Файл: Блокады.pdf

22 23
Субарахноидальные катетеры
Характеристики катетеров для продленной спинальной анестезии представлены в табл. 3.
Таблица 3
Характеристики катетеров для продленной спинальной анестезии (Deusch E. et al. 2004)
* Максимальный предел прочности - сила ньютонах (N), приложенная перед разрывом.
** Максимальное растягивающее напряжение - сила, приложенная к площади поперечного
сечения.
*** Растяжимость (%) - определяет удлинение в зависимости от приложенной силы:
(l – l
0
) * l
0
–1
, где, l – длина на пределе прочности, l
0
– исходная длина.
**** Сила деформации - сила, в которой материал (пластмасса) теряет свои упругие
свойства и деформируется.
Конекторы и фильтры
После введения катетера в эпидуральное пространство к его проксимальному концу присоединяется адаптер для присоединения фильтра. Принципиальная схема адаптера приведена на рис. 36.
Рис. 36. Принципиальная схема конектора. А – люэровский разъем, В – кор-
пус с резьбой, С – резиновая прокладка, D – металлическая прокладка, Е – фик-
сатор катетера.
Для повышения безопасности при введении препаратов в эпидуральное про- странство разработаны специальные бактериально-вирусные фильтры, диаметр пор у которых составляет 0,2 или 0,22 мкм. Через такие поры не могут пройти такие ми- кроорганизмы, как например S. Aureus составляет 0,5 мкм, E.Coli – 1,0 мкм
Эластомерные баллонные инфузионные системы (насосы)
Эластомерные насосы используются для послеоперационного обезболивания, для аналгезии родов, лечения хронического болевого синдрома различной этиологии, в том числе и в амбулаторной практике.
Эластомерная баллонная инфузионная система является одноразовой. Баллон, представляющий не только резервуар (50 мл, 100 мл и 250 мл) из изопрена для лекар- ственных препаратов, но и эластометрический насос, через устойчивый к перегибу поливинилхлоридый катетер и бактериальный фильтр присоединяется к адаптеру эпидурального катетера. Некоторые производители для обозначения времени инфу- зии и скорости потока используют цветовую кодировку: фиолетовый - 5 ч., розовый
- 12 ч., синий - 24 ч., зелёный - 48 ч., кремовый -72 ч., жёлтый - 5суток, оранжевый - 7 суток. В зависимости от целей и объема баллона скорость инфузии может составлять от 10 мл/час до 1,5 мл/час Точность времени инфузии в пределах ±10%.
Одноразовые наборы для нейроаксиальных блокад
Качественное и эффективное проведение нейроаксиального обезболивания не возможно без использования одноразовых наборов для анестезии, которые выпуска- ются в различной комплектации (рис. 37).
Комплектация наборов для спинальной анестезии может включать как одну спинальную иглу или спинальную иглу с интродьюсером, так и комплект – спи- нальная игла, интродьюсер, игла для местной анестезии, игла для введения анесте- тика, шприцы.
Размер
(G)
Фирма
Внешний диаметр
(мм)
Толщина стенки
(мм)
Максимальный предел прочности*
(N)
Максимальное растягивающее напряжение **
(N/мм
2
)
Растяжимость***
(%)
Сила деформации****
(N)
Материал
22
B. Braun
Spinocath
0.8 0.2 29.56 ± 1.56 78.51 ± 4.14 246.4 ± 16.3 10.31 ± 0.15
Полиамид
24
B. Braun
Spinocath
0.66 0.165 16.77 ± 1.61 65.37 ± 6.29 195.7 ± 20.5 6.75 ± 0.49
Полиамид
25
Pajunk
Intralong
0.51 0.155 9.20 ± 0.48 53.24 ± 2.76 378.2 ± 14.6 1.58 ± 0.34
Полиамид
27
Pajunk
Intralong
0.33 0.09 4.61 ± 0.25 67.97 ± 3.74 567.0 ± 69.9 1.04 ± 0.13
Полиамид
28
Portex
0.32 0.085 5.07 ± 0.59 88.78 ± 9.48 201.8 ± 34.5 2.79 ± 0.09
Нейлон

24 25
В наборы для продленной спинальной анестезии входят интродьюсер (18G), спинальная игла (27G), катетер с центральным и боковым отверстиями (22G), адап- тер, шприц LOR (10 мл), фильтр (0,2 мкм) и наклейка.
Рис. 37. Набор для КСЭА.
Набор для эпидуральной анестезии в минимальной комплектации состоит из иглы Туохи 16G или 18G, эпидурального катетера 16 G, коннектора, бактериовирус- ного фильтра и шприца LOR.
Существуют наборы для эпидуральной анестезии, в которых помимо вышепри- веденного, имеются шприц для введения анестетика, иглы для местной анестезии, игла-троакар, марлевые салфетки, тупферы на пластиковых держателях для обработ- ки операционного поля, самоклеющаяся салфетка для изоляции операционного поля, фиксатор эпидурального катетера, ленточный пластырь для эпидурального катетера, бактерицидный пластырь, одноразовые перчатки, ампулы с местными анестетиками.
Наборы для КСЭА, помимо принадлежностей для эпидуральной анестезии, включают длинную спинальную иглу с фиксатором.
Местные анестетики и опиаты
В клинической практике нейроаксиальных блокад используется пять препара- тов: тетракаин, лидокаин, мепивакаин, бупивакаин и ропивакаин.
Применительно к нейроаксиальным блокадам понятие дозировки включают та- кие параметры, как концентрация и объем вводимого местного анестетика. Офици- ально рекомендуемые максимальные дозы представлены в табл. 4.
Таблица 4
Официально рекомендуемые максимальные дозы местных анестетиков
Россия (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, 2012),
Германия (Rote Liste, 2004), Finland (Pharmaca Fennica, 2011), Sweden (FASS, 2004),
Japan (Drugs in Japan), 2006. США (Physicians’ Desk Reference, 2011).
Выбор оптимальной дозы местного анестетика для эпидуральной анестезии представляет определенные сложности. Несмотря на то, что существовавшие в тече- ние длительного времени рекомендации по дозировке анестетиков в миллилитрах на сегмент, в настоящее время считаются несостоятельными, подобные расчеты имеют право на существование, но носят ориентировочный характер.
Расчет объема бупивакаина по формуле:
Объем 0,5% раствор бупивакаина (мл/сегм.) = 3,113 – 0,0252 * В,
Где В - возраст больного (г.)
Ориентировочно доза может быть определена в зависимости от возраста. Так, объем 2% раствора лидокаина у пациентов возрасте 20–30 лет составляет 1,75–1,6 мл/сегм., 40–50 лет - 1,5 –1,4 мл/сегм., 60–70 лет - 1,25–1,1 мл/сегм., 80 лет и более
- 1,0 мл/сегм.
Анестетики
Россия
Германия
Финляндия
Швеция
Япония
США
Лидокаин
400 мг
200 мг
200 мг
200 мг
200 мг
300 мг
Бупивакаин
150 мг (2 мг/кг)
150 мг
175 мг (200 мг)
(400 мг /24 ч)
150 мг
100 мг
(эпидурально)
175 мг
Ропивакаин
225 мг (3 мг/кг),
СА - 12 мг
-
225 мг (800 мг
/24 ч)
225 мг
200 мг
(эпидурально)
225 мг
Левобупивакаин
-
150 мг
150 мг (400 мг
/24 ч)
150 мг
-
150 мг

26 27
Препараты, вводимые в смеси с местными анестетиками, повышающие качество обезболивания, усиливающие или удлиняющие действие лекарственных средств по- лучили название адъювантов.
Использование наркотических анал- гетиков для нейроаксальныз блокад име- ет неоспоримое преимущество перед их парентеральным применением, которое заключается в том, что создается высокая концентрация опиатов непосредственно в их точке действия – в области опиатных рецепторов, значительно снижается доза наркотика.
Липофильный фентанил, активно аб- сорбируемый липидами, вызывает сегмен- тарную аналгезию, плохая растворимость в липидах и гидрофильность морфина обеспечивает его ростральную миграцию, что приводит к возникновению широкой зоны аналгезии (рис. 38).
Рис 38.

28 29
ра лидокаина с 50 мкг фентанила обеспечивает оперативное вмешательство дли- тельностью до 90 мин с безболевым периодом 60-70 мин., при использовании смесь
Страшнова* - до 180 мин и 6,0-6,5 ч соответственно.
Широкое распространение использования адъювантов для нейроаксиальных блокад в лечении острых и хронических болевых синдромов связана с тем, что эти препараты влияют на различные пути проведения боли, снижают дозы местных ане- стетиков, уменьшают вероятность развития побочных эффектов, улучшают качество обезболивания.
*
Смесь Страшнова состоит из 2 мл 5% раствора лидокаина с 100 мкг клофелина и 100 мкг фентанила.
ТЕХНИКА НЕЙРОАКСИАЛЬНЫХ БЛОКАД
Общие принципы
Выполнение нейроаксиальной анестезии следует осуществлять только в поме- щении, где имеется соответствующее оборудование для проведения реанимации.
Если анестезиолог не уверен в своих мануальных навыках, пункцию следует выпол- нять в присутствии и под наблюдением более опытного врача.
Во время пункции используется полифункциональный монитор, позволяющий оценивать показатели артериального давления, ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии.
Нейроаксиальная блокада выполняется пациенту, находящемуся в положении сидя или лежа на боку. Положение сидя наиболее целесообразно особенно при не выраженности анатомических ориентиров, ожирении.
Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности со- гнуты в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпере- ди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, локти лежат на коленях.
Зачастую без сгибания позвоночника пункцию субарахноидального или эпиду- рального пространства выполнить невозможно, что связано с узкими межостистыми промежутками. При сгибании позвоночника площадь межламинарного отвертстия увеличивается (рис. 8.1).
Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобе- дренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси.
Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием. Примечательно, что средний медицинский персонал, как правило, не знает о том, в каком положении должен находиться пациент при вы- полнении нейроаксиальной блокады, что диктует необходимость предварительного специального инструктажа или обучения.
Выполнение нейроаксйальных блокад требуют особенно тщательного соблюде- ния правил асептики. Профилактики инфекционных осложнений нейроаксиальных блокад заключается в соблюдении следующих правил:
1. Выявление пациентов с высоким риском инфекционных осложнений
(носители стафилококка, курение, сахарный диабет, ожирение, сниженные показатели иммунитета).
2. У пациентов с высоким риском инфекционных осложнений целесообразно использовать альтернативные нейроаксиальным блокадам методы анестезии.
3. При нейроаксиальных блокадах у пациентов с доказанной или подозреваемой бактериемией, предварительно проводить антибактериальную терапию.

30 31 4. У пациентов с эпидуральным абсцессом в анамнезе применение нейроаксиальных блокад нецелесообразно.
5. Соблюдать методы асептики и антисептики:
- снятие ювелирных украшений (кольца и часы), мытье рук антисептиком, ношение шапочки и маски, закрывающей нос, использование стерильных перчаток;
- использование вновь открытых флаконов с раствором антисептика для обработки кожи;
- использовать спиртовые растворы хлоргексидина для обработки кожи с обязательным высыханием раствора;
- обкладывание места пункции стерильным материалом (бельем);
- использовать стерильные окклюзионные повязки на месте введения катетера;
- использование при эпидуральном введении анестетиков бактериальные фильтры;
- минимизировать разгерметизацию системы для эпидуральной инфузии.
6. Катетеры не должны использоваться дольше, чем это клинически необходимо.
Анестезиолог должен избегать пункций через татуировку, либо путем выбора другого межостистого промежутка, либо использовав памедианный доступ. В край- нем случае — пункцию целесообразно выполнить через небольшой разрез кожи.
Мы считаем, что при необходимости выполнения пункции в области, покрытой тату, пациент с татуировкой всегда должен быть информированы о рисках этой проце- дуры, введению эпидуральной иглы должен предшествовать небольшой разрез кожи, а при спинальной анестезии, кроме того, обязательно использование интродьюсера.
Место пункции обкладывается стерильнымбельем или накрывается специаль- ной одноразовой салфеткой, имеющей отверстие в проекции вкола.
Анестезия области пункции осуществляется путем инфильтрации кожи и под- кожной клетчатки раствором местного анестетика (0,5% раствор новокаина) с помо- щью внутримышечной иглы. Во время введения анестетика иглу используют как по- исковую: нащупывают через нее костные ориентиры, что улучшает пространствен- ную ориентацию и позволяет выбрать правильную траекторию введения иглы. Перед введением иглы целесообразно пунктировать кожу толстой иглой.
Техника спинальной анестезии
Выбор конкретного межостистого промежутка для пункции в определенной мере зависит от области оперативного вмешательства (табл. 6).
Таблица 6
Уровень пункции в зависимости от объекта операции
Спинальная анестезия выполняется срединным или парамедианным доступом.
Кроме того, по показаниям может использоваться межостистый промежуток L5-S1
(парамедианный доступ Тейлора).
Срединный доступ. Кожу прокалывают толстой (16G) иглой по средней линии в точке приблизительно на равном расстоянии между двумя остистыми отростка- ми. Спинальная игла проводится строго по средней линии несколько краниально под небольшим углом (не более 15-20º) в соответствии с наклоном остистых отростков.
Глубина, на которую необходимо вводить иглу колеблется от 4,5 до 6,0 см, в среднем
5,5 см. При медленном проведении иглы через связочный аппарат ощущается сопро- тивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола жёлтой связки.
После этого извлекают мандрен, плоскость среза иглы ориентируют продольно во- локнам ТМО. Игла должна раздвигать волокна, а не перерезать их (рис. 8.8). После продвижения иглы на 2-3 мм, осуществляют субарахноидальную пункцию. Пунк- ция ТМО иглой Whitacre требует приложения большей силы, чем при использовании иглы Quincke.
Пункцию субарахноидального пространства необходимо проводить анатомично ввиду опасности травматических повреждений спинного мозга и его корешков, про- являющихся парестезиями, острой болью, мышечными подёргиваниями или резки- ми движениями нижних конечностей. Правильное проведение спинальной пункции не должно сопровождаться какими-либо неприятными ощущениями для больного.
В случае, если игла упирается в костные ткани следует либо изменить ее траек- торию, либо придать пациенту более согнутую позицию, а при неудаче — использо- вать парамедианный доступ.
Уровень пункции
Область оперативного вмешательства
L4 –S1
Промежность, анальная область, наружные половые органы, влагалище, шейка матки, стопа, голень
L5 – L4
Органы малого таза, нижние конечности
L1 – L2
Толстая кишка, тонкая кишка, органы верхнего этажа брюшной полости