Файл: Стоматология.pdf

126
Глава
9.
Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии
Рис.
80.
Применение имплантатов в сурдо- логической практике
(Branemark P.-L, Zarb
G., Albrectsson T.. 1985):
а
схема установки имплантатов и его меха­
низмов.
необходимых для фиксации слухового аппарата в сосцевидный отросток: б — установ­
ленный на имплантате переходник для фиксации слухового аппарата; в — установленный слуховой аппарат
При субпериостальной имплантации расхождение краев раны с частичным оголением каркаса
В.
М. Безруков, А.
А.
Кулаков, М.
А.
Ахмадова (2003)
наблю­
дали и
через
10—
15
дней,
т.е. уже после снятия швов.
При натяжении краев раны простое повторное наложение швов неэффективно.
Хороший результат давало местно-пластическое закрытие дефекта с
использованием лоскута слизистой оболочки на ножке с
вестибулярной стороны.
Таким образом, применение субпериостальных имплантатов расширяет возможности ортопедического лечения с
использованием несъемных зубных

9.4.
Использование имплантатов для фиксации экзопротезов различных отделов лица
1 27
Рис.
81.
Имплантаты для фиксации протеза глазного яблока (Branemark Р.-Е. Tolman D. Е..
1998):
а
—
внешний вид больного после травмы; б — имплантаты для фиксации протеза глазного яблока, укрепленные в области правой орбиты; в протез глазного яблока с частью орбиты.фиксирован­
ный на имплантатах; г внешний вид больною после протезирования конструкций, что значительно улучшает не только функциональные,
но и
эсте­
тические качества протеза.
9.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИМПЛАНТАТОВ
ДЛЯ
ФИКСАЦИИ
ЭКЗОПРОТЕЗОВ
РАЗЛИЧНЫХ
ОТДЕЛОВ
ЛИЦА
Изучение основополагающих механизмов сосуществования имплантатов с
тка
­
нями организма позволило методу выйти за рамки хирургической и
ортопеди­
ческой стоматологии
(В. J1.
Ванкевич).
Были созданы принципиально новые способы реабилитации онкологических больных.
Некоторые конструкции ден
­
тальных имплантатов стали использовать для фиксации экзопротезов различ
­
ных отделов лица.
Теория оссеоинтеграции и
разработанная
Г. А.
Илизаровым теория дистракционного остеогенеза легли в
основу нового направления ме­
дицины
— тканевой инженерии,
с помощью которой в
настоящее время стало возможным наращивание альвеолярных отростков челюстей,
ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий,
устранение значительных деформаций ли
­
цевого скелета
(например,
при синдроме
Крузона).
Феномен оссеоинтеграции

128
Глава
9.
Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии
Рис.
82.
Имплантаты для фиксации резекционного протеза верхней челюсти (Brane­
mark P. I., Tolman D.
Е.,
1998):
а
дефект r
полости рта после резекции */а верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли;
б
—
ортопантомограмма после установки имплантатов и фиксации супраконструкций для фикса­
ции протезов; в —
полный съемный зубной протез с обту|>атором дефекта нёба: / — фиксированные на имплантатах зубные протезы стали использовать
ЛОР-специалисты у
сурдологических больных, применяя внутрикостные имплантаты для усиления костной проводимости звука,
повы­
сив таким образом эффективность слуховых аппаратов.
В
ортопедии теория оссеоинте грации пришла на смену методикам использования биологического клея и
цементов.
В настоящее время эта теория рассматривается как одна из наиболее обоснованных концепций фиксации имплантатов тазобедренных су­
ставов и
других ортопедических конструкций
(рис.
79—
82).

Глава
10
Ортопедическое лечение при заболеваниях височно- нижнечелюстных суставов
В
исочно-нижнечелюстные суставы
(ВНЧС)
могут поражаться изолирован
­
но или в
сочетании с
другими суставами тела человека.
Специфические и
неспецифические инфекционные заболевания
(туберкулез, сифилис,
ревматизм), нарушения обмена вешеств,
эндокринные расстройства,
хрониче
­
ские интоксикации нередко вызывают полиартриты.
Травмы челюстно-лицевой области
(ушибы и
переломы),
воспалительные заболевания,
инфекции,
ангина, грипп,
различные патологические состояния жевательного аппарата также мо­
гут быть причинами изолированных поражений
ВНЧС.
В
развитии патологии
ВНЧС существенное значение имеет нарушение функ­
ции жевательной мускулатуры, главным образом, в
виде расстройства координа­
ции сокращения латеральных крыловидных мыши.
Асимметричное сокращение этих мышц приводит к
несогласованному движению нижнечелюстных головок в
суставных ямках, что,
в свою очередь,
вызывает повреждение сочленовных поверхностей (хроническая микротравма), сдавление отдельных участков вну­
трисуставного мениска, ущемление задних и
боковых отделов суставной сумки, а также ветви n. auriculotemporalis,
иннервирующей сустав.
Важным патогенетическим звеном в
развитии заболевания сустава является повышение тонуса жевательных мышц и
особенно спазм латеральных крыло- видных мышц.
Спастическое сокращение этой мышцы,
верхние пучки которой вплетаются в
мениск, приводит к нарушению соотношения элементов суста
­
ва.
Кроме того,
при повышении тонуса этой мышцы происходит натяжение мениска и
его задненижних сухожилий,
веерообразно внедряющихся в
fissure
petrotympanica.
В результате натяжения мениска между сухожилием и
костным краем глазеровой щели может ущемляться
п.
chorda
tympani.
Нарушение координации в работе жевательных мышц и
их спастическое сокращение могут быть центрального
(менингит,
цереброспинальный паралич, стрессовые ситуации,
невроз,
бруксизм) и местного происхождения
(воспали­
тельные,
дегенеративные изменения самих мышц, их травма,
патологические процессы в
полости рта).

130
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология
Важное значение в
патогенезе заболевания ВНЧС придают нарушению ок­
клюзионных взаимоотношений зубных рядов.
Поражения сустава могут воз
­
никать при снижении межальвеолярной высоты,
отсутствии боковых зубов, наличии преждевременных окклюзионных контактов, дистальном, мезиальном или боковом смещении нижней челюсти,
глубоком травмирующем прикусе,
неправильном протезировании,
деформациях зубных рядов с нарушением дви­
жений нижней челюсти.
Нарушение окклюзионных контактов зубов может быть причиной дис­
функции жевательных мышц, изменения характера движений нижней че­
люсти и
соотношения структурных элементов сустава.
Все эти изменения вызывают хроническую микротравму и
функциональную перегрузку сустава.
Нервно-мышечные и окклюзионные нарушения оказываются тесно взаимос- вязаными.
В
зависимости от состояния
ВНЧС
В.
А.
Хватова выделяет четыре класса окклюзии.
1.
Нормальная функциональная окклюзия без нарушений
ВНЧС
(интакт­
ные зубные ряды и пародонт,
в центральной окклюзии одновременный двусторонний контакт опорных бугров всех боковых зубов, легкий кон­
такт передних,
отсутствие парафункции жевательных мышц, центриче
­
ское симметричное положение головок
ВНЧС в ямках в
центральной окклюзии).
2.
Эксцентрические нарушения окклюзии без или с
изменением топогра
­
фии элементов ВНЧС (эксцентрические суперконтакты обусловливают асимметрию топографии элементов
ВНЧС
в центральной окклюзии).
3.
Центрические нарушения окклюзии с нарушением топографии элемен
­
тов и
морфологическими изменениями
ВНЧС.
4.
Нестабильная окклюзия при прогрессирующих изменениях в
ВНЧС (рев
­
матоидный артрит,
диффузные болезни соединительной ткани, новооб
­
разования и
др.).
Клиническая картина заболеваний
ВНЧС
многообразна и определяется причинами,
вызвавшими заболевание сустава,
возрастом пациента и
состояни­
ем зубочелюстной системы.
Для пациентов, у которых преобладает расстройство нервно-мышечной системы, основными симптомами являются: боль в суставах,
щелканье, хруст,
атипичные движения нижней челюсти, смешение ее в сторону,
боль в
мышцах,
невралгическая и головная боль.
Реже у этих больных наблю
­
дается глоссалгия и глоссодиния.
При окклюзионных нарушениях основными симптомами являются хруст,
щелканье,
локальная боль,
смешение нижней челюсти в
сторону.
При умень
­
шении межальвеолярного расстояния и
дистальном сдвиге нижней челюсти некоторые больные предъявляют жалобы на боль и
щелканье в
суставе,
а также шум в
ушах и
их заложенность.
Дифференциальная диагностика проводится между заболеваниями сустава,
вызванными общей патологией организма
(специфическая инфекция, пару-

Глава
10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов
131
шение обмена веществ и т.д.). и
заболеваниями,
обусловленными патологией зубочелюстной системы.
Пациенты с
патологией ВНЧС
нуждаются в
хорошем клиническом и па
­
раклиническом обследовании
(электромиография,
изучение диагностических моделей,
рентгенодиагностика, артрография,
вне- и внутриротовые записи дви­
жений нижней челюсти и
др.).
Лечение заболеваний ВНЧС должно быть патогенетическим,
включающим миогимнастику,
ортопедическую,
медикаментозную,
физио- и психотерапию.
Ортопедическое лечение заболеваний ВНЧС включает мероприятия,
направлен­
ные на восстановление межальвеолярной высоты,
нормализацию центрального соотношения и
движений нижней челюсти,
устранение деформаций окклю
­
зионной поверхности зубных рядов и
преждевременных окклюзионных кон­
тактов.
протезирование частичной и
полной потери зубов.
К
ортопедическим мероприятиям относят также избирательное пришлифовывание зубов,
когда устраняются точечные преждевременные контакты
(суперконтакты) и создают­
ся беспрепятственные, скользящие фиссурно-бугорковые контакты зубов.
Средствами
ортопедического
лечения
являются
съемные пластмассовые кап­
пы.
накусочные пластинки, протезы.
Каппы и накусочные пластинки приме
­
няются при смещении нижней челюсти в
вынужденное положение
(принуж­
денный прикус,
вынужденная окклюзия, вторичная окклюзия) и
нарушении взаимоотношения элементов сустава. При боковом смещении нижней челюсти каппу накладывают на боковые зубы той стороны,
куда произошло смешение нижней челюсти.
Каппа должна быть такой толщины,
чтобы после ее нало
­
жения на зубной ряд оставалось свободное межокклюзионное пространство в
положении покоя нижней челюсти.
При снижении межальвеолярной высо­
ты ее также восстанавливают с
помощью каппы.
Нормализацию положения нижней челюсти в сагиттальном направлении лучше проводить на накусоч- ной пластинке с наклонной плоскостью.
Необходимо помнить, что изменение положения нижней челюсти в
переднезаднем направлении возможно лишь в
пределах
2-3
мм.
С
помощью каппы можно разгрузить мениск от повышенного давления мыщелка и
снять спазм жевательной мускулатуры.
Для этого необходимо пере­
строить мышцы,
вызвав их запредельное торможение.
В
этих случаях высота каппы должна соответствовать свободному межокклюзионному расстоянию с прибавлением к
нему
2
мм.
Миогимнастика
применяется для нормализации движений нижней челю
­
сти,
усиления определенных мышечных групп,
восстановления и
сохранения движений в
обоих суставах.
При выборе комплекса упражнений прежде всего решают вопрос о
том, какие мышцы нужно тренировать,
чтобы устранить сме
­
шение нижней челюсти.
Медикаментозное
лечение направлено на устранения боли и
снятия спазма жевательных мышц.
Для устранения боли применяют ненаркотические аналь
­
гетики.
Транквилизаторы
(элениум,
седуксен,
феназепам)
оказывают успокаи­

132
Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология вающее действие,
снимают страх,
тревогу при неврозах,
вызывают расслабление мышц.
Физиопроцедуры
полезно назначать до начала ортопедического лечения, ког
­
да определяются напряжение,
скованность,
боль в
суставах и
мышцах,
ограни
­
чение открывания рта.
Для лечения применяют следующие методы:
1) элек
­
тролечение постоянным током
—
электрофорез,
импульсным током низкого напряжения и малой частоты
— диадинамическая терапия
(СНИМ-1), пере­
менным током —
УВЧ;
2)
лечение ультразвуком;
3)
светолечение;
4)
лечение теплом;
5)
массаж.
Привычный вывих и
подвывих нижней челюсти —
это неоднократное вы- хождение суставной головки из суставной ямки,
не требующее постороннего вмешательства для его выправления.
Привычные вывихи чаще бывают перед
­
ние,
реже
— задние и
боковые.
Причиной возникновения привычных вывихов (П
В)
и подвывихов нижней челюсти
(ПВНЧ) могут быть перерастяжение мышечно-связочного аппарата в
результате широкого открывания рта
(при зевоте,
откусывании от большого куска,
введении большого предмета в
рот,
удалении нижних жевательных зубов,
когда врач,
не фиксируя нижнюю челюсть,
обеими руками сжимает бранши щипцов и
вывихивает зуб;
при снятии слепков,
выполнении внутриротовых рентгеновских снимков верхних моляров, эндотрахеальном наркозе,
зондирова
­
нии желудка и
т.д.), травма,
конституциональные особенности строения сустава.
К
причинам вывихов нижней челюсти следует отнести инфекционные и
не­
инфекционные заболевания
(ревматизм,
туберкулез, подагра,
отит, скарлатина и
др.),
а также травмы челюстной области,
артрозы,
аномалии зубочелюстной системы,
деформации зубных рядов.
Непосредственной причиной,
с которой больные связывают начало забо
­
левания,
являются: одномоментная травма, широкое открывание рта во время смеха,
позевывание или удаление зубов,
а также ларингоскопия.
Независимо от причин
ПВ
главным патогенетическим звеном в
его развитии является нарушение функции жевательной мускулатуры, приводящее к
диско- ординации мышечных сокращений.
Это и
порождает ненормальные экскурсии суставной головки.
Ведущим симптомом
ПВ и
ПВНЧ
является щелканье различного характера и интенсивности.
Возникает при широком открывании рта и
в момент начала закрывания его.
Подробно следует изучить симптомы щелканья.
Выясняется характер щелканья
(хруст, хлопающий звук).
Уточняется начало возникновения щелканья. При незначительном открывании рта и
боковых движениях нижней челюсти щелканье,
как правило, наблюдается при нейромускулярном и окклю- зионно-артикулярном синдромах,
вывихе мениска,
артритах и
артрозах; при широком открывании рта—
при
ПВ
и
ПВНЧ.
При сжатии челюстей хруст и щелканье отмечаются у
пациентов со снижающимся прикусом.
Другим симптомом является боль.
Чаше бывают тупая боль,
реже
—
острая,
локальная.
Иногда у
больных с
вывихом нижней челюсти отмечается неврал­