Файл: Перечень вопросов к экзамену по дисциплине Факультетская педиатрия, эндокринология для специальности.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 268
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
2. Рахит. Этиология. Классификация. Особенности клинической картины. Диагностика. Дифференциальный диагноз с рахитоподобными заболеваниями. Современные подходы к терапии. Профилактика.
Младенческий рахит – это существующая с незапамятных времен, самая распространенная среди детей раннего возраста болезнь. По словам профессора Г.Н. Сперанского, не смотря на огромное количество работ, посвященных истории, этиологии, патогенезу, клинике, отдаленным последствиям этого заболевания, интерес к нему не ослабевает, многие аспекты его до сих пор не являются окончательно выявленными.
У детей раннего возраста рахит вызывает деформации скелета и нарушает все виды обмена веществ, что значительно ухудшает течение других заболеваний. В дошкольном и школьном возрасте гиповитаминоз Д проявляется в виде мышечной гипотонии, недостаточной минерализации и размягчения трубчатых костей, а у взрослых – в виде остеопороза.
Кроме того, рахит, перенесенный в раннем детстве, может оказать неблагоприятное влияние на последующее развитие детей. Остеопения и остеомаляция, наблюдаемые при младенческом рахите, приводят к развитию у детей в более старшем возрасте нарушения осанки, плоскостопия, уплощения и деформации тазовых костей, кариеса. Последствиями нарушения усвоения кальция, фосфора и магния у них могут быть мышечная гипотония, вегетативные дисфункции, нарушения моторики желудочно-кишечного тракта. Доказана роль рахита в предрасположенности к частым инфекционным заболеваниям в результате дисфункции иммунитета из-за снижения уровня интерлейкинов, интерферона, показателей фагоцитоза.
Последствия дефицита витамина Д
| Органы | Последствия дефицита |
| Кости и костный мозг | Остеопороз, остеомаляция, миелофиброз, анемия, миелоидная дисплазия |
| ЖКТ | Снижение всасывания кальция, фосфора, магния, гепатолиенальный синдром, нарушение моторики ЖКТ |
| Лимфоидная система | Снижение иммунитета, синтеза интерлейкинов 1,2, фагоцитозы, продукции интерферона. Недостаточная экспрессия Iа антигена, реализующая предрасположенность к атопии |
| Мышечная система | Мышечная гипотония, судороги (спазмофилия) |
Важным в настоящее время является понимание рахита как обменного нарушения, а не только как Д-дефицитного состояния. Согласно МКБ-10 рахит относится не к разделу гипо- и авитаминозов, а к разделу болезней эндокринной системы и обмена веществ (код по МКБ-10 – Е55.0. Рахит активный).
Эпидемиология рахита
Рахит встречается во всех странах, но особенно часто у северных народов, которые живут в условиях недостатка солнечного света. Дети, родившиеся осенью и зимой, болеют рахитом чаще и тяжелее. Наиболее тяжело протекает заболевание у недоношенных детей.
В странах, в том числе и нашей, где введены специфическая профилактика рахита витамином Д и витаминизация продуктов детского питания, тяжелые формы рахита стали редкостью, но субклинические и рентгенологические его проявления остаются широко распространенными.
Этиология и патогенез рахита
Главный этиологический фактор рахита – дефицит витамина Д и нарушение его преобразования в активные формы.
Витамин Д поступает в организм человека двумя путями: с пищей и в результате синтеза в коже под влиянием ультрафиолетового облучения.
Витамин Д3 (холекальциферол) в наибольшем количестве содержится в печени трески, тунца и в рыбьем жире, в меньшей степени – в сливочным масле, яичном желтке, молоке, твороге. В продуктах растительного происхождения (растительные масла, ростки пшеницы) содержится его аналог – эргокальциферол (витамин Д2). Всасывание витамина Д происходит в основном в двенадцатиперстной и тощей кишке в присутствии желчных кислот.
Фотосинтез витамина Д3 в коже происходит из 7-дегидрохолестерина (провитамина Д3). Этот процесс подвержен жесткой регуляции, благодаря которой невозможно развитие гипервитаминоза Д в результате продолжительного облучения солнечным светом. Весь холекальциферол, который образуется в коже и не поступает в системную циркуляцию, при дальнейшем облучении трансформируется в неактивные соединения.
Было показано, что для синтеза необходимого уровня витамина Д в коже достаточно пребывания ребенка на солнце в раздетом состоянии в течение 30 минут в неделю.
На эффективность синтеза витамина Д в коже человека существенное влияние оказывают географическая широта местности, уровень загрязненности воздуха, а также степень пигментации кожи.
Образование витамина Д существенно ниже в регионах, расположенных севернее 35 широты в северном полушарии в период с ноября по март и южнее 32 широты в южном полушарии в период с мая по август, т.к. в это время угол падения солнечного излучения таков, что не обеспечивает достаточное содержание в спектре солнечного света УФ-В фотонов.
Люди с темной окраской кожи по сравнению с белокожими нуждаются в более продолжительном ультрафиолетовом облучении, чтобы синтезировать одинаковое количество витамина Д, т.к. меланин является конкурентом 7-дегидрохолестерола за УФ-В фотоны.
Около 90% эндогенного витамина Д3 организм получает при облучении кожи солнечными лучами. Остальное количество витамина Д3 и весь витамин Д2 поступают с пищевыми продуктами.
Витамин Д, образовавшийся в коже или поступивший в организм с пищей, соединяется со специфическим витамин Д-связывающим белком и поступает в печень, где под действием фермента 25-гидроксилазы превращается в биологически активный метаболит – кальцидиол (25-гидроксихолекальциферол [25-ОН-Д3]). Этот метаболит поступает из печени в почки, где в проксимальных извитых канальцах из него синтезируются 2 метаболита: кальцитриол (1,25-дигидроксихолекальциферол [1,25-(ОН)2-Д3]) или альтернативный метаболит 24,25-дигидроксихолекальциферол [24,25-(ОН)2-Д3].
В условиях дефицита кальция и фосфора в организме под влиянием фермента α-1-гидроксилазы из 25-гидроксихолекальциферола образуется 1,25-дигидроксихолекальциферол (кальцитриол). Это – гормонально активная форма витамина Д. Он повышает сывороточную концентрацию кальция путем усиления его всасывания из кишечника и реабсорбции в почках, а также посредством резорбции кальция из костей. Ренальная продукция кальцитриола стимулируется паратиреоидным гормоном, а также низким уровнем кальция и фосфора в сыворотке крови. Снижается его продукция при повышении концентрации в сыворотке самого метаболита по механизму отрицательной обратной связи.
При нормальной или повышенной концентрации кальция и фосфора в сыворотке крови нарастает активность фермента 24-гидроксилазы, под действием которой из 25-гидроксихолекальциферола образуется 24,25-дигидроксихолекальциферол. Этот метаболит витамина Д обеспечивает фиксацию кальция и фосфатов в костной ткани, способствуя минерализации кости, подавляет секрецию паратгормона.
Биологическая роль витамина Д связана с его участием в процессах обмена кальция и фосфора. Концентрация кальция в сыворотке крови является постоянной величиной и составляет 2,25-2,7 ммоль/л. В норме концентрация кальция и фосфора поддерживаются в соотношении 2:1, что необходимо для правильного формирования скелета. Кальций в крови находится в двух формах – ионизированной и связанной с белком.
Витамин Д является важнейшим регулятором фосфорно-кальциевого метаболизма. Кальцитриол способствует абсорбции кальция в кишечнике, усиливая продукцию кальцийсвязывающего белка, и стимулирует реабсорбцию кальция и фосфора в почках, что приводит к повышению содержания этих элементов в сыворотке до уровня, обеспечивающего адекватную минерализацию остеоида. В кости под действием кальцитриола идут два, с одной стороны разнонаправленных, а с другой – взаимосвязанных процесса. Кальцитриол активизирует соответствующие гены остеобластов, что приводит к усилению синтеза остеокальцина, остеопонтина, коллагена, необходимых для минерализации и функционирования вновь формирующейся кости. И в то же время остебласты стимулируют остеокластогенез. Остеокласты осуществляют резорбцию костной ткани, обеспечивая повышение сывороточного уровня кальция и фосфора.
Наряду с кальцитриолом основными регуляторами обмена кальция и фосфора в организме являются паратиреоидный гормон (ПТГ), продуцируемый паращитовидными железами, и кальцитонин – гормон С-клеток щитовидной железы.
При дефиците витамина Д, а также при ограниченном поступлении ионов кальция из кишечника или потере их через почки, в плазме крови снижается концентрация ионизированного кальция. Это стимулирует секрецию паратгормона, который в течение 30-60 минут усиливает поступление кальция в кровоток тремя путями: во-первых – в результате усиления резорбции костной ткани; во-вторых – в результате активации реабсорбции кальция в дистальных канальцах нефрона; в-третьих – в результате увеличения всасывания кальция в тонкой кишке, что опосредовано кальцитриолом, синтез которого возрастает под влиянием ПТГ в условиях гипокальциемии. Одновременно ПТГ тормозит образование в почках 24,25-дигидроксихолекальциферола. Уровень фосфатов в крови ПТГ снижает, т.к. угнетает их реабсорбцию в почечных канальцах. Снижение содержания фосфора в плазме крови ведет к замедлению окислительных процессов в организме, что сопровождается накопление недоокисленных метаболитов и развитием ацидоза. Ацидоз также препятствует обызвествлению костей, поддерживая фосфорно-кальциевые соли в растворенном состоянии.
Накопление в сыворотке крови кислых продуктов метаболизма одновременно с понижением уровня кальция нарушает функцию центральной и вегетативной нервной системы и повышает их возбудимость.
По мере углубления дефицита метаболитов витамина Д в организме нарушается не только всасывание кальция в кишечнике, но и его мобилизация из костей скелета, что ведёт к развитию всё более выраженной гипокальциемии и гипофосфатемии.
Третьим основным регулятором фосфорно-кальциевого обмена является кальцитонин. Секреция кальцитонина усиливается при повышении концентрации кальция в крови и уменьшается при его снижении. Кальцитонин – мощный антагонист паратгормона. Его действие направлено на ликвидацию гиперкальциемии. Он усиливает отложение кальция в костях, препятствуя развитию остеомаляции и остеопороза, а также снижает реабсорбцию кальция в почечных канальцах.
Снижению уровня кальция в крови способствуют глюкокортикоиды, соматотропный гормон, глюкагон, андрогены и эстрогены, т.е. в развитии рахита принимают участие многие эндокринные системы.
Дефицит витамина Д в организме, с учетом двух основных путей его поступления, может возникнуть либо из-за неадекватного синтеза в коже, либо при недостаточном поступлении с пищей.
Особенно часто испытывают дефицит витамина Д и, следовательно, часто болеют рахитом дети, находящиеся на искусственном вскармливании, при кормлении их неадаптированными молочными смесями. Это связано с низким содержанием витамина Д в коровьем молоке и избытком в нём фосфора, что делает соотношение между концентрацией кальция и фосфора неблагоприятным для всасывания кальция из кишечника.
При недостаточной инсоляции и позднем введении прикорма заболевают рахитом и дети, находящиеся на естественном вскармливании, так как кормление ребёнка только женским молоком не обеспечивает суточную потребность ребёнка в этом витамине, равную 400 МЕ. В женском молоке содержание холекальциферола составляет от 15 до 100 МЕ/л, что не может удовлетворить потребность в нем растущего организма.
К рахиту предрасполагает недоношенность, так как поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит особенно интенсивно в конце беременности. В последнем триместре беременности плод получает от матери 80% всего скелетного кальция и в 2 раза больше каждые сутки фосфора, чем с грудным молоком.