Файл: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 01.12.2023
Просмотров: 44
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Государственное бюджетное образовательное
учреждение высшего образования
«Алтайский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской хирургии им. профессора И.И.Неймарка и госпитальной хирургии с курсом ДПО
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор,
член-корр. РАН Шойхет Яков Наумович
Преподаватель: к.м.н., ассистент кафедры
Баженов Алексей Александрович
Куратор: студентка факультета
клинической медицины 425 группы
Злобиной Екатерины Алексеевна
Клиническая история болезни
Клинический диагноз:
ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: Острый флегмонозный аппендицит
ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: рыхлый аппендикулярный инфильтрат
Дата курации: начало__10.11.2020 г.____конец___13.11.2020 г._____
Барнаул, 2020г.
Данные о пациенте
Д.Д.П.
Возраст: 55 лет
Место жительства: Алтайский край, г.Барнаул
Пенсионерка
Группа крови: II(B)
Резус фактор: Rh+
Лекарственная непереносимость: нет
Дата поступления в клинику: 9.11.20
Дата курации: 10.11.20-13.11.20
Клинический диагноз :острый флегмонозный аппендицит
Жалобы:
-
Боль режущая сильная постоянная локализованная в правой подвздошной области не иррадиирующая,усиливающиеся при движениях -
тошнота, однократная рвота, не приносящая облегчения -
Температура 37,5С -
Задержка стула и газов -
Сухость во рту -
Слабость -
Озноб
Жалобы, выявляемые дополнительно:
Система органов дыхания: жалоб нет. Носовое дыхание свободное, не затруднено, кашля, насморка нет. Боли в грудной клетке отрицает. Одышки, удушья нет.
Сердечно-сосудистая система: жалоб нет. Болей в области сердца и загрудинных нет; отеков, онемения пальцев ног не отмечает.
Система органов пищеварения: Аппетита нет, сухость во рту, глотание не нарушено, отрыжки нет, дисфункция кишечника – задержка стула (5 дней) и газов. Геморроидальных узлов нет; кровотечений, зуда в области ануса нет.
Мочеполовая система: жалоб нет. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное, диурез в норме, цвет мочи желтый.
Эндокринная система: жалоб нет. Выпадение волос не отмечается, кожа сухая, горячая. Ломкость ногтей, выпадение зубов не наблюдается; ощущения ''ползания мурашек" нет, похолодание в конечностях не наблюдается. Глазные симптомы отсутствуют.
Нервная система: жалоб нет. Функциональных расстройств и нарушений не наблюдается, больная в пространстве и времени ориентирована, сон беспокойный, слух в норме, память сохранена. Головные боли редки, головокружения, судорог нет.
Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет. Изменение формы суставов отсутствует, нарушение подвижности суставов отсутствует, суставные шумы отсутствуют, мышечные боли отсутствуют.
Заключение:
Сильные боли в правой части живота, тошнота и рвота, могут говорить о заболеваниях органов брюшной полости. Острая постоянная боль,озноб и температура указывают на воспаление.Локализация болей указывает на возможность воспаления аппендикса.
История развития заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 9.11.2020 г,когда появились сильные боли схваткообразного характера,задержка стула и газов в течение 2 суток,температура 37,5С.Вздутие живота.Тошнота и однократная рвота,которая не принесла облегчения.
Обратилась в поликлинику,симптомы были похожи на кишечную непроходимость.
Больной сделали гипертоническую клизму,после этого отошло большое количество газов и каловых масс.Больная отмечает улучшения в состоянии,просит отпустить ее домой,но врачи оставляют ее под наблюдением.Через несколько часов боли переместились в правую подвздошную область,стали более интенсивными
.
Был поставлен предварительный диагноз «острый аппендицит».
Заключение:сильные схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота могут свидетельствовать о патологии органов брюшной полости. Сухость во рту - признак дисгидрии, развивающийся при вовлечении в воспалительный процесс брюшины и в ответ на интоксикацию. Озноб,температура,острая постоянная боль указывают на воспаление.Локализация болей в правой подвздошной области может быть следствием воспаления червеобразного отростка.. Внезапное появление болей и их нарастание говорит о том,что процесс острый.
Перемещение болей из эпигастральной области в подвздошную область(Симптом Кохера-Волковича) указывает на острый аппендицит.
Anamnesis vitae
Больная, 55 лет, родилась 25.01.1965 года в г.Барнаул. В настоящее время пенсионерка. Закончила педагогическое училище в г. Барнаул, 10 лет работала учителем в начальной школе, после этого была домохозяйкой.
Семья, в которой росла пациентка, полная, 2-е детей. Условия питания, материальную обеспеченность семьи оценивает, как в целом удовлетворительные. Росла и развивалась нормально, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Окончила 8 классов средней школы.
Замуж вышла в 20 лет. Один брак, от которого двое детей. В настоящий момент – вдова.
Профессиональный анамнез: с 18 лет – учитель младших классов. Общий стаж - 10 лет.
Бытовой анамнез: жилищные, санитарно – гигиенические условия положительные.
Гинекологический анамнез
: Начало менструация в 14 лет. В целом месячные безболезненные, регулярные, умеренные, продолжительностью 3-4 дня. Половая жизнь с 20 лет. . Менопауза – в 48 лет.
Вредные привычки: отрицает
Перенесенные заболевания:ветрянка
Венерические заболевания, инфекционные гепатиты, гемотрансфузии: отрицает.
Аллергический анамнез: не отягощён.
Перенесенные операции: нет
Status localis
Осмотр полости рта:
Сухость во рту,язык розовый, влажный, обложен белым налётом, сосочковый слой выражен. Зубы: кариозных изменений не обнаружено, зубных протезов нет.
Десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморрагий. Зев и задняя стенка глотки раздражены, слегка гиперемированы. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует.
Зубная формула:
Пищевод проходим для твердой и жидкой пищи. Затруднений глотания, поперхивания жидкостью не наблюдается.
Осмотр живота
На животе наблюдается значительное асимметричное вздутие, выявляется ограничение в дыхании правой подвздошной области. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Правая половина живота отстаёт от левой при дыхании.
Пальпация
При поверхностной пальпации наблюдается наличие мышечного напряжения, локальная болезненность в месте расположения червеобразного отростка слепой кишки. Фиксируются положительные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга и Менделя), а также положительные аппендикулярные симптомы (Воскресенского, Ровзинга, Ситковского). Пупочное кольцо не расширено. Селезенка не пальпируется. В положении больной на левом боку, при пальпации отмечается резкое усиление болезненности правой подвздошной области.
При глубокой пальпации определяется мягкий инфильтрат ,болезненный,не имеет четких границ.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит ниже правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 10, 9, 8 см. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, эластичный, округлый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы (Ортнера, Курвуазье, Мюсси, Мерфи, Керра) отрицательные.
Перкуссия
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. Симптом Раздольского (болезненность в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки) положительный. Сохранение печеночной тупости, наличие притуплений в отлогих местах живота справа - симптом Кервена, что обусловлено наличием выпота. При перкуссии над данной зоной выслушивается притупленный тимпанический звук. При перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется.
Аускультация
Шум перистальтики кишечника, отхождение газов не прослушивается. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено. При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Система половых органов
Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Заключение: Исходя из осмотра больной, можно предположить наличие патологии со стороны органов брюшной полости, а также вовлечение в процесс брюшины. Об этом свидетельствуют:
· Сухость во рту - признак дисгидрии, развивающийся при вовлечении в воспалительный процесс брюшины и в ответ на интоксикацию.
· При поверхностной пальпации наблюдается наличие мышечного напряжения, локальная болезненность в месте расположения червеобразного отростка слепой кишки (Признаки Мондора). Фиксируются положительные симптомы раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга и Менделя), а также положительные аппендикулярные симптомы (Воскресенского, Ровзинга, Ситковского).