ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 230
Скачиваний: 2
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Различают штифты цилиндрические, цилиндро-конические и конические (см. рис. 10.20).
Выбор штифта. Цилиндрические штифты обладают наилучшей ретенцией, но такая форма не соответствует конической форме корня, что создает риск перфорации в апикальном отделе. Конические — соответствуют форме корня, но менее устойчивы, а сильное давление при введении в канал создает предпосылки для раскола корня. Цилиндро-конические — промежуточный тип: более устойчивые, чем конические, но менее, чем цилиндрические.
Штифты с винтовой резьбой должны не ввинчиваться, а только блокироваться — укрепляться в дентине, а посадочное ложе — занимать 2/3—1/2длины корня, при условии, что тот укреплен в кости.
Следует помнить, что не существует универсального штифта, который можно было бы использовать во всех клинических случаях. Выбор штифта должен производиться индивидуально с учетом местных данных.
Требования к штифтам. В первую очередь они должны создавать условия для реставрации коронки на корне зуба. Это становится возможным при равномерном распределении давления на всю длину канала путем введения штифта на значительную глубину.
Важное значение имеет герметичность обтурации канала, так как в противном случае возникают деструктивные изменения в периодонте. При выборе штифта (цилиндрический, конический, цилиндро-конический) обязательно учитывают размер и объем канала. Одно из требований к штифту заключается в обеспечении резистентности корня.
При постановке штифта для реставрации необходимо руководствоваться рядом требований, основными из которых являются следующие.
1. Соотношение коронковой части к внутрикорневой, которая находится в костной ткани, должно быть 1:3 или 1:2. При соотношении 1:1 или 2:1 создаются все предпосылки к расколу корня.
2. Нельзя создавать внутриканального напряжения за счет
приложения значительного усилия при фиксации штифта, особенно конического. Штифт должен блокироваться, но не ввертываться в канал.
3. Обязательным условием надежной фиксации штифта в канале является его контакт с дентином стенок корневого канала. Для этого ложе для штифта необходимо готовить дрилем соответствующего диаметра.
4. Головка цилиндрического и цилиндро-конического штифта должна располагаться на площадке дентина, которая создается специальной разверткой.
5. Ось штифта располагают строго в соответствии с осью корня. Оптимальные условия подготовки ложа для штифта заключаются в пломбировании корневого канала. Если при подготовке ложа для штифта возникает необходимость распломбирования корневого канала, то производится это под рентгенологическим контролем с начала работы.
10.5.7. Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении и после его завершения
Д
иагностические ошибки. В большинстве случаев диагностика воспаления пульпы и периодонта не представляет трудностей. Однако при неврите, невралгии II и III ветви тройничного нерва, стомалгии (глоссалгии), когда боли иррадиируют в область виска, шеи, уха или какой-либо зуб, возникают затруднения и ошибки в диагностике. Иногда пациент точно указывает на «причинный» зуб, требуя его лечения, а нередко и удаления, хотя зуб не является «виновником» боли. Возможен и другой вариант, когда имеют место воспаление пульпы, опоясывающий лишай, которые воспринимается как невралгия II или III ветви тройничного нерва. Дифференциальная диагностика в таких случаях иногда затруднена. Для пульпита характерны ночные боли, длительные боли от температурных раздражителей и наличие кариозной полости,
иногда под пломбой, а главное — снижение порога возбудимости пульпы, диагностируемые с помощью ЭОД. Прекращение боли после инфильтрационной анестезии служит важным симптомом пульпита.
Рис. 10.37. Перфорация дна полости нижнего моляра и введение пломбировочного материала на глубину длины корня (а). Создание нового направления в медиальном корневом канале с последующим выведением пломбировочного материала в периодонт; в дистальном канале пломбировочный материал выведен за верхушку (б). Рентгенограммы.
При наличии лицевых болей невыясненной этиологии следует тщательно обследовать все зубы, особенно ранее леченые и покрытые искусственной коронкой, с использованием одонтодиагностики и рентгенографии. Однако нельзя переоценивать данные рентгенологического обследования. Нередко анатомо-морфологические образования — верхнечелюстная пазуха, ментальное, резцовое отверстие — могут приниматься за патологию.
Ошибки в процессе лечения. 1. Перфорация стенок или дна полости. Происходит вследствие плохой ориентации в топографии полости зуба, особенно при его наклоне:
• перфорация на уровне шейки зуба (под- или наддесневая). Возникает из-за плохого обозрения;
• перфорация дна полости зуба (рис. 10.37, а). Чаще всего бывает при недостаточном раскрытии полости (не полностью снята крыша полости зуба), без учета его наклона, особенно при наложении рабердама. Перфорация определяется по болезненности и кровоточивости. В сомнительном случае делается рентгеновский снимок с введенным гуттаперчевым штифтом или файлом.
2. Перфорация корневого канала:
• недостаточное раскрытие полости зуба и попытка препарирования корневого канала без обеспечения прямого доступа эндодонтического инструмента в канал;
• неправильный выбор эндодонтического инструмента: целесообразно использовать инструменты с тупой верхушкой из никель-титанового сплава (профайлы, GT-файлы, протейперы), которые обладают большой гибкостью (рис. 10.37, б).
3. Отлом эндодонтического инструмента в канале корня:
• отсутствие прямого доступа к устью корневого канала;
•
нарушение последовательности применения эндодонти-ческого инструментария; отсутствие или недостаточный контроль за состоянием инструмента в процессе работы. При появлении признаков нарушения структуры витков (раскручивание или закручивание) инструмент подлежит замене; приложение значительного усилия на инструмент во время работы (ручной или машинной); нарушение технологии использования инструментов. Внедрение инструмента на значительную глубину при вращении по часовой стрелке приводит к заклиниванию, а затем и облому. Инструмент должен вращаться после соприкосновения со стенками канала не более, чем на 120—180°;
рис. 10.38. Избыточное выведение пасты в очаг деструкции костной ткани (а) и выведение пасты в очаг деструкции при неплотной обтурации канала (б) при пломбировании канала пастой, рентгенограммы.
• введение каналонаполнителя на глубину, превышающую рабочую длину зуба;
• смещение оси каналонаполнителя по отношению к оси канала;
•
проведение расширения корневого канала не эндодонти-ческим наконечником. При вращении файла по часовой стрелке происходит его глубокое внедрение в канал корня, заклинивание и, как следствие, отлом;• работа в сухом канале;
• поспешность в работе.
Рис. 10.39. Выведение пасты в нижнечелюстной канал при пломбировании первого моляра нижней челюсти. Рентгенограмма.
4.Некачественное прохождение корневого канала:
• отсутствие доступа к устью корневого канала;
• отсутствие полного набора инструментария для прохождения и расширения канала;
• невладение методами инструментальной обработки;
• несоблюдение правила определения рабочей длины на завершающем этапе расширения канала.
Рис. 10.40. Неправильная фиксация эндодонтического штифта: а — нарушено соотношение наружной и внутриканальной частей; б — ось штифта не соответствует оси канала. Перфорация канала. Рентгенограммы.
5.Некачественное пломбирование корневого канала:
• недостаточное расширение корневого канала на всю рабочую длину;
• применение неадекватных методов пломбирования — метода одной пасты и резорцин-формалинового метода (рис. 10.38).
• выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (рис. 10.39);
• неправильное проведение или исключение этапа припасовки центрального штифта при пломбировании методом боковой конденсации и методом центрального штифта;
• неточная верификация корневого канала перед пломбированием термафилом;
• неправильная фиксация штифта для реставрации в корневом канале (рис. 10.40).
10.5.8. Эффективность эндодонтического лечения
Эффективность эндодонтического лечения определяется в сроки 2 года и более. Следует, однако, отметить, что в некоторых случаях существует необходимость наблюдения и в более отдаленные сроки (кисты, переломы корня, хирургические методы).
При оценке качества эндодонтического лечения существуют общепризнанные критерии, которых необходимо придерживаться.
1. Снятие болевых ощущений.
2. Отсутствие изменений в тканях, окружающих верхушку корня, после пломбирования корневого канала, при лечении зубов с воспалением пульпы и депульпировании зуба.
3. Восстановление костной ткани в случае имевшихся в период лечения деструктивных изменений в периапикальных тканях.
4. Восстановление функции зуба.
Наряду с этим существуют критерии оценки эффективности на этапах лечения — это снятие боли, имевшейся перед лечением, прекращение выделения экссудата из канала, надежная обтурация корневого канала, закрытие свищевого хода, при его наличии, до лечения, восстановление функции зуба.
По данным Y.I. Ingl, L.K. Bakkland (1994), большинство авторов указывают на прямую связь успешного лечения со степенью заполнения корневого канала. При заполнении канала на глубину не доходя 2 мм до верхушки успех составляет 94 %, при пломбировании за верхушечное отверстие — 76 % и при обтурации более чем 2 мм не доходя до верхушечного отверстия — 68 %.
Из этого следует, что полноценную обтурацию нельзя отождествлять с эффективностью лечения, так как в 5—8 % случаев при гарантированной обтурации канала воспаление в периодонте не прекращается. Однако качественная обтурация корневых каналов почти всегда приводит к гарантированному успеху лечения.
10.6. Зубосохраняющие операции в амбулаторной хирургической практике* (Данный раздел написан Л. А. Григорьянцом.)
Вопрос сохранения зубов с деструктивными изменениями в периапикальных тканях всегда был актуальным в плане поиска как консервативных, так и хирургических методов лечения. На сегодняшний день существует ряд оперативных вмешательств, позволяющих избежать удаления зуба. Понятие «зубосохраняющие операции» подразумевает целый ряд оперативных методик: резекцию верхушки корня зуба, гемисекцию, ампутацию одного из корней многокорневых зубов, коронорадикулярную сепарацию, реплантацию, ретроградное пломбирование корней зубов, устранение перфораций и трещин корней зубов. Среди них наиболее распространенными являются операции по поводу околокорневых деструктивных процессов с одномоментной резекцией верхушки корня зуба.