Файл: Вопросы организации психиатрической помощи, проведение экспертиз Организация психиатрической помощи детям и подросткам.pdf

21 ждут большие открытия, что они могут играть роль в решении серьезных социальных проблем. У больных наблюдается речевое возбуждение, они говорят много, быстро, громко. При выраженном речевом возбуждении через несколько дней голос становится охрипшим. В ряде случаев больные не могут полностью высказать мысль, из-за выраженной отвлекаемости они не договаривают фразы или выкрикивают только отдельные слова. Сами больные при этом говорят, что их язык не успевает за мыслями. Внешний вид больных: больные оживлены, лицо часто гиперемировано, мимика живая, движения быстрые, усидеть на месте не могут, хватаются за различные дела, но ни одно из них не могут довести до конца. Аппетит чаще повышен, едят с жадностью, быстро глотают плохо пережеванную пищу. Половое влечение бывает усилено, больные легко вступают в контакты, заводят сексуальные связи, женятся, дают необоснованные обещания. Маниакальный синдром при маниакально-депрессивном психозе обычно не сопровождается возникновением истинных бредовых идей величия, хотя больные переоценивают свои возможности и свою роль в прошлой жизни. Эти высказывания, как правило, не достигают уровня бреда, носят характер сверхценных идей величия и не отличаются стойкостью.
Выделяют несколько вариантов маниакального синдрома: веселая мания
(наиболее характерная для маниакально-депрессивного психоза); непродуктивная мания, при которой повышенное настроение и двигательное возбуждение не сопровождаются стремлением к деятельности; мания дурашливости (при которой повышенное настроение с двигательным и речевым нарушением, сопровождается манерностью, детскостью, склонностью к нелепым шуткам; для мории хар-ны сочетания подъема настроения с расторможенностью влечения, дурашливостью, плоскими нелепыми шутками. Сравнительно-возрастные особенности. К признакам маниакальных состояний у детей раннего возраста относят расторможенность влечений, неустойчивость настроения. У детей в дошкольном и младшем школьном возрасте о гипоманиакальном состоянии свидетельствует приподнятое настроение с эйфорией и грубыми нарушениями поведения, продолжающиеся длительное время. Проявляется в двигательной расторможенности, суетливости, непослушании, упрямстве, многоречивости.
В препубертатном возрасте и младшем пубертатном ведущими остаются нарушение поведения: больные двигательно активны, агрессивны, драчливы, сексуально расторможены, прожорливы.
У старших подростков маниакальные состояния подобны взрослым. В пожилом возрасте маниакальный синдром отличается однообразием, монотонностью, преобладает эйфоричный аффект, беспечностью над веселым приподнятом настроением. На фоне повышенного настроения могут возникать слабодушные р-ции.
Вместо живости и остроумия отмечается склонность к плоским шуткам, поверхностным суждениям, построению нелепых планов, вместо стремления к деятельности наблюдается бесцельная суетливость, усиливающаяся к вечеру и по ночам. Больные неряшливы, не следят за одеждой, волосы всклокочены, карманы набиты мусором, объедками пищи.
22. Ипохондрический синдром, его варианты.
Варианты: 1)
Навязчивая ипохондрия – чрезмерное внимание к своему здоровью, тревога за него, выражающиеся в тревожной мнительности, постоянных сомнениях, навязчивой боязни заболеть неизлечимой болезнью. 2)
Депрессивная ипохондрия – упорные жалобы на постоянное недомогание, боль в различных частях тела, безнадежная убежденность в заболевании тяжелой болезнью на общем фоне подавленного настроения. 3)
Паранойяльная ипохондрия, ипохондрический бред толкования – твердое убеждение в той или иной неизлечимой болезни с системой доказательств этого. 4)
Параноидная ипохондрия – обильные сенестопатии или сенестопатический автоматизм с бредом воздействия, порчи, колдовства,

22 одержимости. 5)
Парафренная ипохондрия – в наиболее развернутой форме представлена в структуре синдрома Катара – нигилистический ипохондрический бред, развертывающийся на фоне тоскливого аффекта. Ипохондрические переживания различной синдромальной структуры нередко сочетаются с депрессией.
23.
Синдром дисморфофобии-дисморфомании, клиника, нозология,
течение.
Синдром дисморфомании – дисморфофобии – хар-ся обычно триадой (Коркина), состоящий: а) из идей физического недостатка; б) бреда отношения («все смотрят и смеются», «кому приятно смотреть на урода», «люди на улице пальцем показывают»); в) пониженного настроения, иногда вплоть до тяжелой депрессии с мыслями о самоубийстве. Сама идея физического недостатка чаще всего явл-ся бредом паранойяльного типа (когда мысли об уродстве касаются совершенно правильной части лица или тела), реже – сверхценной идеей (в этом случае небольшой дефект воспринимается как потрясающее уродство, позор). Больным с идеями физического недостатка чрезвычайно свойственно стремление к исправлению, коррекции тем или иным путем своего мнимого или резко переоцениваемого физического недостатка (активно посещают хирурга). Значительно реже мысли о том или ином физическом дефекте носят хар-ер навязчивых образований => более правомерно в большинстве наблюдений говорить не о дисморфофобии (навязчивый страх по поводу неправильной формы той или иной части тела), а о дисморфомании (безумие, страсть, влечение). Бредовые синдромы не явл-ся чем-то постоянным и неизменным, она их форма может переходить в другую.
24.
Сознание. Общие признаки помрачнения сознания (критерии
Ясперса).
Сознание – высшая форма отражения действительности, продукт деятельности головного мозга. Этапы формирования сознания. В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов (Ушаков
Г.К.): I - до I года - бодрствующее сознание; II - от 1 года до 3 лет -предметное сознание; III - от 3 до 9 лет - индивидуальное сознание; IV - от 9 до 16 лет - коллективное сознание; V - от 16 до 22 лет - рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание. Критерии нарушенного сознания. К.Ясперс (1923) сформулировал признаки синдромов нарушенного сознания: отрешенность от окружающего мира, дезориентировка, амнезия на период нарушенного сознания. Под отрешенностью от окружающего мира следует понимать утрату способности воспринимать происходящие события, анализировать, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т.е. нарушение анализа и синтеза происходящих со- бытий. При всех психических нарушениях имеет место измененное восприятие окружающего, особенно в случаях галлюцинаторных и бредовых расстройств. Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личности. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако наряду с грубой дезориентировкой во времени такие больные могут обнаружить способности тонко анализировать ситуацию, использовать запасы прошлых сведений и делать правильные выводы. При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность воспринимать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т.е. анализ и синтез не нарушены.
Амнезия может быть тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например больной не может вспомнить реальные события, но помнит некоторые болезненные переживания, как это наблюдается при делирии.
Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного сознания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К.Ясперсом.

23
25. Синдромы помрачѐнного сознания, возрастные особенности.
1) Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания – хар-ся понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением). Начало делириозного помрачения сознания проявляется изменением восприятия окружающего.
Раздражители, которые ранее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные галлюцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий. Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зрительным галлюцинациям присоединяются тактильные и слуховые. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соответствует галлюцинациям. При делириозном состоянии м.б. светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется, чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Делирий обычно проходит после длительного сна (16— 18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживаний. Выделяют несколько разновидностей делирия: неразвернутый (абортивный) – наблюдаются иллюзии и галлюцинации, но ориентировка сохраняется, длительность до нескольких часов; муситирующий
(бормочущий) – более тяжелый вариант (с глубоким помрачением сознания) – беспорядочное хаотическое возбуждение, речь бессвязная, бормочущая, с выкрикиванием отдельных слов или слогов, имеют место бессмысленные хватательные движения; профессиональный - наблюдаются автоматизированное двигательные действия: он забивает несуществующие гвозди, строгает, пилит и т. д.
2) Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидение — это помрачение сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических сновидно- бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на окружающие события. На первых этапах развития онейроида наблюдаются нарушения сна, затем бред инсценировки; имеет место двойная ориентировка; больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реальной ситуации и другой вымышленной, фантастической. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симптоматика. Онейроид может продолжаться несколько недель. В ряде случаев наблюдаются непроизвольные фантастические представления о космических полетах, войнах, путешествиях, не сопровождающиеся дезориентировкой (ориентированный онейроид); онейроидное помрачение сознания наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении. 3) Аменция – хар-ся растерянностью с аффектом недоумения. Речь больного бессвязна, больные произносят бессмысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, наблюдаются персеверации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двигательное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами. Наблюдается грубая дезориентировка а месте, времени и собственной личности. Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматических заб-ях, при хр. раневой инфекции, органических заб-ях головного мозга, реже – при реактивных психозах и шизофрении; может продолжаться

24 несколько недель и месяцев. 4) Сумеречное помрачение сознания – это внезапно возникающее или внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может совершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. При амбулаторном автоматизме сумеречные состояния наступают внезапно, но несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. 5) Фуги и
трансы – кратковременные состояния амбулаторного автоматизма. 6) Абсанс — кратковременная потеря или угнетение сознания с последующей амнезией. Варианты абсанса: атонический, характеризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падением; гипертонический — с повышением мышечного тонуса, который проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отведением глазных яблок кверху; субклинический – с неполной потерей сознания; энуритический – с непроизвольным мочеиспусканием мочи. Возрастные особенности: нарушения сознания зависят от возрастного этапа формирования сознания.
Для детей до 3 лет хар-но состояние оглешенности, для которого типично снижение активности во всех психических проявлениях: реб-к заторможен, р-ции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет. Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фрагментарностью, меньшей длительностью, отсутствием последовательности в его развитии. Наличие иллюзий и галлюцинаций воображения, отражающих аффективно-окрашенные переживания. Сумеречные состояния в этом возрасте кратковременны и не развернуты. Часто встречается оральный автоматизм (жевание, глотание, чмоканье, облизывание) или однообразные д-я руками (поглаживание, перебирание пальцами). На этапе формирования коллективного сознания (
9-16 лет) наиболее хар-ен делириозный синдром. Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полностью развернуты, чаще имеет место ориентированный онейроид, однако в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками фантастических событий, на войне, в космосе. Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопровождаются аффективными расстройствами, переживанием страха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением.
В юношеском возрасте (5-й этап формирования сознания – 16-22 года) наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания, хар-ные для зрелого возраста.
26. Клиника сумеречного состояния сознания, особенности у детей.
Сумеречное помрачение сознания – это внезапно возникающее или внезапно прекращающееся помрачение сознания с последующей амнезией, при котором больной может совершать взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. При амбулаторном автоматизме сумеречные состояния наступают внезапно, но несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. Признаки, хар-щие помрачение сознания:
1) пароксизмальность возникновения и прекращения;
2) сохранность автоматизированной деятельности; 3) полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания. При наличии бреда галлюцинаций поведение больного становится опасным, т.к. его действия обусловлены психопатологической симптоматикой или острейшими аффективными состояниями с переживанием ярости или отчаяния. Наблюдаются при эпилепсии, органических поражениях головного мозга. Особенности у детей. Для детей до 3 лет сумеречное сознание кратковременное и неразвернутое. Чем моложе реб-к, тем больше в структуре сумеречного состояния выражены компонент автоматизированных движений и действий, что соответствует психомоторному ур-ню реагирования в этом возрасте.

25
Часто встречается оральный автоматизм (жевание, глотание, чмоканье, облизывание) или однообразные д-я руками (поглаживание, перебирание пальцами). Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопровождаются аффективными расстройствами, переживанием страха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением.
27. Клиника делириозного помрачения сознания, особенности у детей.
Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания – хар-ся понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики
(иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением). Начало делириозного помрачения сознания проявляется изменением восприятия окружающего. Раздражители, которые ранее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные галлюцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий. Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зрительным галлюцинациям присоединяются тактильные и слуховые. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение отсутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реальные, и поведение больного соответствует галлюцинациям. При делириозном состоянии м.б. светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется, чаще наблюдается в утренние часы или при активном привлечении внимания больного, при разговоре с ним. Делирий обычно проходит после длительного сна (16— 18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживаний. Выделяют несколько разновидностей делирия: неразвернутый (абортивный) – наблюдаются иллюзии и галлюцинации, но ориентировка сохраняется, длительность до нескольких часов; муситирующий (бормочущий) – более тяжелый вариант (с глубоким помрачением сознания) – беспорядочное хаотическое возбуждение, речь бессвязная, бормочущая, с выкрикиванием отдельных слов или слогов, имеют место бессмысленные хватательные движения; профессиональный - наблюдаются автоматизированное двигательные действия: он забивает несуществующие гвозди, строгает, пилит и т. д. Делириозные помрачения сознания наблюдаются при хр. интоксикациях, инфекционных и соматических заб-ях, интоксикации при ожоговой б- ни, ЧМТ и др. органических заб-ях головного мозга.