Ситуационная клиническая задача. Лимфогенное метастазирование при раке молоч­ной железы наиболее часто (60—70% случаев) идет через грудной путь - к парамаммарным узлам и далее к лим­фатическим узлам подмышечной впадины. При какой лока­лизации рака в молочной железе чаще наблюдается такой путь метастазирования? По какому направлению возможно попадание опухолевых клеток в подмышечный пакет лимфоузлов?

Правильное решение. В лимфатические узлы подмышечной области метастазирование происходит преимущественно от латеральных отделов молочной железы. Распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям:

• 
  через передние грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под нижним краем большой грудной мышцы на уровне III ребра;
  
• 
  интрапекторально - через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами;
  

- транспекторально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц через лимфатические узлы, расположенные внутри мышц между их волокнами.

Неправильное решение. В лимфатические узлы подмышечной области метастазирование происходит преимущественно от медиальных отделов молочной железы. Распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям:

• 
  через поверхностные грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под кожей на уровне большой грудной мышцы по краю III ребра;
  
• 
  интрафациольно - через лимфатические узлы Роттера, расположенные между фасциями грудной клетки;
  

- трансфациально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим фасции грудной клетки через лимфатические узлы, расположенные внутри фасций между их волокнами.

Ситуационная клиническая задача. Больной, с опухолевым узлом в молочной железе, хи­рургом произведена секторальная резекция молочной железы. На­зовите основные показания к данной операции. Перечислите основные этапы секторальной (экономной) резекции молочной железы.

Неправильное решение. Показаниями к секторальной резекции являются злокачественные опухоли и осложненные кисты молочной железы. Основные этапы операции: разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отпрепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой и производят иссечение уплотненных тканей одной или нескольких долек в виде клина в пределах здоровых тканей по междольковым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1 -2 суток.

---

Правильное решение. Показаниями к секторальной резекции являются доброкачественные опухоли и ретенционные кисты молочной железы. Основные этапы операции: разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отпрепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой и производят иссечение уплотненных тканей одной или нескольких долек в виде клина в пределах здоровых тканей по междольковым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1 -2 суток.

Ситуационная клиническая задача. У молодой, кормящей грудью женщины диагностирован мастит с ретромаммарным расположением абсцесса. Хирург для вскрытия гнойника ограничился производством двух глубоких радиальных разрезов на молочной железе (апертура и контрапертура) и дренировал рану силиконовой трубочкой. Оправдана ли выбранная хирургом тактика? Какие хирургические разрезы используются в гнойной хирургии для вскрытия ретромаммарных абсцессов молочной железы?

Правильное решение. Хирург поступил не правильно. Оптимальным доступом для вскрытия и дренирования ретромаммарного абсцесса является разрез Барденгейтера - дугообразный разрез под молочной железой по ходу кожной складки. Этот доступ позволяет легко проникнуть в ретромаммарное клетчаточное протсранство.

Неправильное решение. Хирург поступил правильно. Оптимальным доступом для вскрытия и дренирования ретромаммарного абсцесса является два глубоких радиальных разрезов на молочной железе (апертура и контрапертура) и дренирование раны силиконовой трубочкой.

Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с колото-резаной раной грудной клетки. При осмотре обнаружена колото-резаная рана в IV межреберье слева по передней подмышечной линии, размером 1,0 х 1,5 см. Состояние больного тяжелое, дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы бледные. Пульс слабый. Артериальное давление низкое. О ранении, каких органов можно думать? Хирургическая тактика. Какой оперативный доступ более предпочтителен в данном случае? В чем будет заключаться оперативный прием?

Правильное решение. Учитывая тяжелое состояние больного, поверхностное дыхание, локализацию ранения в "опасной зоне", можно предположить ранение сердца и ранение легкого. Оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в IV или V межреберье с ревизией органов грудной полости. При ранении легкого рану зашивают П-образными швами шелковыми лигатурами № 3. При ранении сердца перикард рассекают вдоль и кпереди диафрагмального нерва. Рану сердца зашивают узловыми шелковыми швами через все слои. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После зашивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами. В задней стенке перикарда делают "окно". Рану грудной клетки зашивают послойно наглухо.

---

Неправильное решение. Учитывая тяжелое состояние больного, поверхностное дыхание, локализацию ранения в "опасной зоне", можно предположить ранение сердца и ранение легкого. Оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в VI или VII межреберье с ревизией органов грудной полости. При ранении легкого рану зашивают узловыми швами шелковыми лигатурами № 3. При ранении сердца перикард рассекают вдоль и кпереди диафрагмального нерва. Рану сердца зашивают узловыми шелковыми швами через все слои. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После зашивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами. В задней стенке перикарда делают "окно". Рану грудной клетки зашивают послойно наглухо.

Ситуационная клиническая задача. В поликлинику обратился больной с ушибом переднебоковой грудной стенки справа. При осмотре хирург обнаружил резкую болезненность в месте ушиба, подвижность V ребра по средней подмышечной линии, крепитация, ограничение (щажение) дыхательных движений. Что, вероятнее всего, у больного в месте ушиба грудной стенки? Чем опасны эти ранения? Что необходимо предпринять для облегчения состояния больного? Тактика хирурга.

Неправильное решение. В месте ушиба переднебоковой грудной стенки, скорее всего травма или трещина ребра. В пользу этого предположения говорят болезненность ребра в месте травмы. Подвижность и иногда крепитация у ребер присутствует в норме. Опасность такой травмы заключается в возможном воспалении ребра и окружающих тканей. Для уменьшения болевого синдрома больному с травмой ребра показано проведение межреберной новокаиновой блокады. Больному требуется покой и амбулаторное наблюдение не менее чем на неделю.

Правильное решение. В месте ушиба переднебоковой грудной стенки, скорее всего перелом ребра. В пользу этого предположения говорят болезненность в месте травмы, подвижность и крепитация ребра. Опасность такой травмы заключается в возможной перфорации внутригрудной фасции и париетальной плевры острыми концами сломанного ребра и развитии пневмоторакса. Для уменьшения болевого синдрома больному с изолированным переломом ребра показано проведение межреберной новокаиновой блокады. Скорее всего, хирург ограничится наложением широкой сдавливающей грудную клетку повязки (полотенце, простынь). Фиксирующая повязка накладывается на грудную клетку на выдохе.

---

Ситуационная клиническая задача. У больного с закрытым переломом ребра по перед­ней подмышечной линии со смешением костных отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гемато­мы в толще грудной стенки и гемотораксом. Какие кровеносные со­суды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены?

Правильное решение. У больного с тупой травмой груди и переломами ребер со смещением отломков в области передней подмышечной линии произошло ранение межреберных сосудов и боковой артерии груди с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Возникновение гемоторакса по всей видимости связано с повреждением париетальной плевры.

Неправильное решение. У больного с тупой травмой груди и переломами ребер со смещением отломков в области передней подмышечной линии произошло ранение межреберных сосудов и верхней артерии груди с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Возникновение гемоторакса по всей видимости связано с повреждением париетальной плевры.

Ситуационная клиническая задача. При выполнении поднадкостничной резекции ребра у больного по поводу остеомиелита возник пневмоторакс. Какую ошибку допу­стил хирург?

Правильное решение. При отделении надкостницы с задней поверхности ребра распатором Дуайена или при введении реберных кусачек была повреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра.

Неправильное решение. Хирург не обратил внимание на участок воспаления, на месте которого может быть повреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра. Поэтому при вскрытии участка воспаления хирург автоматически вскрыл плевральную полость с возникновением пневмоторакса.

Ситуационная клиническая задача. Торакотомия по межреберью выполняется разрезом, проводимым вдоль середины межреберного промежут­ка. Дайте анатомо-хирургическое обоснование целесообраз­ности такого рассечения межреберного промежутка.

Правильное решение. Торакотомия выполняется по середине межреберного промежутка, так как по нижней поверхности ребра проходит сосудисто-нервный пучок (межреберные артерия, вена и нерв).

Неправильное решение. Торакотомия выполняется по середине межреберного промежутка, так как по верхней поверхности ребра проходит сосудисто-нервный пучок (межреберные артерия, вена и нерв).

---

Ситуационная клиническая задача. Существенным этапом операции при проникающих ранениях груди является ликвидация открытого пневмото­ракса наложением трехрядного шва. Какие слои грудной стенки последовательно сшиваются при наложении первого, второго и треть­его рядов швов?

Неправильное решение. При ликвидации открытого пневмоторакса при проникающих ранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция. Вторым рядом швов ушиваются надкостница и межреберные мышцы, а также большая и малая грудные мышцы собственная фасция груди и поверхностные мышцы. Третий ряд швов накладывается на кожу и подкожную клетчатку.

Правильное решение. При ликвидации открытого пневмоторакса при проникающих ранениях груди накладывается трехрядный шов. Первым рядом швов ушиваются париетальная плевра, внутригрудная фасция, надкостница и межреберные мышцы, а также большая и малая грудные мышцы. Вторым рядом швов ушиваются собственная фасция груди и поверхностные мышцы. Третий ряд швов накладывается на кожу и подкожную клетчатку.

Ситуационная клиническая задача. Больному по поводу экссудативного плеврита справа была проведена в IX межреберье диагностическая пункция плевры, а затем лечебная пункция с целью промывания по­лости плевры и введения антибиотиков. В послеоперацион­ном периоде у больного развилось осложнение - правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Можно ли связать образование абсцесса с техническими ошибками при проведении пункции плевры?

Правильное решение. Образование поддиафрагмального абсцесса справа при пункции плевральной полости в IX межреберье толстой иглой вероятнее всего связано с проколом диафрагмы и повреждением печени и последующим кровотечением и желчеистечением в поддиафрагмальное пространство.

Неправильное решение. Образование поддиафрагмального абсцесса справа при пункции плевральной полости в IX межреберье толстой иглой вероятнее всего связано с проколом диафрагмы и проникновением содержимого плевральной полости в поддиафрагмальное пространство.

Ситуационная клиническая задача. У больного после пункции правой плевральной полости возникли сильные опоясывающие боли в VIII межреберье справа. Можно ли связать данное осложнение с техническими ошибками при проведении пункции полости плевры?

---

Смотрите также файлы

• Сборник 70 ответов на тест). Максимальная оценка 100 баллов (отлично).doc

• Период ввд сср.docx

• Презентациялара арналан апарат Оу масаты 2 1 слайд шін макет тадау.docx

• Саба 33 Мектеп 9 жалпы білім беретін мектеп.docx

• аза лтты ыздар педагогикалы университеті бж мамандыыТобы 6В11102 Мденитыныу жмысы. 1 курс, 1 топ.docx