ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.11.2023
Просмотров: 611
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Интеграция когнитивных методов
313
например, основывается на убеждении пациента, что он не устранил всю грязь со своего тела.
1 ... 30 31 32 33 34 35 36 37 38
Когнитивная модель истерии. При истерии пациент убежден, что у него имеется соматическое расстройство. Так как воображаемое рас
стройство не смертельно, он склонен принимать его без особой тревоги.
Пациенты, страдающие фобией, по существу являются «сенсорными фантастами», то есть они воображают себе какуюто болезнь, а затем испытывают сенсорное ощущение как доказательство, подтвержда
ющее наличие этой болезни. Пациент, как правило, ощущает сенсорные или моторные аномалии, которые соответствуют его ошибочному пред
ставлению об органической патологии.
Когнитивная модель нервной анорексии. Нервная анорексия и бу
лимия представляют констелляции дезадаптивных убеждений, которые вращаются вокруг одного центрального предположения: «Вес и форма моего тела определяют мою ценность и мою социальную приемлемость».
Вокруг этого предположения вращаются, например, такие убеждения:
«Я буду безобразной, если буду больше весить», «Единственная вещь в моей жизни, которую я могу контролировать, — это мой вес» и «Если я не буду голодать, я начну полнеть — а это катастрофа!».
Пациенты с нервной анорексией обнаруживают типичное искажение в переработке информации. Они неправильно интерпретируют симп
томы наполнения желудка после приема пищи как признаки того, что они полнеют. Кроме того, они неправильно воспринимают свой образ в зеркале или на фотографии как более объемный, чем есть на самом деле.
Когнитивная модель расстройств личности. В основе нарушен
ной личности лежит генетическая предрасположенность и получен
ный опыт научения. Каждое нарушение личности характеризуется базисным убеждением и соответствующей поведенческой стратеги
ей (А. Бек и коллеги). Описание базисных убеждений (схем) и пове
денческих стратегий при различных типах нарушений личности при
водится в табл. 8.1.
При каждом расстройстве личности можно обнаружить как чрезмер
но развитые, так и слоборазвитые стратегии. Например, при параноид
ном расстройстве недоверие является чрезмерно развитой стратегией,
а доверие — слаборазвитой. Дисфункциональные схемы, характерные для нарушений личности, являются чрезвычайно стойкими, поэтому когнитивное реструктурирование занимает у этих пациентов больше времени и предполагает более глубокое исследование происхождения схем, чем у пациентов с эмоциональными нарушениями.
Глава 8 314
Теория когнитивной терапии
В терапевтическом изменении взаимодействуют когнитивный, эмо
циональный и поведенческий каналы, однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в вызывании и поддержании терапевтических изменений.
Когнитивные изменения происходят на трех уровнях: 1) в произ
вольном мышлении; 2) в непрерывном, или автоматическом, мышле
нии; 3) в предположениях (убеждениях). Каждый уровень отличается от предыдущего своей доступностью для анализа и стабильностью.
Наиболее доступны для анализа и наименее стабильны — произволь
ные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны.
На следующем уровне — автоматические мысли, которые появляются спонтанно и предшествуют эмоциональным и поведенческим реакци
ям. Эти автоматические мысли более стабильны и менее доступны, чем произвольные мысли, но можно научить пациентов распознавать их и контролировать. Автоматические мысли возникают на основе предпо
ложений (убеждений), которые составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными и не осознаваться пациентами. Терапия
Òàáëèöà 8.1. Áàçèñíûå óáåæäåíèÿ è ñîîòâåòñòâóþùèå èì ïîâåäåí÷åñêèå
ñòðàòåãèè ïðè ðàçëè÷íûõ òèïàõ íàðóøåíèé ëè÷íîñòè
Тип личности
Базисное убеждение
Поведенческая стратегия
Зависимая личность
«Я беспомощен» Привязанность
Избегающая
(уклоняющаяся) личность
«Мне могут причинить боль»
Избегание
Пассивно-агрессивная личность
«На меня могут наступить»
Сопротивление
Параноидная личность
«Люди — потенциальные противники»
Осторожность
Нарциссическая личность
«Я — особенный»
Самовозвеличивание
Артистическая личность
«Мне нужно производить впечатление»
Драматизация
Обсессивно- компульсивная личность
«Я не должен допускать ошибок»
Перфекционизм
Антисоциальная личность
«Люди существуют для того, чтобы их били»
Нападение
Интеграция когнитивных методов
315
стремится к идентификации этих предположений и противодействию их эффектам.
Рассмотрим подробнее автоматические мысли и лежащие в их ос
нове предположения (убеждения).
Автоматические мысли — это мысли, которые появляются спонтан
но и приводятся в движение обстоятельствами. Эти мысли выступают между событием или стимулом и эмоциональными и поведенческими реакциями индивида.
А. Бек приводит следующий пример из клинической практики.
Женщина, вышедшая на улицу, неожиданно осознает, что оказалась в трех кварталах от дома, и ей сразу же становится плохо. Различные школы психотерапии поразному объясняют эту загадочную реакцию.
Психоанализ, например, объясняет слабость, которую испытывает женщина, удалившись от дома, с позиции подсознательного значения:
нахождение на улице пробуждает подавленное желание вроде жела
ния быть соблазненной или изнасилованной. Это желание порождает тревогу изза связанного с ним запрета.
Бихевиористы, применяя условнорефлекторную модель эмоций для объяснения тревоги, приведут причины другого рода. Они пред
положат, что некогда в своей жизни женщина столкнулась с действи
тельно опасной ситуацией, отдалившись от дома. У нее возник услов
ный рефлекс реагировать на безобидный раздражитель на том же уровне тревоги, который бы у нее появился перед лицом настоящей опасности.
Когнитивный подход предлагает иную трактовку. У человека меж
ду возбуждающим событием и эмоциональными последствиями мель
кает ряд мыслей. Если пациентка в нашем примере в силах заполнить разрыв между возбуждающим событием и эмоциональной реакцией,
то загадка этой реакции становится понятной.
Непосредственно до возникновения тревоги перед женщиной про
шла следующая вереница мыслей: «Я далеко отошла от дома. Если те
перь со мной чтонибудь случится, я не доберусь до дома, где мне смо
гут оказать помощь. Если я упаду здесь на улице, люди просто пройдут мимо — они меня не знают. Никто мне не поможет». Цепь рассужде
ний, ведущих к тревоге, включила ряд мыслей об опасности.
Пациенты не осознают полностью этих автоматических мыслей.
До тех пор пока пациента не научат сосредоточиваться на автомати
ческих мыслях, они по большей части проскальзывают незамечен
ными.
Глава 8 316
Автоматические мысли, о которых сообщают пациенты, имеют ряд общих характеристик. Они конкретны и раздельны, возникают в сте
нографическом виде. Кроме того, они не являются результатом обду
мывания, рассуждения или рефлексии. Здесь отсутствует логическая последовательность этапов как при мышлении, ориентированном на цель, или при решении задачи. Мысли просто «приходят», словно рефлекторно. Они относительно автономны, то есть пациент не при
лагает усилий, чтобы их вызвать, и их сложно «выключить», особенно в тяжелых случаях.
Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные. Па
циенты воспринимают их как бесспорные, не проверяя их логичности или реалистичности. Несомненно, что многие из этих мыслей реалис
тичны. Однако пациент часто склонен верить в нереалистичные мыс
ли, даже если сделал вывод об их необоснованности при обсуждении с терапевтом. То, сколько раз внешний опыт опровергал эти мысли, зна
чения не имеет, они непрерывно возникают у пациента вплоть до его выздоровления.
Предположения или убеждения. Автоматические мысли, как отме
чалось, возникают на основе предположений или убеждений. Бек на
зывает эти когниции также «правилами». В качестве синонимов он употребляет также такие определения, как «позиции», «идеи», «кон
цепции» и «конструкции».
Некоторые убеждения людей имеют дисфункциональный характер.
Вот пример позиции, которой придерживаются многие люди: «Я ни
когда не буду счастливым, если не стану знаменитым». Люди, которые подчиняются этому правилу, постоянно находятся в действии: стре
мятся к престижу, популярности, власти. Рабское следование этому правилу служит помехой для других целей вроде разумной, здоро
вой, спокойной жизни, сохранения приятных отношений с другими людьми.
Некоторые люди впадают в депрессию, делая акцент на этих прави
лах. Последовательность такова: сначала человек считает, что не при
ближается к какойто призрачной цели, например к славе. Из этого сле
дует ряд выводов: «Раз я не стал знаменитым, значит, потерпел неудачу...
я не добился единственной вещи, которая понастоящему чтото стоит...
я неудачник... продолжать бессмысленно. С таким же успехом можно покончить с собой». Но если пациент проверит начальную посылку, то заметит, что не принял во внимание другие виды удовлетворения, кроме славы. Он также начнет понимать, насколько он себе повредил, опреде
Интеграция когнитивных методов
317
ляя свое счастье на языке славы. Также уязвимы в отношении депрессии и люди, которые определяют свое счастье исключительно в аспекте люб
ви со стороны отдельного человека или группы людей.
Бек перечисляет некоторые из позиций, предрасполагающих чело
века к чрезмерной печали или депрессии:
1. Для того чтобы быть счастливым, меня должны всегда и все при
нимать (я должен вызывать любовь и восхищение).
2. Для того чтобы быть счастливым, мне необходимо достигнуть ус
пехов в любом своем предприятии.
3. Если я не на вершине, значит, я провалился.
4. Прекрасно быть популярным, знаменитым, богатым; ужасно быть непопулярным, посредственным.
5. Если я совершаю ошибку, значит, я неспособный человек.
6. Мое значение как человека зависит от того, что другие думают обо мне.
7. Я не могу жить без любви. Если моя жена (возлюбленная, роди
тели, дети) не любят меня, то я ничего не стою.
8. Если ктото не согласен со мной, то я ничего не стою.
9. Если я не воспользуюсь любой возможностью продвинуться,
я об этом пожалею.
Правила (убеждения), подобные перечисленным, с большой веро
ятностью приведут к страданию. Человек не может всегда вызывать любовь у всех своих знакомых. Уровень любви и приятия испытывает значительные колебания, однако правила сформулированы таким об
разом, что любое уменьшение любви рассматривается как неприятие.
Можно выделить три основные группы дисфункциональных убеж
дений. В первую группу входят убеждения, связанные с принятием
(например: «У меня есть изъян, поэтому я нежеланный»); во вторую группу входят убеждения, связанные с компетентностью (например:
«Я — неполноценный»); в третью группу входят убеждения, связан
ные с контролем (например: «Я не могу осуществлять контроль»).
Когнитивные искажения
Когнитивные искажения — это систематические ошибки в сужде
ниях. Они возникают на основе дисфункциональных убеждений, вне
дренных в когнитивные схемы, и легко обнаруживаются при анализе автоматических мыслей.
Глава 8 318
Персонализация. Это склонность интерпретировать события в ас
пекте личных значений. Процесс персонализации лучше всего проил
люстрировать на крайних примерах, касающихся пациентовпсихоти
ков. Пациент, страдающий параноидной шизофренией, считал, что образы, которые он видит на телевизионном экране, непосредственно с ним разговаривают, и он им отвечал. Депрессивный психотик, услы
шав об эпидемии в далекой стране, начал упрекать себя в том, что вы
звал ее. Женщина, страдающая манией, была убеждена, выходя на улицу, что все прохожие мужчины в нее влюблены. Пациентыпсихо
тики постоянно трактуют события, с ними совершенно несвязанные,
так, словно сами вызвали эти события или словно события направле
ны против них лично.
Более мягкие формы персонализации обнаруживаются у невроти
ческих пациентов. У них наблюдается склонность к переоценке степе
ни, в которой события связаны с ними. Они также чрезмерно погло
щены личными значениями отдельных происшествий. Депрессивный невротик, увидев хмурый взгляд прохожего, думает: «Он чувствует ко мне отвращение». Хотя и может оказаться, что в данном случае мне
ние пациента является верным, ошибка его заключается в представле
нии, что любая гримаса, замеченная им у окружающих, свидетельству
ет об отвращении к нему. Он переоценивает как частоту, так и степень отрицательных чувств, которые вызывает у других людей.
Дихотомическое мышление. Пациентневротик склонен мыслить крайностями в ситуациях, бьющих его по чувствительным местам, на
пример по самооценке — при депрессии, по вероятности подвергнуться опасности — при тревожном неврозе. События обозначаются как чер
ные или белые, хорошие или плохие, прекрасные или ужасные. Такое свойство было названо «дихотомическим мышлением» или «биполяр
ным мышлением». Например, студент думает: «Если я не сдам экзамен на пятерку, я — неудачник».
Избирательная абстракция. Это концептуализация ситуации на основе детали, извлеченной из контекста, при игнорировании другой информации. Например, на шумной вечеринке парень начинает рев
новать свою девушку, которая склонила голову к другому, чтобы луч
ше его расслышать.
Произвольные умозаключения. Бездоказательные или даже про
тиворечащие очевидным фактам умозаключения. Примером может служить работающая мать, которая в конце тяжелого дня заключает:
«Я ужасная мать!».