Файл: Ббк 53. 57 Удк 615. 851 А46.pdf

Глава 7 262





шлый опыт важен только в той степени, в какой он все еще активен в возникновении настоящего дисстресса.
В поведенчески ориентированном интервью терапевт редко задает пациенту вопрос «почему», например: «Почему вы испытываете страх в толпе?». Более полезны для идентификации личностных и ситуаци
онных переменных, поддерживающих в настоящем проблемы пациен
та, вопросы, начинающиеся с «как», «когда», «где» и «что». Терапевт полагается главным образом на самоотчеты пациентов, в частности в оценке мыслей, фантазий и чувств. Такие самоотчеты являются более надежными предсказателями поведения, чем суждения клиницистов или результаты личностных тестов.
Один из методов оценки реакций пациентов в специфических ситу
ациях — символическое воссоздание пациентом проблематичной жиз
ненной ситуации. Вместо того чтобы пациенты просто рассказали о событии, терапевт просит их представить эти события так, как если бы они происходили в настоящий момент. Когда пациенты вызывают си
туацию в воображении, их просят вербализовать любые мысли, кото
рые приходят на ум; это особенно полезный способ открытия специ
фических мыслей, связанных со специфическими событиями.
Другой способ оценки реакций пациента в специфических ситуа
циях — ролевая игра. Пациента просят проиграть ситуацию, а не опи
сывать или воображать ее. Этот метод особенно хорош для оценки меж
личностных проблем. При этом терапевт принимает роль человека,
с которым связаны проблемы пациента. С помощью ролевой игры тера
певт получает образец проблемного поведения, хотя и полученный в не
сколько искусственных условиях. Если терапевт оценивает супружескую пару, то он просит обоих партнеров обсудить выбранные трудные вопро
сы; это дает ему возможность непосредственно наблюдать и оценивать их межличностную компетентность и способность решать конфликт.
Одним из важных способов поведенческой оценки является самоконт
роль. Пациенты ведут ежедневные детальные записи специфических со
бытий или психологических реакций. Пациентам с избыточным весом,
например, предлагают контролировать ежедневное потребление калорий,
оценивать усилия по осуществлению запланированной физической дея
тельности, отмечать условия, при которых они лишний раз перекусывают или переедают, и т. д. Таким способом выявляются поведенческие стерео
типы, имеющие отношение к проблемам пациентов.
Наиболее ценным методом оценки открытого поведения является наблюдение за поведением пациента в естественных условиях. С этой

Интеграция поведенческой терапии




263
целью поведенческими терапевтами разработаны специальные проце
дуры, предназначенные для прямого измерения поведения. Эти проце
дуры наиболее часто используются с детьми в школах и дома или с гос
питализированными пациентами в клиниках. Родители, учителя,
воспитатели, обслуживающий персонал получают инструктаж по на
блюдению за поведением. После того как они приобретают навыки по наблюдению за поведением, их обучают проводить поведенческий ана
лиз проблемы и затем инструктируют, как изменить свое собственное поведение, чтобы модифицировать проблемное поведение пациента.
Наконец, поведенческие терапевты используют психологическое
тестирование. Причем они не пользуются стандартизированными психодиагностическими тестами, основанными на теории личност
ных черт. Тесты могут быть полезны для получения общей картины личности пациента, но они не дают информации, необходимой для функционального анализа поведения или для выработки стратегии терапевтического вмешательства. Проективные тесты отвергаются,
поскольку, вопервых, они основаны на психодинамической теории,
а вовторых, не доказана их валидность. Поведенческие терапевты используют следующие вопросники.
1. Вопросник страха Маркса и Мэтьюса (Marks and Mathews Fear
Questionnaire).
2. Депресивная шкала Бека (Beck Depression Inventory).
3. Вопросник Ратуса для оценки утвердительного поведения
(Rathus Questionnaire).
4. Шкала супружеской адаптации Лока и Уоллиса (Lock and
Wallace invantory of marital adjustment).
Этих оценочных средств недостаточно для проведения функцио
нального анализа проблемы, но они полезны для суждения об интен
сивности проблемы и оценки эффективности поведенческой терапии.

Глава 7 264





го в результате научения». Принципиальное значение придается тре
воге, являющейся составной частью ситуации, в которой происходит невротическое научение, а также составной частью невротического синдрома. Тревога, согласно Вольпе, представляет собой «стойкий от
вет автономной нервной системы, приобретенный в процессе класси
ческого обусловливания». Вольпе разработал специальную технику,
предназначенную для погашения этих условных автономных реакций, —
систематическую десенситизацию.
Для объяснения механизма психотерапевтического воздействия
Вольпе создал теорию реципрокного торможения. Речь идет о тормо
жении тревожных реакций в результате одновременного вызывания других реакций, которые с физиологической точки зрения являются антагонистическими по отношению к тревоге, несовместимы с ней.
Если несовместимая с тревогой реакция вызывается одновременно с импульсом, который до сих пор вызывал тревогу, то условная связь между этим импульсом и тревогой ослабевает. Такими антагонисти
ческими реакциями по отношению к тревоге являются прием пищи,
реакция самоутверждения, половые реакции и состояние релаксации.
Самым действенным стимулом в устранении тревоги оказалась мышечная релаксация. Вольпе использовал технику прогрессивной
мышечной релаксации (Я. Якобсон) (J. Jacobson). Обучив пациента технике глубокой релаксации, переходят ко второму шагу — состав
лению иерархии ситуаций, вызывающих страх. Далее пациенту, на
ходящемуся в состоянии релаксации, предлагается представить себе ситуацию, занимающую самую низкую позицию в иерархии, то есть наименее ассоциированную со страхом.
В качестве примера приводятся пятнадцать сцен из иерархии, предло
женной пациенту со страхом полета в самолете (Д. Бернштейн, Э. Рой с коллегами):
1. Вы читаете газету и замечаете объявление авиакомпании.
2. Вы смотрите телевизионную программу и видите группу людей,
садящихся в самолет.
3. Ваш шеф говорит, что вам нужно совершить деловую поездку на самолете.
4. Остается две недели до вашей поездки, и вы просите секретаря забронировать билет на самолет.
5. Вы в своей спальне, укладываете чемодан для поездки.
6. Вы принимаете душ утром перед поездкой.

Интеграция поведенческой терапии




265 7. Вы в такси по пути в аэропорт.
8. Вы проходите регистрацию в аэропорту.
9. Вы в зале ожидания и слышите объявление о посадке на ваш рейс.
10. Вы стоите в очереди перед трапом самолета.
11. Вы сидите на своем месте в самолете и слышите, как начинает ра
ботать его двигатель.
12. Самолет приходит в движение, и вы слышите голос стюардессы:
«Застегните ремни, пожалуйста».
13. Вы смотрите в окно, когда самолет выходит на взлетную полосу.
14. Вы смотрите в окно в то время, как самолет отрывается от земли.
15. Вы смотрите в окно, когда самолет уже в воздухе.
При другом варианте систематическая десенситизация осуществ
ляется не в представлении, а in vivo, путем реального погружения в фобическую ситуацию. Этот вариант представляет большие техниче
ские трудности, но, по мнению ряда авторов, он более эффективен, мо
жет применяться для лечения больных с плохой способностью вызы
вать представления. В литературе приводится случай, когда человек,
страдающий клаустрофобией, научился переносить все меньшее огра
ничение до такой степени, что чувствовал себя комфортно в застегну
том на молнию спальном мешке.
Систематическая десенситизация может проводиться по методике,
называемой фединг (затухание), при которой вместо стимуляции во
ображения используются слайды с изображением объекта фобии или специальные кинофильмы, содержащие сцены, вызывающие страх
(например, сцены полета на самолете при фобии полетов).
Методы, основанные на угасании
Эти методы, называемые также иммерсией (погружением), основа
ны на прямом предъявлении объекта страха без предварительной ре
лаксации. В основе этих методов лежит механизм угасания, открытый
И. П. Павловым, согласно которому предъявление условного стимула без подкрепления безусловным ведет к исчезновению условной реак
ции. К иммерсионным методам относятся «наводнение», имплозия,
парадоксальная интенция.
При методике «наводнение» пациент вместе с психотерапевтом оказывается в ситуации, в которой у него возникает страх, но без
вредной для него, и находится в этой ситуации до тех пор, пока страх

Глава 7 266





не уменьшится. Важно, что при этом должна быть исключена воз
можность скрытого избегания страха. Например, во время поездки в транспорте пациент старается отвлечь свое внимание (думать о чем
нибудь приятном или вступать в разговор с окружающими), снижая тем самым интенсивность своего страха. Пациенту следует объяс
нить, что скрытое избегание подкрепляет поведение избегания. Во время сеанса «наводнения» пациент должен испытывать как можно более сильную эмоцию страха.
Имплозия — это методика «наводнения» в воображении. В общих чер
тах повторяет методику систематической десенситизации, но проводит
ся без сопутствующей релаксации. Вначале составляется иерархия стра
хов, затем переходят к собственно имплозии — представлению ситуаций страха. Уровень вовлеченности пациента и интенсивности испытывае
мого им страха терапевт оценивает по поведению пациента (двигатель
ной активности, напряжению мышц, мимике, вегетативным реакциям).
Задача терапевта — поддерживать достаточно высокий уровень страха.
Если уровень тревоги снижается, врач вводит дополнительные описа
ния ситуации, чтобы усилить страх. Например, пациента, страдающего фобией змей, просят вообразить, что он берет змею в руки; по мере сни
жения уровня страха пациента можно попросить представить, что змея кусает его в палец, лицо и т. п. Фантазия терапевта здесь может быть безграничной. Необходимо стремиться к тому, чтобы поддерживать до
статочно высокий уровень страха в течение 40–45 минут.
Парадоксальная интенция — метод иммерсии, предложенный Вик
тором Франклом (V. Frankl). Существенным патогенным фактором в этиологии неврозов Франкл считал так называемую опережающую тревогу. Опережающая тревога часто вызывает именно ту ситуацию,
которой опасается больной. Другим патогенным фактором в этиоло
гии неврозов, по Франклу, является чрезмерно интенсивное стремле
ние (интенция). Чрезмерное стремление затрудняет осуществление цели. На этих фактах Франкл основывает технику парадоксальной интенции.
При этой методике пациенту предлагается прекратить борьбу с симп
томом и вместо этого умышленно вызывать его и даже стараться усили
вать. Методика предполагает кардинальное изменение установки боль
ного по отношению к своему симптому, своей болезни. Этот метод включает не только «переворачивание» отношения больного к своей фобии, но также и ироничную установку при его использовании. По
просту говоря, пациент должен отстраниться от своего невроза, посме

Интеграция поведенческой терапии




267
явшись над ним. Франкл приводит слова Г. Аллпорта (G. Allport), кото
рый говорил, что «невротик, научившийся смеяться над собой, уже сто
ит на пути к овладению собой, а может быть, и к излечению».
Франкл рассказывает случай одного мальчика, страдающего сильным заиканием. Однажды он ехал в трамвае «зайцем». Застигнутый кондук
тором, он решил, что единственный способ выпутаться, — это вызвать в кондукторе жалость к «бедному маленькому заике». Но, стараясь за
икаться, он никак не мог этого сделать! Не подозревая об этом, он прибег к парадоксальному намерению, хотя отнюдь не в лечебных целях.
Моделирование
Терапевты часто обучают пациентов желаемому поведению, демон
стрируя или моделируя его. Например, десенситизация in vivo может быть особенно эффективной, когда терапевт показывает пациенту, как нужно вести себя спокойно в ситуациях, вызывающих чувство страха.
В одном случае терапевт показал пациентке, страдающей сильной фо
бией пауков, как убивать пауков хлопушкой, и научил ее этому искус
ству дома с помощью набора резиновых пауков.
Тренинг самоуверенного поведения
и социальных умений
Эта методика предназначена для неуверенных пациентов, которые неспособны открыто выражать свои чувства и не умеют отстаивать свои законные права. Они часто эксплуатируются другими, испытывают тре
вогу в социальных ситуациях и страдают от низкого самоуважения. Как и техники систематической десенситизации, тренинг самоуверенности также основан на использовании реакции, антагонистической страху:
активное, самоутверждающее поведение несовместимо с чувствами страха и тревоги. Человек, страдающий социофобией, избегает встреч с людьми изза возможных негативных последствий: пассивность, неуве
ренность, робость, дефензивное поведение, как правило, не вызывают одобрения у других людей.
Тренинг проводится в группах. В процессе занятий пациент убеж
дается, что самоутверждающее поведение приводит к изменению ре
акций окружающих. Это, в свою очередь, подкрепляет такое поведе
ние, приводит к повышению самооценки и еще большей уверенности в себе. Заметим, что самоутверждающее поведение не означает агрес

Глава 7 268





сивности, скорее это прямое выражение как позитивных, так и нега
тивных чувств в отстаивании своих прав при уважении прав других.
Моделирование и ролевые игры являются главными техническими средствами тренинга самоуверенности. Терапевт помогает пациентам быть более открытыми и экспрессивными в социальных ситуациях.
Например, пациент, который боится попросить повышения заработ
ной платы, может приобрести необходимые умения, несколько раз проигрывая в ролевой игре эту ситуацию с терапевтом или другими членами группы. Внимание придается развитию невербального и вер
бального экспрессивного поведения, то есть телесным позам, поста
новке голоса. Затем терапевт поощряет пациента выполнять утверди
тельные действия в реальной обстановке для того, чтобы обеспечить генерализацию.
Помимо усиления утвердительного поведения тренинг предназна
чен для улучшения коммуникативных способностей, включая актив
ное слушание, предоставление обратной связи, установление доверия через самораскрытие.
Позитивное подкрепление
В методиках позитивного подкрепления используются принципы оперантного обусловливания для установления связей между пове
дением и его последствиями. Подкрепление систематически исполь
зуется терапевтами для изменения проблематичного поведения — от грызения ногтей, детской возбудимости и подростковой делинквент
ности до шизофрении и отказа от пищи.
Пример
Анна, 4летняя девочка, нормально общалась с учителями и дру
гими взрослыми людьми, но была робка, молчалива и замкнута с детьми. Психолог, работающий в школе, заметил, что учителя не
умышленно способствовали ее замкнутости чрезмерным внимани
ем и уговорами. Тогда была разработана программа модификации поведения девочки. Учителя должны были уделять внимание Анне только тогда, когда она играла с детьми или по крайней мере нахо
дилась вблизи от них. Позднее учителя стали награждать Анну только за настоящее взаимодействие с детьми. Игры в одиноче
стве также игнорировались. В результате Анна начала проводить больше времени с детьми, чем со взрослыми.