ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 22.11.2023
Просмотров: 148
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Увеличение ЧСС при острой кровопотере является одним из основных эффектов активации симпатоадреналовой системы. Максимальный минутный объем сердца достигается при ЧСС 120-130 /мин. При превышении этой частоты сокращений камеры сердца не успевают полностью заполняться кровью, и сердечный выброс снижается. Таким образом, тахикардия более 100 ударов в минуту свидетельствует о максимальном напряжении адаптационных механизмов и необходимости принятия экстренных мер по остановке кровотечения и восполнению ОЦК; ЧСС более 120 /мин позволяет судить о срыве компенсации центральной гемодинамики.
Артериальное давление (АД) — интегральный показатель, зависящий от ОЦК, общего периферического сосудистого сопротивления и работы сердца. В стадии централизации кровообращения артериальное давление остается нормальным или даже немного повышается. Снижение АД развивается либо при дальнейшем падении ОЦК вследствие продолжающегося кровотечения; либо при развитии децентрализации кровообращения, так же сопровождающимся резким увеличением дефицита ОЦК. Таким образом, АД – является основным показателем компенсации функций центральной гемодинамики, т.е. кровоснабжения головного мозга, миокарда и легких. Падение АД — поздний клинический признак острой кровопотери, свидетельствующий о декомпенсации системы кровообращения и близком развитии тяжелых нарушений функций дыхания и центральной нервной системы.
Центральное венозное давление (ЦВД) —в фазу централизации кровообращения за счет вазоконстрикции сохраняются нормальные показатели ЦВД, однако при срыве этого механизма компенсации ЦВД начинает быстро снижаться, достигая в фазу децентрализации кровообращения отрицательных величин. Снижение ЦВД опережает по времени снижение уровня АД и является ранним признаком развивающейся декомпенсации системы кровообращения.
При незначительно сниженных показателях ЦВД (30-50 мм водного столба), когда интерпритация результатов затруднена, можно воспользоваться приемом Sykes (1975). Необходимо струйно влить в центральную вену, в которой производилось измерение ЦВД 200 мл плазмозаменителя. На фоне инфузии будет отмечаться умеренное повышение ЦВД и АД, однако при наличии дефицита ОЦК после прекращения инфузии оба эти показателя тут же вернутся к исходным. При тяжелой кровопотере даже струйное введение плазмозаменителей не приводит к заметному повышению ЦВД.
ЦВД является главным показателем, позволяющим дозировать объем инфузионной терапии. ОЦК следует восполнять до тех пор, пока ЦВД не стабилизируется на уровне нормальных показателей.
Почасовой диурез
При падении АД ниже 70 мм ртутного столба первичная моча вообще перестает фильтроваться через мембрану капсулы нефрона (70 мм рт. ст. называют фильтационным давлением почек). Кроме того, необходимо учитывать, что паренхима почек является тканью, весьма чувствительной к повреждающему действию гипоксии: в норме почечный кровоток составляет около 20% сердечного выброса.
Таким образом, при острой кровопотере развивается сначала преренальная, а затем и ренальная форма острой почечной недостаточности (ОПН).
Нормальные показатели почасового диуреза составляют для взрослого человека 30-50 мл/час. Снижение его до 15-20 мл/час говорит о значительном дефиците ОЦК, при тяжелой кровопотере и падении АД ниже 70 мм рт.ст. наблюдается анурия.
Показатели почасового диуреза при острой кровопотере позволяют судить о выраженности нарушений микроциркуляции и эффективности мероприятий по их устранению.
Концентрационные показатели красной крови (Hb, Ht, Эр). Среди лабораторных показателей, характеризующих острую кровопотерю именно им традиционно принято в первую очередь придавать значение В то же время, изучение патофизиологии этого синдрома (см. выше) показало, что даже значительная гемодилюция не сопровождается значительной гемической гипоксией. При условии сохранения самостоятельного дыхания критической величиной гемодилюции можно считать снижение уровня гемоглобина ниже 80 г/л; Эр ниже 3,0·1012 и Нt ниже 30%. Однако, в условиях реанимационного отделения или операционной, при дыхании чистым увлажненным кислородом, проведении ИВЛ, особенно под наркозом, когда тормозятся механизмы терморегуляции, энергетические потребности организма существенно снижаются. Имеются многочисленные наблюдения благополучных исходов среди пациентов, которым по каким-либо противопоказаниям не проводились переливания эритроцитов, и у которых Ht опускался до показателей 16-18%.
Не меньшее значение, чем абсолютные значения концентрационных показателей красной крови имеет динамика этих показателей. Быстрое снижение показателей при отсутствии инфузионной терапии свидетельствует о продолжающемся кровотечении. На фоне проведения инфузионной терапии быстрая гемодилюция выдвигает на первый план проблему поддержания онкотического давления крови, падение которого чревато развитием генерализованного отечного синдрома и синдрома «шокового легкого».
Коагуляционные нарушения. Первые представления о коагуляционных нарушениях можно составить уже при простой венепункции и взятии крови в пробирку для лабораторных исследований (см таб. №1). Учитывая активацию свертывающей системы с последующим возможным истощением резервов плазменных факторов свертывания, основное внимание должно быть уделено исследованию внутреннего и общего пути коагуляции, а также фибринолиза. Минимальный набор тестов, необходимых для первичной оценки состояния системы гемостаза у больного с острой кровопотерей представлен ниже, а их характерные изменения в различные фазы коагулопатии в таблице №1.
Таблица №1. Признаки гиперкоагуляционного синдрома и различных фаз ДВС-синдрома (по А.И.Воробьеву и соавт., 2001 с дополнениями)
| Показатель | Гиперкоагуляционный синдром | Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома | Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома |
| Венепункция | Кровь при пункции вены тромбирует иглу. | Кровь при пункции вены тромбирует иглу. | Кровь не тромбирует иглу |
| Образование сгустка в пробирке | Сгусток в пробирке образуется, но рыхлый. | Сгусток в пробирке образуется, но вскоре распадается | Сгусток в пробирке не образуется. |
| Время свертывания цельной крови | Укорочено | Укорочено | Удлиненно |
| Тромбоциты цельной крови | Норма или увеличение | Норма | Содержание снижено |
| АЧТВ | Укорочено | Укорочено | Удлинено |
| Тромбиновое время | Укорочено | Укорочено | Удлинено |
| Антитромбин III | Норма | Снижен | Снижен |
| ПДФ | Нет | Определяются | Значительный рост |
| Органная патология | Нет | Тромбозы вен, начальные признаки полиорганной недостаточности | Полиорганная недостаточность, кровоточивость |
Клиническая классификация острой кровопотери
Вопрос о классификации, определении степени тяжести острой кровопотери длительное время не находил удовлетворительного решения. В основу большинства классификаций было положено определение объема кровопотери и дефицита ОЦК. Различные исследователи пытались использовать для этого гемодинамические параметры (Альговер), концентрационные показатели красной крови (Филлипс, Барашков). Однако, как уже указывалось выше, клиническая картина острой кровопотери, как правило, имеет четко выраженную стадийность. Исключения составляют случаи моментальной массивной кровопотери (30 - 50%) ОЦК, когда компенсаторные механизмы просто не успевают включиться. Основным недостатком таких подходов является невозможность проследить динамику тяжести состояния при самостоятельной компенсации центральной гемодинамики за счет развивающейся гемодилюции.
Более универсальными и адаптированными к нуждам практического здравоохранения являются классификации, учитывающие одновременно как гемодинамические параметры, так и концентрационные показатели красной крови. Такие классификации получили название классификаций степеней тяжести острой кровопотери, поскольку позволяют оценить тяжесть не только развивающегося геморрагического шока, но и последующих изменений. Хотя предложено несколько таких классификаций, в последнее время сформировались общие принципы оценки (Лыткин М.И., Румянцев В.В., 1972; Горбашко А.И.,1982; Жизневский Я.А.,1994) – табл. 3.
Таблица 2. Классификация степеней тяжести острой кровопотери
| Показатель | Степень кровопотери кровопотери | ||
| Легкая | Средняя | Тяжелая | |
| Кол-во эритроцитов (х 1012/л) | >3.5 | 3.5-2.5 | <2.5 |
| Уровень гемоглобина (г/л) | >100 | 80-100 | <80 |
| Частота пульса (в мин.) | <80 | 80-100 | >100 |
| Систолическое давление | >110 | 110-90 | <90 |
| Диастолическое давление | 70-90 | >70 | <70 |
| ЦВД (мм вод.ст.) | >60 | >60 | <60 |
| Частота дыхания (в 1 мин.) | 18-20 | 20-30 | Куссмауля |
| Гематокрит | >30% | 25-30% | <25% |
| Дефицит глобулярного объема | до20% | 20-30% | <30% |