игрушки, не кричит, если голоден или обмочился, у него повышается внимание и интерес к неодушевленным предметам и частям своего тела. Он бесконечно рассматривает свои руки, сосет пальцы, ковыряет в носу, ушах, раздражает область промежности. В дальнейшем можно наблюдать отставание в психоэмоциональном развитии ребенка.
Сокращающийся объем вокализации отрицательно сказывается на дальнейшем развитии речи. В особо выраженныx случаях отмечается утрата ранее приобретенных навыков. Внешне такие дети производят впечатление детей с глубокой задержкой нервно-психического развития, что действительно может иметь место в дальнейшем, если своевременно не будет поставлен диагноз и приняты меры по реабилитации.
Перечисленные отклонения в основном обратимы, но для их устранения требуется активная помощь педагогов и психологов в течение длительного времени. Гораздо более важными в работе медицинских учреждений являются мероприятия по предупреждению развития явлений госпиталuзма. Для этого целесообразно в максимально возможной степени сохранить контакт матери или другого близкого лица с ребенком во время пребывания его в стационаре, разрешать уход и общение.
Если такая возможность отсутствует, то детям, помимо собственно медицинской помощи, требуется помощь лечебно-педагогическая. Недопустимо, чтобы уход за грудным ребенком сводился только к его кормлению и смене пеленок. Важно участие в уходе за ребенком педагогов, имеющихся в штате крупных больниц, а также использование эмоционально-игрового контакта с детьми в работе врачей, среднего и младшего медицинского персонала.
10. Сознательное искажение картины болезни (диссимуляция, симуляция,
аггравация). Особенности у детей и подростков. Тактика врача.
Умышленное искажение оценки болезни всегда имеет в своей основе психологически понятные мотивы, связанные с получением больным какой-либо осознанной выгоды.
Диссимуляция - попытка скрыть признаки болезни. Особенно часто диссимуляция встречается у психически больных.
Аггравация - умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств. Для увеличения выраженности соматических симптомов могут
85 использоваться самоповреждения, включая нанесение порезов, уколов с целью вызвать кровотечение, имитировать анемию, ухудшить течение раневого процесса.
Употребляются различные медикаментозные и токсичные препараты, воздействие которых позволяет изменить физиологические константы организма (формулу крови, показатели биохимического анализа мочи и т.д.).
Симуляция - изображение не существующих соматических или психических расстройств. Иногда встречаются случаи меmасuмуляцuu, когда пациент изображает симптомы ранее перенесенного заболевания или сознательно «задерживает» И
«продлевает» симптомы уже закончившейся болезни.
11. Взаимоотношения врача – пациента – медицинский персонал –
родственники пациента, особенности едиатрической практике.
Особенности взаимоотношений врач - медицинский персонал-больной
Эффективность лечебно-диагностического процесса определяется умением врача общаться с пациентом и выявлять при этом особенности его личностно- психологического И психопатологического реагирования на болезнь, что оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания.
Типы взаимоотношения врача и больного
Ведущую роль во взаимоотношениях врача и больного, играют личностные и характерологические качества, определяющие их поведение, мотивации деятельности врача, ожидания пациента. Многие качества, необходимые для успешной работы врача, включаются в понятие «профессионализма». При выборе врача больной имеет определенную свободу (за исключением ургентных случаев) и опирается при этом на свои представления об «идеальном враче» сведения о конкретном враче, полученные из различных источников, профессиональный статус врача. Пять характеристик врача, влияющих на выбор его пациентом и взаимоотношения между врачом и пациентом: 1) пол; 2) возраст; 3) национальность
(раса); 4) вероисповедание; 5) сексуальная ориентация. Чаще всего «идеальный врач», для пациента - это врач старше его по возрасту, одного с ним пола и одной сексуальной ориентации.
Отношение к врачу пациента определяется психологической установкой последнего, которая может быть адекватной, позитивной и негативной.
Качества, которые пациенты наиболее часто включают в «образ идеального врача»: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее - чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора. Четыре психологических типа врача:
Сопереживающего врача отличают наличие эмпатии, способность сопереживать, разделять психологические проблемы пациента. Врача такого типа предпочитают больные с гипертимными чертами характера, эмоционально неустойчивые, сенситивные. Издержкой контакта подобных личностей может стать эмоциональное влияние больного, который навязывает врачу свою концепцию болезни.
Эмоционально-нейтральный врач дистанцирован от глубинных переживаний пациента, ориентирован на симптомы болезни и предпочитает технократический подход к лечению больного. Наиболее приемлемым подобный тип врачебного подхода является для интравертированных личностей и шизоидов.
Директивный тип отношений основан на авторитарно-директивной позиции врача, являющегося для пациента компетентным руководителем, занимающим активную позицию. Директивный· врач не допускает дискуссий с пациентом по поводу диагноза и методов лечения, исключает сомнения в своих профессиональных возможностях, склонен давать реакции раздражения в ответ на критику пациентом его действий.
Уверенность врача в своих действиях повышает его рейтинг в глазах больного.
Больных с психастеническими чертами, которым свойственны тревожная
86 мнительность и педантизм.
Недопустимо принуждение больного к согласию на то или иное лечение, включая хирургические вмешательства, даже если врач совершенно уверен в его необходимости. Больной имеет право определять свою собственную судьбу. Отказ больного от предлагаемого метода лечения, зафиксированный в письменной форме, освобождает врача от юридической ответственности за неоказание помощи.
Взаимоотношения с больным врача недирективного псuxологического- типа основаны на принципе партнерства. Уважая личность пациента, врач стремится помочь последнему реализовать все свои возможности в борьбе с болезнью, побуждая его к активности и нейтрализуя негативные эмоциональные проявления. При этом лечеб- ныe установки больному даются, а косвенно, не игнорируя точку зрения больного.
Но, помогая больному, поддерживая и убеждая его в благоприятном исходе болезни, необходимо быть, осторожным в беседах, пояснениях, прогностических суждениях и рекомендациях, чтобы исключить ятрогению.
Связь между личностными реакциями пациентов на заболевание и отношением их к врачу. Они различают: а) содружественную реакцию, когда больные с первых дней заболевания демонстрируют редкую пунктуальность и безграничное до верие лечащему врачу; б) спокойную реакцию, при которой больные аккуратно выполняют все назначения врача и адекватно реагируют на все его указания; в) неосознаваемую реакцию, которая в ряде случаев играет роль психологической защиты; г) следовую реакцию: несмотря на благополучное разрешение заболевания, пациенты пребывают в состоянии болезненных сомнений, ожидания рецидива болезни; д) негативную реакцию, характеризующуюся тем, что больные, находясь во власти предубеждений, тенденциозно относятся к лечащему врачу и медицинскому персоналу; е) паническую реакцию, при которой пациенты охвачены страхом, легко внушаемы; ж) разрушительную реакцию с неадекватным поведением, игнорированием всех указаний лечащего врача.
В медицине существует неписанное правило: не лечить и не оперировать самому близких родственников (за исключением неотложных лечебных мероприятий и абсолютно ясных, легких случаев). Это объясняется возможностью формирования ложной концепции болезни под влиянием эмоциональных переживаний и механизмов психологической защиты у самого врача, которые блокируют рациональный подход к диагностике и лечению, что может привести к нежелательным последствиям.
Взаимоотношения медицинской сестры и больного
Личность медсестры, стиль ее поведения могут оказывать на больных как позитивное (лечебное), так и негативное (психотравмирующее) действие. Интересная типология медицинских сестер, учитывающая их личностные особенности и отношение к работе.
1. Сестра-рутинер (или практический тип).
2. Артистический тип характеризуется стремлением подражать кому-либо и играть заученную роль.
3. Нервный тип проявляется раздражительностью, частой усталостью, ощущением, что ее труды не ценятся окружающими.
4. Мужеподобный тип характеризуется крупным телосложением, решительностью, энергичностью, самоуверенностью, бескомпромиссностью.
5. Материнский тип медицинской сестры характеризуется пикническим телосложением, душевностью и заботливостью.
преморбидные биологические и личностные факторы: пол – различия в физиологии мужчин и женщин накладывает отпечаток на переживания, связанные с критическими периодами; женщины в такие периоды выше подвержены невротическим расстройствам истерического, ипохондрического, депрессивного круга; у мужчин возрастные кризы не имеют заметной внешней выраженности, но в переживаниях часто отражаются опасения, ослабления или утрата сексуальной возможности. У женщин выше переносимость физической боли, для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, для мужчин – служебно-профессиональные, утрата трудоспособности. Возраст – а) расхождение между субъективной оценкой болезнью и объективными данными, более выражены в молодом и старческом возрасте; б) у детей дошкольного возраста собственная оценка заб-я еще не сформировалась, у детей младшего школьного возраста она недостаточно полная; в пубертатном возрасте приближается к оценке у взрослых; в) по сравнению со взрослыми дети тяжелее переносят боль и страдания; боятся больничной обстановки, мед. инструментов и манипуляций, хирургических вмешательств. Дети повышено внушаемы, отвлекаемы, быстро забывают пережитое. Эти особенности детской психики нужно учитывать в лечении. г) В подростковом и юношеском возрасте в переживаниях центральное место занимает внешняя непривлекательность. д) В молодом возрасте (18-35 лет) чаще идет переоценка своего здоровья и недооценка болезни; е) в зрелом возрасте переживания связаны с прогнотически неблагоприятными, инвалидизирующими заб-ми. ж) предстарческий возраст (60-74 года) – страх смерти; тревожно-депрессивные состояния и ипохондрические переживания болезни; з) старческий возраст – преувеличение тяжести заб-я или недооценка из-за пониженной критики, эйфории. Темперамент – холерики и меланхолики имеют более низкий порог болевой чувствительности. Характер – а) более важный фактор ВКБ – способность субъекта к защитной психологической деят-ти; б)
82 адекватные формы реагирования на болезнь типичны для лиц с гармоничным складом хар-ра; в) лицам с акцентуацией хар-ра и психопатиями возбудимого типа присущи вспыльчивость, импульсивность, раздражительность, озлобленность, аутоагрессия; г) лица с акцентуацией хар-ра и психопатиями тормозивного типа: пассивно- оборонительные защитные р-ции; д) лица с неустойчивым типом акцентуации и психопатиями – непосредственность поведения, связанная с переоценкой тяжести и возможных последствий заб-я или с недооценкой; е) ригидный тип акцентуации хар-ра и психопатической личности паранойяльного склада – косность, бескомпромистность, медлительность; ж) шизоидные психопаты – м.б. формирование сверхценных идей в отношении мех-мов заб-я и его лечении; з) демонстративные акцентуированные личности и истерические психопаты защитные мех-мы: «вытеснение», «замещение»,
«отрицание» б-ни или «фиксация» с «бегством в болезнь». Личность – влияние личности на ВКБ определяется ее системой отношений, иерархихей потребностей, интересов мотивов, установок; имеют значение мировоззрение больного, его религиозные взгляды, морально-этические принципы, ур-нь образования и культуры б-го, степень осведомленности в обл-ти медицины. 2) Влияние на ВКБ, хар-ер заб-я и его
возможных последствий: а) параметры на основании которых личностью оценивается любая б-нь и формируется психологическое отношение к ней: 1 – вероятность летального исхода; 2 – вероятность инвалидизации и хронизации; 3 – волевая хар-ка болезни; 4 - необходимость радикального или паллиативного леч-я; 5 – влияние б-ни на возможность поддерживать прежний ур-нь общения; 6 – социальная значимость б-ни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме; 7 – влияние болезни на сексуальные отношения и сексуальную сферу; 8 – влияние б-ни на сферу развлечений и интересов. 3) Влияние на ВКБ соц-го положения б-го и его
окружения: а) важное значение имеет система взаимодействия личности с действительностью и отношений с др. людьми; б) многие заб-я или травмы приводят к закату карьеры, что носит моральный и материальный ущерб; в) актуальны и переживания об эстетических дефектах, влияние б-ни на интимную сторону жизни; г) особая психологическая проблема – заб-я, считающиеся в обществе «неприличными» или опасными, что может привести к распаду семьи, потери друзей и др.; д) отношение окружающих м.б.: моральная и психологическая поддержка или полное неприятие б-го и разрывы с ним отношений, что сказывается на всех этапах формирования ВКБ и динамике заб-я. 4) Влияние на ВКБ мед. факторов. Влияют: взаимоотношение врача и б-го, роль мед. персонала и воздействие обстановки больницы; врач должен помнить, что пац-т излагая свои жалобы имеет представление о болезни (жалобы могут не совпадать с реальной картиной болезни); недостаточное понимание врачом психического заб-я пациента может привести к психологическому расстройству пац-та и т.д. Госпитализм – это проявление неблагоприятного влияния на некоторых пац-тов в больничной обстановке.
7. Реакция личности на болезнь. Варианты соматонозогнозии.
Р-ция личности на болезнь – производная от многих внешних и внутренних влияний
=> в широких пределах колеблются степень переоценки заб-я (от легких невротических расстройств до ипохондрического бреда, тяжести депрессий, суицидальных попыток) или его недооценка, которая может проявляться как временной ситуационной диссимуляцией, так и полным отрицанием болезни. Типы личностного реагирования
на б-нь: 1) адекватная (гармоничная) р-ция; 2) преувеличение тяжести заб-я; 3) недооценка тяжести заб-я, включая отрицание факта б-ни (анозогнозию); 4) осознанное искажение оценки б-ни (аггравация, симуляция, диссимуляция). У большинства б-х соматического профиля р-ции на б-нь носят адекватный хар-ер и поддаются сознательному контролю и коррекции. Адекватная р-ция личности на б-нь – способность пациента, признавая факт б-ни и правильно оценивая тяжесть своего
83 состояния, мобилизоваться на борьбу с ней => контакт с медперсоналом, сотрудничество; принимает помощь близких; надежда на выздоровление; при неблагоприятном течении или инвалидности – адаптируется к новым условиям жизни.
При тяжелом витальном прогнозе – разумно относится к неизбежному.
Соматонозогнозия – личностная р-ция на б-нь (термин с 1980 г – Квасенко, Зубарев).
Нормосоматонозогнозия – адекватная р-ция на б-нь; сопровождаются нормальными ситуационными (психическими) р-циями – тревога, переживания, связанные с болезнью, не выходят за рамки естественной психологической р-ции на трудную ситуацию, ограничены по времени и поддаются коррекции при помощи психотерапии.
Патологические формы реагирования на б-нь – нозогении – психогенные расстройства, тесно связанные с соматическими заб-ми (б-нь в роли психической травмы).
Патологические формы реагирования на б-нь: 1) гиперсоматонозогнозии, выражающиесяв высокой субъективной значимости соматического страдания с преувеличением тяжести заб-я и его последствий 9тревожно-фобические р-ции; депрессивные р-ции; истерические; ипохондрические р-ции; бредовая ипохондрия); 2) гипосоматонозогнозии – недооценка соматического страдания, его тяжести и возможных последствий; 3) диссоматонозогнозии – осознанное искажение оценки б-ни, вызванное желанием больного получить определенную выгоду в связи с заб-ем (диссимуляция, аггравация, симуляция). Чешскими авторами Конечным и Боухалом предложена классификация, где выделяют помимо нормального отношения к б-ни, следующие: 1) пренебрежительные (недооценка серьезности заб-я); 2) отрицающее (игнорирование факта б-ни, включая и диссимуляцию); 3) нозофобическое (понимание больным того, что опасения связаны с заб-ем преувеличены, но он не может их преодолеть); 4) ипохондрическое (больной необоснованно переоценивает серьезность б-ни); 5) нозофильное (больной получает удовлетворение от того, что б-нь освобождает его от неприятных обязанностей); 6) утилитарное (высшее проявление нозофильной р-ции – получение моральной или материальной выгоды от болезни).
8. Клинические варианты нозогений.
Гипернозогнозические р-ции (высокая субъективная значимость соматического страдания, с преувеличением тяжести заб-я его последствий: 1) тревожно-фобические р-ции – чаще возникают у лиц с тревожно-мнительными или истерическими чртами хар- ра, возможно формирование фобий, связанных с ожиданием более тяжелых проявлений заб-я; 2) депрессивные р-ции – тревожная суетливость, навязчивые вопросы к врачу о заб-нии, обостренное самонаблюдение; 3) истерические р-ции – хар-ны для личностей истероидного круга; хар-ны перепады настроения, яркие, выраженные эмоции, но нет глубины, возможны эпизоды суженного сознания (истерические сумерки); регрессия, отмечается субъективная переоценка тяжести заб-я с капризностью, демонстрацией своей беспомощности; 4) ипохондрические р-ции – тревога, страхи, опасения; у них часто встречаются сутяжные р-ции. 5) бредовая ипохондрия – чаще в 2 формах: сенситивный бред отношений (замечают, что симптомы заб-я видны окружающим) и бред изобретательства новых методов лечения (от лечения врачей отказывается). Гипо-
и анозогнозические р-ции: аногнозия – отрицание диагноза и факта болезни, часто имеет истерическую, диссоциативную природу. «Психологическая защита» - отрицание и вытеснение (за наигранным безразличием скрывается страх). Аффективные
гипонозогнозические р-ции: эйфория. Гипо- и анозогнозия встречаются у психических б-х с бредовыми расстройствами, маниакальными состояниями или грубыми психическими дефектами; хар-ны такие р-ции для детей вследствие их возрастной незрелости. Диссоматонозогнозии – осознанное искажение оценки б-ни: 1) диссимуляция – попытка скрыть признаки б-ни, часто встречается у психически больных; 2) аггравация – умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств (наблюдается у больных при оформлении инвалидности и др.).
84
Для увеличения выраженности симптомов могут использоваться самоповреждения. 3)
Симуляция – изображение несуществующих соматических или психических расстройств.
9. Госпитализм у детей раннего возраста, клиника, профилактика.
Явления госпитализма, обусловленные дефицитом общения ребенка со взрослыми в первый год жизни, могут возникать при длительном нахождении его в медицинском стационаре, где педагогическая работа с грудными детьми неудовлетворительна.
Помимо этого о госпитализме говорят при раннем разлучении ребенка с матерью, а также если ребенок находится в семье, где ему не уделяется необходимого внимания
(асоциальные семьи, малоэмоциональные «холодные» матери). В развитии явлений госпитализма прослеживается динамика. При разлучении ребенка с матерью
(особенно с 6-месячного возраста, когда появляется нормальная потребность в общении) он плачет, требует мать или того, кто может ее заменить. Через месяц у него появляется реакция «бегства», если к нему кто-то подходит. Еще через месяц он начинает избегать всех контактов с окружающим миром, его реакции на окружающее сводятся к минимуму, он уже не кричит, у него исчезают мимические выражения.
Важнейшими психическими составляющими анаклитической депрессии являются атония и апатия, лишающие малыша вкуса к общению. Отмечаются также физические симптомы депрессии: бессонница, полный или частичный отказ от пищи, подверженность инфекциям, при остановка роста. Наиболее ярко депрессивные на- рушения проявляются в поведении ребенка. На фоне общего снижения активности и безразличия, когда ребенок не реагирует на лица людей и новые игрушки, не кричит, если голоден или обмочился, у него повышается внимание и интерес к неодушевленным предметам и частям своего тела. Он бесконечно рассматривает свои руки, сосет пальцы, ковыряет в носу, ушах, раздражает область промежности. В дальнейшем можно наблюдать отставание в психоэмоциональном развитии ребенка.
Сокращающийся объем вокализации отрицательно сказывается на дальнейшем развитии речи. В особо выраженныx случаях отмечается утрата ранее приобретенных навыков. Внешне такие дети производят впечатление детей с глубокой задержкой нервно-психического развития, что действительно может иметь место в дальнейшем, если своевременно не будет поставлен диагноз и приняты меры по реабилитации.
Перечисленные отклонения в основном обратимы, но для их устранения требуется активная помощь педагогов и психологов в течение длительного времени. Гораздо более важными в работе медицинских учреждений являются мероприятия по предупреждению развития явлений госпиталuзма. Для этого целесообразно в максимально возможной степени сохранить контакт матери или другого близкого лица с ребенком во время пребывания его в стационаре, разрешать уход и общение.
Если такая возможность отсутствует, то детям, помимо собственно медицинской помощи, требуется помощь лечебно-педагогическая. Недопустимо, чтобы уход за грудным ребенком сводился только к его кормлению и смене пеленок. Важно участие в уходе за ребенком педагогов, имеющихся в штате крупных больниц, а также использование эмоционально-игрового контакта с детьми в работе врачей, среднего и младшего медицинского персонала.
10. Сознательное искажение картины болезни (диссимуляция, симуляция,
аггравация). Особенности у детей и подростков. Тактика врача.
Умышленное искажение оценки болезни всегда имеет в своей основе психологически понятные мотивы, связанные с получением больным какой-либо осознанной выгоды.
Диссимуляция - попытка скрыть признаки болезни. Особенно часто диссимуляция встречается у психически больных.
Аггравация - умышленное преувеличение имеющихся физических или психических расстройств. Для увеличения выраженности соматических симптомов могут
85 использоваться самоповреждения, включая нанесение порезов, уколов с целью вызвать кровотечение, имитировать анемию, ухудшить течение раневого процесса.
Употребляются различные медикаментозные и токсичные препараты, воздействие которых позволяет изменить физиологические константы организма (формулу крови, показатели биохимического анализа мочи и т.д.).
Симуляция - изображение не существующих соматических или психических расстройств. Иногда встречаются случаи меmасuмуляцuu, когда пациент изображает симптомы ранее перенесенного заболевания или сознательно «задерживает» И
«продлевает» симптомы уже закончившейся болезни.
11. Взаимоотношения врача – пациента – медицинский персонал –
родственники пациента, особенности едиатрической практике.
Особенности взаимоотношений врач - медицинский персонал-больной
Эффективность лечебно-диагностического процесса определяется умением врача общаться с пациентом и выявлять при этом особенности его личностно- психологического И психопатологического реагирования на болезнь, что оказывает существенное влияние на течение и исход заболевания.
Типы взаимоотношения врача и больного
Ведущую роль во взаимоотношениях врача и больного, играют личностные и характерологические качества, определяющие их поведение, мотивации деятельности врача, ожидания пациента. Многие качества, необходимые для успешной работы врача, включаются в понятие «профессионализма». При выборе врача больной имеет определенную свободу (за исключением ургентных случаев) и опирается при этом на свои представления об «идеальном враче» сведения о конкретном враче, полученные из различных источников, профессиональный статус врача. Пять характеристик врача, влияющих на выбор его пациентом и взаимоотношения между врачом и пациентом: 1) пол; 2) возраст; 3) национальность
(раса); 4) вероисповедание; 5) сексуальная ориентация. Чаще всего «идеальный врач», для пациента - это врач старше его по возрасту, одного с ним пола и одной сексуальной ориентации.
Отношение к врачу пациента определяется психологической установкой последнего, которая может быть адекватной, позитивной и негативной.
Качества, которые пациенты наиболее часто включают в «образ идеального врача»: ум (78%), увлеченность работой (57%), внимательность (56%) и далее - чувство долга, терпеливость, чуткость, интуиция, серьезность, доброта, чувство юмора. Четыре психологических типа врача:
Сопереживающего врача отличают наличие эмпатии, способность сопереживать, разделять психологические проблемы пациента. Врача такого типа предпочитают больные с гипертимными чертами характера, эмоционально неустойчивые, сенситивные. Издержкой контакта подобных личностей может стать эмоциональное влияние больного, который навязывает врачу свою концепцию болезни.
Эмоционально-нейтральный врач дистанцирован от глубинных переживаний пациента, ориентирован на симптомы болезни и предпочитает технократический подход к лечению больного. Наиболее приемлемым подобный тип врачебного подхода является для интравертированных личностей и шизоидов.
Директивный тип отношений основан на авторитарно-директивной позиции врача, являющегося для пациента компетентным руководителем, занимающим активную позицию. Директивный· врач не допускает дискуссий с пациентом по поводу диагноза и методов лечения, исключает сомнения в своих профессиональных возможностях, склонен давать реакции раздражения в ответ на критику пациентом его действий.
Уверенность врача в своих действиях повышает его рейтинг в глазах больного.
Больных с психастеническими чертами, которым свойственны тревожная
86 мнительность и педантизм.
Недопустимо принуждение больного к согласию на то или иное лечение, включая хирургические вмешательства, даже если врач совершенно уверен в его необходимости. Больной имеет право определять свою собственную судьбу. Отказ больного от предлагаемого метода лечения, зафиксированный в письменной форме, освобождает врача от юридической ответственности за неоказание помощи.
Взаимоотношения с больным врача недирективного псuxологического- типа основаны на принципе партнерства. Уважая личность пациента, врач стремится помочь последнему реализовать все свои возможности в борьбе с болезнью, побуждая его к активности и нейтрализуя негативные эмоциональные проявления. При этом лечеб- ныe установки больному даются, а косвенно, не игнорируя точку зрения больного.
Но, помогая больному, поддерживая и убеждая его в благоприятном исходе болезни, необходимо быть, осторожным в беседах, пояснениях, прогностических суждениях и рекомендациях, чтобы исключить ятрогению.
Связь между личностными реакциями пациентов на заболевание и отношением их к врачу. Они различают: а) содружественную реакцию, когда больные с первых дней заболевания демонстрируют редкую пунктуальность и безграничное до верие лечащему врачу; б) спокойную реакцию, при которой больные аккуратно выполняют все назначения врача и адекватно реагируют на все его указания; в) неосознаваемую реакцию, которая в ряде случаев играет роль психологической защиты; г) следовую реакцию: несмотря на благополучное разрешение заболевания, пациенты пребывают в состоянии болезненных сомнений, ожидания рецидива болезни; д) негативную реакцию, характеризующуюся тем, что больные, находясь во власти предубеждений, тенденциозно относятся к лечащему врачу и медицинскому персоналу; е) паническую реакцию, при которой пациенты охвачены страхом, легко внушаемы; ж) разрушительную реакцию с неадекватным поведением, игнорированием всех указаний лечащего врача.
В медицине существует неписанное правило: не лечить и не оперировать самому близких родственников (за исключением неотложных лечебных мероприятий и абсолютно ясных, легких случаев). Это объясняется возможностью формирования ложной концепции болезни под влиянием эмоциональных переживаний и механизмов психологической защиты у самого врача, которые блокируют рациональный подход к диагностике и лечению, что может привести к нежелательным последствиям.
Взаимоотношения медицинской сестры и больного
Личность медсестры, стиль ее поведения могут оказывать на больных как позитивное (лечебное), так и негативное (психотравмирующее) действие. Интересная типология медицинских сестер, учитывающая их личностные особенности и отношение к работе.
1. Сестра-рутинер (или практический тип).
2. Артистический тип характеризуется стремлением подражать кому-либо и играть заученную роль.
3. Нервный тип проявляется раздражительностью, частой усталостью, ощущением, что ее труды не ценятся окружающими.
4. Мужеподобный тип характеризуется крупным телосложением, решительностью, энергичностью, самоуверенностью, бескомпромиссностью.
5. Материнский тип медицинской сестры характеризуется пикническим телосложением, душевностью и заботливостью.