Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Г
Г
Г
Г
Глава 7
лава 7
лава 7
лава 7
лава 7
Интеграция поведенческой
терапии
Интеграция поведенческого
и психодинамического подходов
Дискуссия о возможности интеграции психодинамической и пове
денческой психотерапии ведется уже не один десяток лет. Сторонни
ки и критики движения к интеграции обсуждают в первую очередь такие пункты разногласий, как противоречивые взгляды разных школ на действительность, роль бессознательного, явление переноса и цели психотерапии.
С. Мессер (S. Messer) и М. Винокур (M. Winokur) утверждают, что в свете различных мировоззрений, которых придерживаются сторон
ники психодинамики и бихевиористы, существует мало надежды на сближение между этими ориентациями. Авторы описывают бихевио
ральный подход как согласующийся с «юмористическим» взглядом на функционирование человека, отраженном в убеждении, что счастья в жизни можно достичь путем выявления и устранения препятствий в окружающей среде. В противоположность этому психоаналитики при
нимают «трагическую» точку зрения, согласно которой признаются и допускаются некоторые из ограничений, присущих условиям челове
ческого существования. Подобным же образом характеризуется бихе
виоральный подход как подчеркивающий реализм, объективность и
«экстраспекцию» в явной противоположности с психоаналитиче
ской перспективой идеализма, субъективности и интроспекции. Од
нако признавая, что такие различные мировоззрения действительно существуют, некоторые теоретики высказали предположение, что

Глава 7 250





именно эти различия в философии делают интеграцию психотерапии интересной, поскольку это соединяет вместе сильные стороны различ
ных ориентаций.
Одним из основных существующих различий между психодинами
ческим и бихевиоральным подходами к терапии является различие бес
сознательного. Действительно, с психодинамической точки зрения сущность терапевтического изменения традиционно фокусируется на глубинных конфликтах и потребностях, которые больной недостаточно осознает или вообще не осознает, тогда как бихевиоральный подход де
лает упор на развитии альтернативных стереотипов поведения и изме
нении мешающих факторов окружающей среды.
Хотя кажется, что понятие бессознательного представляет непри
миримый пункт несовместимости между психодинамической и пове
денческой терапией, но на самом деле это справедливо лишь при срав
нении классического психоанализа с радикальной поведенческой терапией. Как подчеркивают многие авторы, сегодняшние терапевты
психодинамики начали признавать важность сознательных мыслей,
деятельности и факторов окружающей среды, а признание поведен
ческими терапевтами когнитивных факторов привело их к признанию важности «имплицитных» (не выраженных явно) мыслей.
Д. Майхенбаум (D. Meichenbaum) и Дж. Гилмор (J. Gilmore) предпо
ложили, что все формы терапии прямо или косвенно нацелены на гипо
тетические когнитивные структуры больного. Эти авторы утверждают,
что психодинамическая цель превращения бессознательного в созна
тельное соответствует попытке терапевта когнитивнобихевиоральной ориентации заставить пациентов идентифицировать автоматические мысли о самих себе и о других. Конечно, между этими взглядами на бес
сознательные процессы имеются теоретические различия. Например,
согласно психодинамическому взгляду, бессознательное отражает ос
новную мотивационную систему (внутри) индивида, тогда как сторон
ники когнитивнобихевиоральный взгляда принимают более немоти
вационную концептуализацию на основе обработки информации.
Таким образом, мы являемся свидетелями сближения традиционно противоположных взглядов на этот клинический феномен.
Еще одна важная концепция, которая служит препятствием для интег
рации психодинамической и бихевиоральной терапией, — существование и функция переноса. Обращаясь к этому вопросу, М. Гилл (М. Gill) вы
сказывал сомнение, что классический психоанализ, который требует чрез
вычайно сдержанной аналитической позиции, сможет когданибудь ин

Интеграция поведенческой терапии




251
тегрироваться с какимлибо способом вмешательства, при котором тера
певт более директивен. Однако он признавал, что эта основная несовмес
тимость не обязательно существует между психоаналитически ориенти
рованной терапией и другими подходами.
При концептуализации терапевтического вмешательства с неопси
хоаналитической точки зрения П. Вахтель (P. Wachtel) утверждал, что терапевт никогда не может в действительности быть абсолютно «пус
тым экраном», требуемым для развития реакции переноса. Как участ
ник и наблюдатель терапевт настолько же является частью контекста,
если он молчит и находится вне поля видения пациента, как и тогда,
когда он находится лицом к лицу с пациентом и открыто реагирует на него. Такая широкая концептуализация терапевтического контекста дает терапевту большую свободу вмешательства с процедурами, более директивными по своей природе.
Рассматривая перенос с когнитивнобихевиоральной точки зрения,
Д. Арнкофф (D. Arnkoff) указала, что существуют некоторые сходства между психодинамическим и когнитивнобихевиоральным подходами в использовании терапевтической связи. По ее мнению, в когнитивно
бихевиоральной терапии могут возникать ситуации, когда уместнее фо
кусироваться на отношении, возникающем во время сеанса. Описания когнитивнобихевиоральной терапии М. Голдфрид (М. Goldfried) и
Дж. Девисон (G. Davison) также учитывают возможность того, что тера
певтическая связь предлагает выборку релевантных мыслей, эмоций и способов поведения пациента, предоставляя, таким образом, возмож
ность для вмешательства in vivo (вживую). Похоже, что основное разли
чие между использованием терапевтической связи в этих двух терапев
тических подходах состоит больше в относительном акцентировании процедуры данного феномена, а не его существования.
При доказывании несовместимости различных терапевтических под
ходов указывается на то, что различия в целях психотерапии зависят от фундаментальных философских различий между терапевтическими точками зрения. Так, поведенческий терапевт, подчеркивая необходи
мость изменения специфических форм поведения, будет воспринимать депрессию больного как негативную эмоцию, подлежащую устранению.
Психоаналитически же ориентированный терапевт предпочтет фокуси
роваться прямо на депрессии и, истолковывая ее как естественную реак
цию на неблагоприятные жизненные обстоятельства, будет стремиться помочь больному в том, чтобы тот пережил, проработал и, наконец, при
нял определенные утраты.

Глава 7 252





Вахтель соотносил потенциальныe различия в терапевтических це
лях, определяемых бихевиоральными и психодинамическими форма
ми терапии, как результат концептуализации проблемы пациента.
С бихевиоральной точки зрения с большей вероятностью можно ин
терпретировать проблемы как отражающие трудности индивида в до
стижении определенных социальноприемлемых целей в жизни. На
против, терапевтыпсиходинамики рассматривают проблему пациента как отражение противоречивых потребностей и стремлений, некото
рые из которых могут быть социально неприемлемыми. Как следствие цель терапевтабихевиориста может заключаться в помощи пациентам добиться изменения в себе самих или в своем окружении, что могло бы с большей легкостью позволить им достичь своих целей, тогда как те
рапевтпсиходинамик в первую очередь стал бы работать, помогая па
циентам развить понимание внутренних противоречивых факторов.
По мнению Вахтеля, ничто не препятствует терапевтам — бихевиорис
там или психодинамикам — преследовать обе цели.
С. Мессер детально исследовал комплементарный характер терапев
тических целей, обрисованных в рамках психодинамической и бихевио
ральной точек зрения. Отметив, что врдение реальности среди практи
кующих терапевтов — психодинамиков и бихевиористов — начало изменяться, он обрисовал, как каждая терапевтическая ориентация мог
ла бы плодотворно расширить свой диапазон терапевтических целей в актуальной клинической практике. Мессер признал, что не все терапев
ты были бы готовы включиться в работу по интеграции, но что имеется много терапевтов обеих ориентаций, которые несомненно будут при
ветствовать наступление подобных изменений в каждом виде терапии.
Взаимное влияние одной формы терапии на другую, сближение опре
деленных перспектив представляют креативный вызов как для теории каждой формы терапии, так и для их практики.
Что касается интеграции личностноориентированной (реконструк
тивной) психотерапией принципов и методов поведенческой психоте
рапии, то здесь, по мнению Г. Л. Исуриной, существует много вопросов.
Будучи скорее психодинамической по своей сути, рассматривая осозна
ние как ключевой этап психотерапии, она активно ассимилирует идеи экзистенциальногуманистической психологии, фиксирующей внима
ние на интегрирующем эмоциональном переживании в ситуации психо
терапевтического взаимодействия. Изменения в поведенческой сфере также являются одной из задач личностноориентированной психотера
пии. Однако в рамках данного подхода эти изменения рассматриваются

Интеграция поведенческой терапии




253
скорее как результирующая когнитивных и эмоциональных изменений.
Ряд исходных положений поведенческой психотерапии (представления о природе невротических расстройств, основная направленность психо
терапевтических воздействий, роль и позиция психотерапевта и пр.)
вступает в явное противоречие с принципами личностноориентирован
ной психотерапии. Поэтому, заключает автор, необходима дальнейшая разработка теоретических и практических аспектов, связанных с коррект
ным использованием принципов и методов поведенческой психотера
пии в рамках личностноориентированного направления.
Клинический опыт и данные исследований одинаково ведут нас к за
ключению, что каждая терапевтическая ориентация имеет свою долю клинических неуспехов и что ни одна из них не имеет последовательно
го превосходства над любой другой. В сущности, слабость любой одной ориентации может быть восполнена за счет силы другой. Это соображе
ние высказал У. Пинсоф (W. Pinsof), который описывал нтегративную проблемноцентрированную терапию как такую, которая «основывает
ся на двойственных положениях, что каждая модальность и ориентация имеют свою определенную “область компетентности” и что между эти
ми областями может быть установлена взаимосвязь, чтобы максимизи
ровать их достоинства и минимизировать недостатки».
Рассматривая потенциальные выгоды и трудности интегративного подхода, Мессер и Винокур указали, что переменные пациента могут играть особенно важную роль в определении наиболее подходящего терапевтического вмешательства. Так, вербально ограниченный боль
ной с недостаточными навыками в интроспекции с меньшей вероят
ностью получит пользу от психодинамического лечения, но зато мо
жет обнаружить больший прогресс при ориентированном на действие поведенческом вмешательстве. Авторы, кроме того, утверждали, что как действие, так и инсайт могут быть эффективно использованы в любом конкретном случае, особенно когда инсайты преобразуются в действие, что, в свою очередь, может способствовать повышению осо
знания.
В соответствии с этим тезисом Г. Фенстерхайм (H. Fensterheim)
предположил, что психоаналитический стиль может быть использо
ван для развития гипотез о том, каким способом больные организу
ют свое восприятие мира, и для выбора наиболее релевантных пове
денческих паттернов, которые требуют изменения. Однако, когда это сделано, бихевиоральный подход может далее быть более подходя
щим, помогая фактически облегчить изменение поведения.

Глава 7 254





Комплементарность между психодинамической и бихевиоральной формами терапии достигается, когда прибегают к бихевиоральному ме
тоду, чтобы помочь больному преодолеть какойлибо симптом в начале терапии. Добившись доверия и сотрудничества пациента, врач сможет с большей легкостью применять психодинамический метод для исследо
вания давнишних проблем, которые способствовали появлению перво
начальной жалобы. Достигнув инсайта в ходе этой второй фазы лече
ния, терапевт может затем вернуться к бихевиоральной ориентации,
чтобы помочь пациентам развить более адаптивные способы поведения.