ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.11.2023
Просмотров: 127
Скачиваний: 8
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
32 33
Пункция субарахноидального пространства тонкими (менее 25G) иглами пред- ставляет определенные технические трудности, связанные с высокой вероятностью изгибания иглы, вплоть до ее перелома при прохождении через плотные связки или при попадании в костные образования позвоночника. Для облегчения субарахно- идальной пункции такими иглами используются интродьюсеры. При отсутствии штатного интродьюсера допускается использование внутримышечных игл размером
18-20G и длиной 40 мм.
Интродьюсер вводится строго по средней линии в межостистом промежутке на глубину 3-4 см проходя кожу, подкожную клетчатку, надостистую связку и оста- навливается в толще межостистой связки. Затем через просвет интродьюсера иглой для спинальной анестезии пунктируется субарахноидальное пространство. В случае если игла упирается в костное образование, необходимо ее удалить, изменить направ- ление интродьюсера и повторить пункцию.
Свободное истечение прозрачной и бесцветной ЦСЖ из павильона иглы - аб- солютный признак ее точной локализации в субарахноидальном пространстве. До получения ЦСЖ вводить раствор местного анестетика не следует.
При наличии сомнений можно оценить температуру вытекающей жидкости, подставив внутреннюю поверхность предплечья вытекающим каплям: температура
ЦСЖ составляет около 40°С, а анестетика – порядка 20°С.
При использовании игл 27G не всегда удается добиться истечения ЦСЖ сразу: иногда приходится ждать до 15-20 с. В этот момент целесообразно прочистить иглу мандреном или попросить больного покашлять. При работе с иглами 29 G ЦСЖ мо- жет не наблюдаться вообще, поэтому для идентификации субарахноидального про- странства следует использовать аспирационную пробу: под визуальным контролем шприцем медленно аспирируют 0,2-0,5 мл ЦСЖ. Для аспирации ЦСЖ целесообраз- но использовать винтовое движение поршня, нежели поступательное.
Отсутствие поступления ЦСЖ из иглы может быть связано с тем, что, во-первых, возможно не весь срез иглы прошёл через твёрдую мозговую оболочку спинного моз- га. В этом случае иглу без мандрена следует продвинуть на 2-3 мм вперёд. Во-вторых, возможно, острие иглы насквозь прошло подпаутинное пространство и, проколов твёрдую мозговую оболочку, прошло до тела позвонка. При этом обычно ранится ве- нозная сеть, и ликвор окрашивается кровью. В этом случае иглу оттягивают на 1-2 мм назад и выпускают 2-3 мл ЦСЖ до очищения ликвора от примесей крови. В-третьих, возможно, апертура иглы, находящейся в подпаутинном пространстве, прикрывается нервным корешком. В этих случаях иглу необходимо повернуть вокруг собственной оси. При использовании иглы Квинке во избежание травмы нервных структур этот прием использовать не рекомендуется. Кроме того, существует вероятность того, что в процессе введения иглы последняя может изменить свою траекторию.
Если, несмотря на принятые меры, ЦСЖ не появилась в павильоне иглы, следует произвести повторную пункцию субарахноидального пространства в соседнем ме- жостистом промежутке.
Односторонняя спинальная анестезия
Одностороннюю спинальную анестезию выполняют у пациента, находящегося в положении пациента лежа на боку, на стороне оперативного вмешательства. Пункция субарахноидального пространства производится на уровне L3-L4 иглой Уайтакре
25-27G с интродьюсером 18G. Перед инъекцией гипербарического раствора местно- го анестетика апертуру иглы ориентируют в сторону оперативного вмешательства.
Скорость введения раствора местного анестетика составляет 1 мл за 60-90 с. После субарахноидальной инъекции больной должен оставаться в положении на боку в течение 15 мин.
Седельный блок
Пункция субарахноидального пространства выполняется на уровне L3-L4-L5 и интратекально со скоростью 1 мл в мин вводится 2 мл (6,0 - 7,5 мг) гипербарического раствора бупивакаина. После введения анестетика больной остается сидеть 10-15 мин до блокады нижних поясничных-крестцовых корешков и развития седельного блока. В зависимости от введенной дозы местного анестетика распространение сенсорного бло- ка меняется (рис. 41), после чего укладывается положение, необходимое для операции.
Этот вид анестезии сопровождается минимальным моторным блоком и незначительными изменениями гемодинамики.
Рис. 41. Зоны анестезии и гипостезии при седельном блоке (Лахин Р.Е., 2015).
Быстрая последовательная спинальная анестезия
Метод быстрой последовательной спинальной анестезии (rapid sequence spinal anesthesia) предложен в 2009 г. Показанием для его применения является непосред- ственная угроза жизни плода или женщины: тяжелая гипоксия плода, выпадение пу- повины.
Сущность метода заключается в обеспечении внутривенного доступа, ингаля- ции кислорода, положении больной на левом боку, обработке кожи 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, анестезия области пункции не проводится, выполняется только одна попытка субарахноидальной пункции, интратекально вводится 3 мл
0,5% гипербарического раствора бупивакаина с 25 мкг фентанила. Операция начи- нается при достижении сенсорного блока до Th10, при этом в любой момент нужно быть готовым в началу общей анестезии.
34 35
Среднее время для достижения уровня сенсорного блока - Th4 варьирует от
4 до 12 мин, при быстрой последовательной спинальной анестезии уровень сен- сорного блока Тh10, позволяющий начать оперативное вмешательство, достигается через 4 мин.
Парамедиальный доступ
Парамедиальный доступ используют при высоком риске возникновения техни- ческих затруднений: при артрите, кифосколиозе, при предшествующих операциях на поясничном отделе позвоночника.
На уровне соответствующего межостистого промежутка, отступая на 1,5-2,0 см от линии остистых отростков, выполняют инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки, после чего вводят спинальную иглу под углом 10-15º к са- гитальной плоскости. Выбирая угол вкола, надо представить что игла должна пере- сечь воображаемую среднюю линию спины примерно на глубине 4-6 см от поверх- ности кожи. При этом анестезиолог может ощутить только два препятствия: при перфорации желтой связки и твердой мозговой оболочки. В случае необходимости направление движения иглы может меняться как в краниальном, так и каудальном направлениях.
Техника эпидуральной блокады
После выбора соответствующего межостистого промежутка, зависящего от об- ласти оперативного вмешательства, внутримышечной иглой проводят инфильтраци- онную анестезию кожи и подкожной клетчатки, затем кожа прокалывается толстой иглой для облегчения введения тупой эпидуральной иглы.
Угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, зависит от уровня пункции: в поясничном отделе эта величина составляет около 90°, в нижнегрудном - до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40° (рис. 42).
Рис 42. Эпидуральная пункция срединным доступом
в поясничном (а) и грудном (б) отделах.
Срединный доступ
Эпидуральная игла вводится на 1-1,5 см выше верхней границы остистого от- ростка, нижнего по отношению к выбранному межостистому промежутку позвонка.
Игла медленно направляется медиально и краниально к середине выбранного про- странства и проходит кожу, подкожную клетчатку и желтую связку. Как только игла прошла желтую связку, следует остановиться, так как при дальнейшем продвижении иглы возможна случайная перфорация твердой мозговой оболочки.
Парамедианный доступ
Парамедианный доступ используют менее 5% анестезиологов. Этот доступ по- казан у пациентов с ожирением, женщинам на поздних сроках беременности, пожи- лых и престарелых, т.е. у тех, кто не может достаточно согнуть спину.
Игла устанавливается в точке на 1-2 см латеральнее остистого отростка выше- лежащего позвонка. Отклонив иглу под углом 10° - 45° краниально и 10° к средней линии, игла проводится в направлении эпидурального пространства (рис. 43). При введении эпидуральной иглы ощущается только одно препятствие - желтая связка.
Рис. 43. Эпидуральная пункция парамедианным доступом в поясничном
(а) и грудном (б) отделах
Преимущества парамедианного доступа включают: сокращение вероятности случайной пункции ТМО, уменьшение частоты внутрисосудистых катетеризации и парестезий, этот доступ показан при трудности в определении остистых отростков.
Контролировать продвижение иглы можно двумя способами: первый состоит в том, что иглу со шприцем медленно непрерывно продвигают вперед левой рукой, а правой постоянно надавливают на поршень шприца (рис. 44) и второй, заключаю-
36 37
щийся в том, что иглу со шприцем продвигают пошагово (один шаг – 2-3 мм) с посто- янным определением места нахождения иглы путем давления на поршень.
Рис. 44. Пункция эпидурального пространства.
Идентификация эпидурального пространства
Существующие методы идентификации эпидурального пространства основаны на исчезновении сопротивления при преодолении иглой желтой связки и феномене отрицательного давления в эпидуральном пространстве и разделяются на тактиль- ные, визуальные и комбинированные.
1 2 3 4 5 6
Тактильные методы
Признак «потери сопротивления» один из наиболее распространенных способов идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы через кожу в межо- стистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы вхо- дит в толщу межостистой связки, мандрен извлекают и к игле присоединяют шприц, заполненный изотоническим раствором натрия хлорида или воздухом. При осторож- ном продвижении иглы со шприцем через плотную жёлтую связку в момент попада- ния дистального конца иглы в эпидуральное пространство ощущается лёгкий щелчок или провал. Свободное движение поршня шприца вперёд и возможность легко вве- сти раствор анестетика или воздух свидетельствует о попадании иглы в эпидураль- ное пространство.
Метод «воздушного пузырька». Эпидуральная игла присоединяется к шприцу, заполненному раствором местного анестетика и имеющему небольшой пузырек воздуха. Во время пункции при периодическом надавливании на поршень пузырёк сжимается. При попадании дистального конца иглы в эпидуральное пространство пружинящий эффект пузырька исчезает и раствор анестетика без сопротивления про- ходит через иглу, а пузырек не меняет своего объема.
В практике обычно используют сочетание двух вышеописанных методов.
У больных пожилого и старческого возраста в связи с дегенеративными изме- нениями в межостистых связках, образуются полости, попадание в которые иглой ощущается как потеря сопротивления, симулирующая пункцию эпидуралыюго про- странства. В этом случае выполняется проба с «обратным заполнением шприца»: 1 мл изотонического раствора натрия хлорида и 1,0 - 1,5мл воздуха быстро вводят че- рез пункционную иглу, после чего сразу снимают палец с поршня. При нахождении иглы в эпидуральном пространстве обратного поступления жидкости не будет или ее количество не превышает 0,2 мл.
Для выполнения теста утраты сопротивления используется жидкость или воз- дух. К преимуществам воздуха относится легкость идентификации потери сопротив- ления, жидкости – лучшая проприоцепция. К недостаткам - относится вероятность развития мозаичной анестезии при попадании пузырьков воздуха в эпидуральное пространство.
При сравнение воздуха, раствора лидокаина и их комбинации для идентифика- ции эпидурального пространства показано, что использование для теста утраты со- противления лидокаина более эффективно и безопасно, чем воздуха или комбинации воздуха с лидокаином.
В последние годы точка зрения несколько изменилась. В проспективном ран- домизированном исследовании, включающем 4422 пациента, у которых применяли жидкость или воздух для выполнения теста утраты сопротивления и регистрировали сложность установки катетера, возникновение парестезий, внутрисосудистое введе- ние катетера, случайную пункцию ТМО, развитие ППС, мозаичность блокады
, уста- новлено, что существенно значимых различий в частоте осложнений между груп- пами не выявлено, за исключением статистически достоверного роста частоты ППС у больных, которым эпидуральная аналгезия выполнялась по поводу хронического болевого синдрома
При сравнении использования для идентификации эпидурального пространства метода утраты сопротивления воздуха и изотонического раствора натрия хлорида на опыте эпидуральной аналгезии у 929 беременных женщин достоверной разницы в отношении частоты возникновения парестезий, случайных катетеризаций сосудов и пункций ТМО не выявлено
.
Визуальные методы
Признак «навешенной капли» предложен в 1932г.. После введения иглы в толщу желтой связки мандрен удаляют и к павильону иглы навешивают каплю изотониче- ского раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не смещается. При попадании дистального конца иглы в эпидуральное пространство капля, за счет отрицательного давления, втягивается в просвет иглы (рис. 45). При- ем «навешенной капли» целесообразно использовать при пункции парамедианным доступом.
38 39
Рис. 45. Идентификация эпидурального пространства методом
«навешенной капли».
В случае, если просвет иглы окажется обтурированным, нахождение иглы в эпи- дуральном пространстве не может быть идентифицировано, и возможна непредна- меренная пункция твердой мозговой оболочки. Кроме того, во время беременности давление в эпидуральном пространстве становится положительным, и этот тест яв- ляется недостоверным.
Существует распространенное мнение о том, что пункция эпидурального про- странства на грудном уровне технически значительно сложнее, чем на поясничном, а риск случайной перфорации ТМО и повреждения спинного мозга выше.
Расчеты, приведенные В.А.Глущенко (2009), показали, что при использовании игл Tuohy 16G. 17G, 18G на среднегрудном, нижнегрудном и поясничном уровнях величина зоны безопасности зависит от угла пункции: чем меньше угол, тем больше зона безопасности.
Результаты наших наблюдений показали, что частота непреднамеренной перфо- рации ТМО при эпидуральных пункциях на грудном уровне (n = 576) достоверно меньше и составляет 0,52%, тогда как на поясничном уровне (n = 1043) - 5,4%, что, несомненно, связано с различными величинами зон безопасности (рис. 46).
Рис. 46. Зоны безопасности на грудном (3,4 мм) и поясничном (1,5 мм) уровнях
Таким образом, риск непреднамеренной пункции ТМО эпидуральной иглой в поясничном отделе существенно больше, чем в грудном, что, по нашему мнению, требуем определенного пересмотра точки зрения о сложности эпидуральной пунк- ции на грудном отделе и вероятности возникновения осложнений.
Катетеризация эпидурального пространства
Убедившись в правильном расположении пункционной иглы, через её просвет вводят катетер. При выходе кончика катетера в эпидуральное пространство ощуща- ется лёгкое сопротивление. При невозможности введения катетера несколько повер- ните иглу с тем, чтобы изменить направление среза. Если это не привело к успеху, значит игла, скорее всего, находится не в эпидуральном пространстве.
Возникновение ощущения «прострела» при введении катетера указывает на то, катетер соприкасается с спинномозговым корешком. Повторный «прострел» или со- храняющиеся при катетеризации неприятные болевые ощущения служат основанием для выбора пункции в другом межостистом промежутке.
Введение эпидурального катетера на 2 см минимизирует риск случайного попа- дания в кровеносный сосуд и развития одностороннего обезболивания. Однако при использовании этих катетеров значительно чаще отмечается их выпадение. Поэтому введение эпидурального катетера на 2 см целесообразно использовать при относи- тельно непродолжительных оперативных вмешательствах без необходимости прово- дить послеоперационную эпидуральную аналгезию. При необходимости продленной аналгезии в послеоперационном периоде показано введение эпидурального катетера на 4-6 см, что обеспечивает наряду с минимальным риском случайного попадания в кровеносный сосуд, значительно меньшую частоту выпадения или перегиба катетера и развития односторонней анестезии.
Для уточнения характера расположения катетера в эпидуральном пространстве используют рентгенографию, вводя в катетер рентгеноконтрастный препарат омни- пак в объёме 0,6-0,9 мл. Рентгенограмма позволяет отчётливо проследить наружную часть катетера, место прохождения катетера через ткани, внутреннюю часть, распо- лагающуюся в эпидуральном пространстве. В некоторых наборах для эпидуральной анестезии имеются рентгеноконтрастные катетеры, что значительно облегчает опре- деление места нахождения катетера.
После введения катетера в эпидуральное пространство к проксимальному концу присоединяют коннектор и бактериальный фильтр.
Фиксация эпидурального катетера
В месте выхода катетера на кожу накладывают шарик со спиртом, катетер рас- полагают вдоль позвоночника, фиксируя лейкопластырем на всём протяжении, и вы-