ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 96
Скачиваний: 4
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Диагностика.
Септический шок — тяжелый сепсис + признаки артериальной гипотензии (АДср 90 мм рт.ст., несмотря на достаточное жидкостное обеспечение).
Для наблюдения за пациентками с диагнозом «септический шок» необходимы:
• контроль АД, ЦВД, ЧДД — каждые 30 мин;
• посевы крови при госпитализации и в момент ознобов;
• почасовой контроль диуреза;
• мониторный контроль сердечной деятельности (ЭКГ);
• рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости, УЗИ (для уточнения локализации первичных и вторичных гнойных очагов);
• клинический анализ крови в динамике (оценка лейкоцитарной формулы), определение гематокрита;
• динамический контроль показателей коагулограммы;
• определение электролитов сыворотки, мочевины, креатинина, газов артериальной крови, рН, контроль глюкозы — менее 8,3 ммоль/л.
Лечение. В основе лечения бактериального шока лежат противошоковые мероприятия, направленные на поддержание основных функций организма (дыхание, кровообращение, водно-солевой баланс). Особое значение имеет борьба с внутрисосудистым свертыванием крови. Важный компонент лечения шока — антибактериальная терапия.
Для восполнения ОЦК вводят кристаллоидные и коллоидные растворы в объеме 30–40 мл/кг.
Обязательно использование глюкокортикоидов, которые блокируют пусковой механизм шока, способствуют образованию иммунных комплексов, оказывают прямое нейтрализующее действие на эндотоксин (суточная доза — 2 г). При септическом шоке необходимо обеспечить сатурацию тканей в пределах 90%, для этого необходимо проводить ИВЛ в режиме положительного давления на выдохе.
Для устранения гемокоагуляционных нарушений используют ингибиторы протеаз: апротинин (Гордокс) — 300–500 тыс. ЕД, Трасилол — 125–200 тыс. ЕД; ингибиторы фибринолиза – транексамовую кислоту 15мг/кг. В связи с хроническим ДВС-синдромом применяют антикоагулянты: Гепарин 20–60 тыс. ЕД/сут внутривенно капельно или подкожно; надропарин кальция (Фраксипарин) подкожно 0,4 мг/сут.
Начальная терапия септического шока:
• Стабилизация гемодинамики (инфузионная терапия кристаллоидами или синтетическими коллоидами в объеме 2000–3500 мл под контролем ЦВД (выше 80 мм вод.ст., у пациенток на ИВЛ — 120 мм вод.ст.) и диуреза (более 0,5 мл/кг в час), вазопрессорные, инотропные препараты: норэпинефрин (Норадреналин) 2–20 мкг/мин, допамин (Допамин) 5–20 мкг/мин — для стартовой терапии, эпинефрин (Адреналин) 1–10 мкг/мин, фенилэфрин (Мезатон) 40–300 мкг/мин; при неэффективности — гидрокортизон не более 300 мг/сут (уровень 1А). Преимущества одних растворов (кристаллоидов и синтетических коллоидов) перед другими не установлены.
• Внутривенная антибактериальная терапия должна быть начата в течение часа от момента установления диагноза.
– Эмпирическая терапия: меропенем 1 г 3 раза в сутки внутривенно; имипенем/циластатин 0,5 г 4 раза в сутки внутривенно; цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки ± амикацин 15 мг/кг внутривенно; цефтазидим 2 г 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки внутривенно 1 раз в сутки; цефепим 2 г 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 раза в сутки внутривенно; цефоперазон/сульбактам 2–4 г 2 раза в сутки внутривенно.
– Начальная эмпирическая антибактериальная терапия включает один антибактериальный препарат или более, которые имеют активность против всех вероятных инфекционных агентов, проникающих в адекватных концентрациях в предполагаемый источник сепсиса.
– При высоком риске MRSA используют комбинацию карбапенемов или цефоперазона/сульбактама с ванкомицином (локальные данные мониторинга резистентности).
• Адъювантная терапия (глюкокортикоиды, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка, профилактика стресс-язв назначением Н2-блокаторов, ингибиторов протонной помпы, профилактика тромбоэмболии легочной артерии низкомолекулярным гепарином и др.). Уровень гемоглобина поддерживают на 70–90 г/л. СЗП применяют только при кровотечении, ее не следует использовать для коррекции лабораторных показателей.
1.10.Роль акушерки при гнойно-септических осложнениях в послеродовом периоде
Профессиональные навыки акушерки играют немаловажную роль в выявлении послеродовых осложнений.
Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания.
К послеродовым инфекционным заболеваниям в первую очередь относятся воспалительные заболевания половой системы: инфицированная рана промежности, наружных половых органов, влагалища, шейки матки, раны передней брюшной стенки после кесарева сечения, лохиометра, эндометрит, параметрит.
Кроме того, выделяют послеродовые инфекционные заболевания экстрагенитальной локализации: тромбофлебит поверхностных вен; тазовый тромбофлебит; послеродовый мастит; инфекцию мочевых путей – цистит, пиелонефрит, бессимптомную бактериурию); осложнения со стороны легких (ацинозные ателектазы, пневмония) и сердца (септический эндокардит).
К особенно тяжелым инфекционным заболеваниям послеродового периода относят перитонит, сепсис, септический шок. Следует обратить внимание на очень низкую частоту эндометритов, расхождения швов промежности и передней брюшной стенки. Наиболее частая неинфекционная патология послеродового периода – анемия – диагностируется у 20–30% родильниц.
При наблюдении за родильницами следует обращать внимание на их самочувствие, активность, окраску кожных покровов и т.д. Акушерка послеродового отделения должна быть высококвалифицированной, знать особенности течения послеродового периода при физиологических и патологических родах, кесаревом сечении, экстрагенитальной патологии; в экстренных ситуациях она должна уметь оказывать доврачебную помощь; кроме того, ей следует знать нормативные документы, определяющие деятельность акушерского стационара, уметь налаживать контакт с родильницей и ее родственниками, быть внимательной, отзывчивой. Находясь рядом с женщиной в течение суток, акушерка играет важную роль в выявлении ранних признаков патологии послеродового периода, что позволяет вовремя скорректировать их и предотвратить серьезные осложнения. Кроме того, именно акушерка, несомненно, играет главную роль в налаживании грудного вскармливания.
ГЛАВА II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Паспортная часть
Фамилия: Аздамирова
Имя: Иман
Отчество: Алихановна
Возраст: 19 лет
Семейное положение: Замужем с 2019 года
Профессия: домохозяйка
Адрес: г.Грозный, ул.Кирова 11 кв6
Дата поступления: 1.04.23 г.
Жалобы:
На боли внизу живота, в поясничной области, повышение температуры тела до 39с с ознобом.
Anamneis vitae
Родилась в Грозном, 2-м ребенком в семье. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После окончания поступила в ВУЗ, где учиться и сейчас. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире. Питание регулярное, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
В детстве перенесла детские инфекции. ОРВИ. В 2017 году перенесла острый сальпингоофорит.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ
Не курит. Алкоголь не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергия на гентамицин. Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает.
МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Месячные начались в 13 лет. Болезненной реакции на появление первых месячных не отмечала. Цикл установился сразу и без особенностей. Продолжительность менструального цикла составляла 21 день, по 3-4 дня, умеренные. Месячные безболезненные. Изменений менструального цикла в связи с началом половой жизни, не отмечала.
СЕКСУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:
Половую жизнь начала с 18 лет. Контрацепция барьерная.
РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ:
беременность-1, роды 1.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ПРОШЛОМ:
Перенесла острый сальпигоофорит в 2017 году.
Считает себя больной с 28.03.23г. года, когда впервые появились боли внизу живота. 22.03.23г. родоразрешилась ребенком женского пола, выписана домой на 4 –е сутки в удовлетворительном состоянии.
Состояние ухудшилось 29/03/23г. повысилась температура тела до 39 С, появились выделения из боли внизу живота, в поясничной области.
Дома принимала аспирин. 30/03/23г. обратилась к участковому врачу, откуда была направлена в г/о больницы ГБУ РПЦ с диагнозом обострение хронического двухстороннего сальпингоофорита.
Status praesens
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.
Удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Волосяной покров равномерный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Язык обычных размеров, влажный, чистый, сосочки выражены.
Осанка правильная, походка без особенностей. Костно- мышечная система без патологических изменений. Следов перенесенного в прошлом рахита не выявлено. Форма суставов не изменена. Активное движение в суставах в полном объеме. Степень развития мышц умеренная. Тонус мышц одинаковый на правой и левой стороне.
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения.Сосудистая стенка на a. radialis вне пульсовой волны не пальпируется.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 120/70 мм. рт. ст.
Пальпаторно верхушечный толчок не определяется.Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости граница местонахождение
правая на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в 2 межреберье
верхняя на 3-ем ребре по l.parasternalis левая на 1 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание одинаково проводится над всей поверхностью легких.
Перкуторно над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов в легких нет.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Осмотр ротовой полости: губы влажные, красная кайма губ обычная, влажная, переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, чистый. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.