Файл: Научноквалификационная работа проблема организации скрининга диабетической ретинопатии.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 104
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Непролиферативная стадия ДРП. В поле зрения микроаневризмы, твердые экссудаты, ватообразные очаги, единичные интраретинальные геморрагии (рис. 1-6).
В представленных случаях благоприятный прогноз (вероятное отсутствие прогрессирования) обусловлен в основном нормальными концентрациями лептина на фоне удовлетворительной липидограммы, субкомпенсацией СД (по уровню HbA1C) и отсутствием инсулинотерапии. Наличие лептинорезистентности указывает на необходимость уменьшения массы тела.
Рисунки – 1-6. Картина глазного дна у пациентов с различными концентрациями лептина в крови при непролиферативной стадии диабетической ретинопатии
Препролиферативная стадия (тяжелая форма непролиферативной стадии). Изменения на глазном дне такие же, как при непролиферативной стадии, + интраретинальные микрососудистые аномалии, четкообразность вен, сосудистые петли (рис. 7-9).
В представленных выше случаях благоприятный прогноз (вероятное отсутствие дальнейшего прогрессирования) обусловлен в основном отсут ствием инсулинотерапии, а неблагоприятный – умеренной лептинорезистентностью и инсулинотерапией.
Рисунки – 7-9. Картина глазного дна у пациентов с различными концентрациями лептина в крови при тяжелой форме непролиферативной стадии диабетической ретинопатии
Пролиферативная стадия. Для этой стадии изменения на глазном дне соответствуют всем вышеперечисленным + vasa nova, преретинальные или витреальные кровоизлияния, фиброваскулярная пролиферация, частичный гемофтальм, что в той или иной мере представлено на фотографиях глазного дна пациентов с СД 2-го типа при ДПР данной стадии (рис. 11-14).
В представленных выше случаях относительно благоприятный прогноз обусловлен в основном нормолептинемией, а вероятное дальнейшее ухудшение ДРП при данной стадии обусловлено согласно математической модели инсулинотерапией при разной степени выраженности лептинорезистентности.
Применение данного алгоритма оценки прогноза развития ДРП позволило спрогнозировать стабилизацию ее течения более чем в половине случаев (57,7 %), из них в 38,25 % на 1-й стадии, в 38,25 % - на 2-й и в 23,5 % — на 3-й [13].
Рисунки – 11-14. Картина глазного дна у пациентов с различными концентрациями лептина в крови при пролиферативной стадии диабетической ретинопатии
Разработанная математическая модель позволяет с учетом дополнительных факторов оценить течение ДРП на основе определения концентрации гормона жировой ткани лептина в крови.
Основными причинами развития ДР являются повышение проницаемости сосудов сетчатки и ангиогенез (рост новообразованных сосудов) в сетчатке.
Прогрессирование ДР происходит последовательно (Классификация по Е. Kohner и М. Porta) [8]:
До настоящего времени вопросы ранней профилактики развития и прогрессирования ДР при сочетанном течении СД 2-го типа и ГБ разработаны недостаточно. Эндотелиальная дисфункция, являясь системной патологией, сопряженной с нарушением микроструктуры и секреторной функции эндотелиальных клеток, выстилающих сосудистую стенку, относится к числу ключевых звеньев патогенеза СД и ГБ [2, 9].
Ассоциация СД 2-го типа и ГБ существенно увеличивает риск возникновения и прогрессирования ДР с развитием необратимых сосудистых осложнений у данной группы больных, что обусловливает неизбежность значительного нарушения их зрительных функций, ограничения жизнедеятельности и ухудшения качества жизни.
В связи с этим ранние стадии развития ДР у пациентов с сочетанным течение СД 2-го типа и ГБ требуют комплексного терапевтического подхода, включающего нормализацию уровня гликемии, антигипертензивную терапию, а также применение препаратов антиоксидантной и антиишемической направленности [11], воздействующих на патогенетические механизмы развития ДР.
ДР имеются следующие особенности:
– у мужчин ретинопатия возникает на более ранних сроках заболевания и имеет более выраженную стадию ретинальных изменений;
– диабетическая нефропатия у мужчин встречается чаще, чем у женщин и протекает в более тяжелых стадиях;
– частота встречаемости диабетической нейропатии практически одинакова у женщин (86,34%) и мужчин (84,67%);
– выявлена тенденция к увеличению частоты встречаемости синдрома диабетической стопы у женщин (36,36%), по сравнению с мужчинами (30,76%);
– макрососудистые изменения характеризуются тем, что ИБС достоверно (p < 0,05) чаще встречается у женщин; отмечено увеличению частоты встречаемости ДЭП у женщин (77,27%), однако у мужчин данное осложнение протекает более тяжело;
– сопутствующие заболевания представлены увеличением показателя индекса массы тела, который более выражен у женщин, чем у мужчин (95,45%/84,61%) соответственно; АГ – (86,36%/69,23%) соответственно; ХСН встречается практически с одинаковой частотой, однако, у мужчин АГ и ХСН протекают в более выраженной форме;
– отмечено наличие обратной корреляционной зависимости уровня депрессии и показателя остроты зрения.
У пациентов с пролиферативной ДР при субкомпенсированном состоянии СД толщина и объем макулярной сетчатки составили: 309,0 ± 130,0 мкм и 7,6 ± 2,7 мм3, тогда как при состоянии декомпенсации соответственно: 287,0 ± 40, 0 мкм и 7,80 ± 0,57 мм3 (р > 0,05). При прогрессировании ДР выявлены статистически значимое снижение оптимальной коррегированной остроты зрения (р = 0,012) и увеличение объема макулярной сетчатки (на 6,9 %; р = 0,034). Более выраженные демонстративные изменения сетчатой оболочки (р < 0,05) обнаружены у пациентов с пролиферативной ДР, осложненной макулярным отеком.
У больных с пролиферативной ДР не выявлена разница состояния глаза при субкомпенсированном и декомпенсированном состояниях СД 2-го типа. Прогрессирование от непролиферативной к пролиферативной ДР проявляется снижением коррегированной остроты зрения, увеличением толщины и объема макулярной сетчатки в центральной зоне, что может быть связано с развитием отека вследствие прогрессирования патологического процесса.
Распространенность диабетической ретинопатии в популяции жителей Астрахани больных сахарным диабетом
При сопоставлении полученных нами данных с января по август 2022 года с данными по числу заболевших сахарным диабетом (СД) на начало аналогичный период 2021 года нами установлено, что показатель обследованных в офтальмологическом центре АМОКБ вырос почти в два раза. Установлено, что из 1111 обследованных пациентов у 185 выявлен сахарного диабет 1 типа (16,7 % обследованных больных), а у подавляющего большинства (926 больных имелся СД 2 типа (83,3 %).
Результаты изучения некоторых статистических показателей у пациентов, находящихся на лечении в офтальмологическом и эндокринологических отделениях АМОКБ представлены в таблице 9.
Таблица 9 – Распределение больных с сахарным диабетом 1 и 2 типа по полу и возрасту
| Признак | Сахарный диабет 1 типа | Сахарный диабет 2 типа |
| Количество пациентов, % | 185 (16,7) | 926 (83,3) |
| Пациенты мужского пола, % | 65 (35,1) | 400 (43,2) |
| Больные женского пола, % | 120 (64,9) | 526 (56,8) |
| Возраст, (лет) | от 18 до 42 | от 26 до 87 |
| Средний возраст (лет) | 31,4 ± 4,6 | 62,7 ± 8,9 |
Установлено, что средний возраст в группе пациентов с СД 1 типа составил 31,4 ± 4,6 лет, а в группе пациентов с СД 2 типа 62,7 ± 8,9 лет, различие между сравниваемыми группами статистически достоверно различаются (р = 0,002).
Таблица 10 – Частоты выявления диабетической ретинопатия в зависимости от продолжительности сахарного диабета 1 и 2 типа
| Продолжительность сахарного диабета (лет) | Сахарный диабет 1 типа | Сахарный диабет 2 типа | ||
| Всего n (%) | С ретинопатией n (%) | Всего n (%) | С ретинопатией n (%) | |
| От 0 до 5 лет | 49 (26,5) | 2 (4,1) | 110 (11,9%) | 29 (26,3%) |
| От 5 до 10 лет | 57 (30,8) | 15 (26,3) | 135 (14,6%) | 70 (51,9%) |
| От 10 до 15 лет | 53 (28,6) | 37 (69,8) | 159 (17,2%) | 114 (71,7%) |
| От 15 до 20 лет | 20 (10,8) | 18 (90,0) | 204 (22,0%) | 167 (81,9%) |
| От 20 лет и более | 6 (3,3) | 5 (83,3) | 318 (34,3%) | 285 (89,6%) |
| Всего больных: | 185 (100) | 77 (41,6%) | 926 (100) | 665 (71,8%) |
Диагноз диабетической ретинопатия (ДР) различной степени тяжести при обследовании пациентов с сахарным диабетом был установлен у 77 из 185 обследованных пациентов с СД 1 (41,6 %) и у 665 из 926 – с СД 2 (71,8 %). В таблице 10 представлена результаты изучение частоты выявления ДР в зависимости от продолжительности сахарного диабете 1 и 2 типа.
Рисунок 15 – Связь ретинопатии и сахарного диабета I и II типа с продолжительностью сахарного диабета
Известно, что фактором, определяющим начало и степень прогрессирование ДР является срок СД у пациента. В результате проведенного исследования показано, что в группе пациентов с СД 1 типа у 16,9 % пациентов была обнаружена непролиферативная ДР, а у остальных 83,1 % – препролиферативная ДР, пролиферативная ДР у пациентов этой группы отсутствовала. В группе пациентов с СД 2 типа у 57,6 % пациентов была обнаружена непролиферативная ДР, у 23,9 % – препролиферативная ДР, и у 18,5 % – пролиферативная ДР (табл. 11).
Полученные результаты статистически подтверждают факт, что стаж пациента с СД любого типа, напрямую связан с вероятностью развития ДР. Поэтому с целью раннего выявления и профилактики сосудистых осложнений сетчатки глаз всем больным СД 1 и 2 типа, необходимо тщательно обследовать глаза не реже 1 раза в год с обязательным медикаментозным расширением зрачка.
При СД 1 типа клинически значимая ретинопатия не проявляется в течение первых 5 лет после постановки первичного диагноза. Только через 10–15 лет у 25–50 % пациентов появляются некоторые признаки ретинопатии. Эти данные увеличиваются до 75–95 % через 15 лет и приближаются к 100 % после 30 лет диабета. ДР у пациентов с СД 2 типа увеличивается по мере увеличения продолжительности заболевания.
Таблица 11 – Степень тяжести диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом 1 и 2 типа
| Тип диабетической ретинопатии | Сахарный диабет 1 типа | Сахарный диабет 2 типа |
| ДР I – непролиферативная | 13 (16,9) | 383 (57,6 %) |
| ДР II – препролиферативная | 64 (83,1) | 159 (23,9 %) |
| ДР III – пролиферативная | – | 123 (18,5 %) |
| Всего пациентов с ДР, % | 77 (100%) | 665 (100 %) |