Файл: Теоретический материал занятия.doc

• 
  Резервуарная функция пузыря обеспечивается:
  

• 
  высоким пластическим тонусом m. detrusor;
  
• 
  симпатическими влияниями (центр в L_1-2), которые расслабляют мышцу (через ₂–адренорецепторы) и сокращают сфинктер пузыря (через ₁–адренорецепторы).
  

• 
  Функцию опорожнения пузыря обеспечивает центр мочеиспускания в S_2-4.
  

• 
  Раздражение механорецепторов пузыря вызывается растяжением его стенок (а не давлением мочи как таковым).
  
• 
  Первые позывы возникают при объеме пузыря 150 мл и резко увеличиваются при объеме 200 – 300 мл. Высокая скорость наполнения пузыря стимулирует афферентную импульсацию.
  
• 
  Парасимпатические влияния (nn. splanchnici pelvici) через ацетилхолин и М-холинорецепторы сокращают мышцу пузыря (при этом расслабляется его сфинктер).
  
• 
  Произвольный контроль мочеиспускания осуществляется двигательной корой через мотонейроны поперечно-полосатой мышцы сфинктера мочеиспускательного канала (иннервируемой ветвью n. pudendus).
  

• 
  Показателями эффективности сократительной функции пузыря являются:
  

• 
  максимальная скорость потока мочи не менее 15 мл/с в первой трети времени мочеиспускания (метод флуометрии);
  
• 
  остаточное количество мочи не более 10 % объема пузыря перед мочеиспусканием (но не более 30 мл) (ультразвуковое исследование).
  

Азотвыделительная функция почек.

1. 
   Почки выводят из организма основное количество конечных продуктов азотистого обмена: мочевины, креатинина, мочевой кислоты, индикана (например, 90 % мочевины и весь креатинин).
   
2. 
   Показатели нормальной азотвыделительной функции почек: азотсодержащие вещества в крови не должны быть выше нормы (в ммоль/л: мочевина – 2,5 – 8,3, креатинин – 0,04 – 0,09, остаточный азот крови – 14,3 – 28,5), а в суточной моче не ниже нормы (мочевина – 330 – 580 ммоль, креатинин – 5,3 – 17,7 ммоль).
   

Осмо- и волюмрегулирующая функция почек.

1. 
   Э
   та функция осуществляет поддержание осмотического давления внеклеточной жидкости в очень узких пределах (285  2 мосм/кг) и (в менее узких пределах) объема циркулирующей жидкости, что достигается изменением выделения Na⁺ и воды с мочой.
   
2. 
   
   1   2   3

---

Осморегулирующая функция.

• 
  Коррекция гиперосмии (рис. 68).
  

• 
  Стимуляция центральных осморецепторов в супрахиазменной зоне гипоталамуса и периферических рецепторов в сосудах, печени, почках и других органах приводит к:
  

• 
  повышению секреции АДГ в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса (при 295 мосм/кг в крови уже максимальная секреция);
  
• 
  раздражению центра жажды в гипоталамусе (область III желудочка) и приему воды.
  

• 
  Влияние гиперосмии на клетки клубочковой зоны в надпочечниках приводит к понижению секреции альдостерона.
  
• 
  Стимуляция клеток предсердия приводит к увеличению секреции натрийуретического пептида.
  
• 
  В результате происходит повышение реабсорбции воды в почках, увеличение экскреции Na⁺ с мочой и прием жидкости, что способствует коррекции гиперосмии.
  

• 
  Коррекция гипоосмии.
  

• 
  Снижение активности центральных и периферических осморецепторов приводит к:
  

• 
  уменьшению образования АДГ в ядрах гипоталамуса (при 280 мосм/кг в крови секреция АДГ прекращается);
  
• 
  активации центра солевого аппетита в гипоталамусе;
  
• 
  снижению секреции натрийуретического пептида в предсердиях;
  
• 
  стимуляции образования альдостерона в надпочечниках.
  

• 
  В результате происходит увеличение реабсорбции и уменьшение экскреции Na⁺ в почках, повышение приема соли, увеличение выделения воды через почки, что способствует коррекции гипоосмии.
  

3. 
   Волюмрегулирующая функция.
   

• 
  Коррекция гиповолемии (рис. 69).
  

• 
  Влияние с механорецепторов объема и давления (предсердий, правого желудочка, легочных артерий и вен, полой вены, каротидных и аортальных телец, афферентных артериол почки) приводит:
  

• 
  в гипоталамусе к повышению секреции АДГ, возбуждению центра жажды и солевого аппетита;
  
• 
  в почках к гиперсекреции ренина и затем повышенному образованию ангиотензина II;
  
• 
  в надпочечниках к гиперсекреции альдостерона;
  
• 
  в предсердиях к снижению секреции натрийуретического пептида.
  

• 
  В результате происходит повышение реабсорбции воды и Na⁺, возможно снижение фильтрации в почках, увеличение приема жидкости, что способствует коррекции гиповолемии.
  

• 
  К
  оррекция гиперволемии.
  

• 
  Влияние с механорецепторов объема и давления приводит:
  

• 
  в гипоталамусе к снижению секреции АДГ;
  
• 
  в почках к снижению секреции ренина и образования ангиотензина II;
  
• 
  в надпочечниках к снижению секреции альдостерона;
  
• 
  в предсердиях к увеличению секреции натрийуретического пептида и рефлекторному торможению секреции АДГ.
  

• 
  В результате увеличивается экскреция воды и Na⁺ в почках, что способствует коррекции гиперволемии.
  

4. 
   Роль почек в регуляции ионного состава крови (почки регулируют не только общий показатель – осмотическое давление крови, но и концентрацию отдельных ионов, т.е. ионный состав крови).
   

• 
  Регуляция концентрации Na⁺ осуществляется с участием:
  

• 
  альдостерона, который повышает реабсорбцию Na⁺ из собирательных трубок в кровь;
  
• 
  натрийуретического пептида предсердий, который увеличивает экскрецию Na⁺ с мочой;
  
• 
  паратгормона и тирокальцитонина, которые повышают экскрецию Na⁺ с мочой.
  

• 
  Регуляция концентрации K⁺ осуществляется с участием:
  

• 
  альдостерона, который способствует секреции K⁺ в мочу и экскреции его из организма;
  
• 
  паратгормона, который увеличивает экскрецию K⁺ с мочой.
  

• 
  Регуляция концентрации Ca²⁺ и фосфата (HPO₄^2-) осуществляется с участием:
  

• 
  холекальциферола (витамина D₃), который способствует реабсорбции Ca²⁺ и HPO₄^2- в дистальных канальцах;
  
• 
  паратгормона, который повышает реабсорбцию Ca²⁺ в дистальном отделе нефрона, а также ингибирует реабсорбцию Ca²⁺ и HPO₄^2- в проксимальных канальцах;
  
• 
  тирокальцитонина, который способствует экскреции с мочой Ca²⁺ и HPO₄^2-.
  

• 
  Регуляция концентрации Mg²⁺ осуществляется с участием:
  

• 
  паратгормона, который способствует реабсорбции Mg²⁺ в толстом канальце восходящей части петли Генле;
  
• 
  минералкортикоидов, больших доз тирокальцитонина, АДГ, которые способствуют экскреции Mg²⁺ с мочой.
  

Регуляция кислотно-основного состояния (см. тему 21; задание 1: 6.2).

Инкреторные функции почек.

1. 
   Регуляция сосудистого тонуса.
   

• 
  Прессорная ренин-ангиотензиновая система.
  

• 
  Ренин (протеаза) секретируется миоэпителиоидными клетками афферентных артериол ЮГА и поступает в кровоток.
  
• 
  Секрецию ренина стимулируют снижение почечного и системного АД, объема крови, концентрации Na⁺ мочи в области плотного пятна, увеличение симпатических влияний и действие адреналина на почки (через β₁/ β₂ –адренорецепторы).
  
• 
  Ренин отщепляет от ангиотензиногена (α₂-глобулина, образуемого печенью) неактивный декапептид – ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в легких и других органах переходит в активный октапептид – ангиотензин II.
  
• 
  Эффекты ангиотензина II.
  

• 
  Сосуды: прямое сосудосуживающее действие, повышение АД.
  
• 
  Почки: участвует в реализации клубочково-канальциевой обратной связи (см. выше 11.3); при снижении системного среднего АД ниже 90 мм рт. ст. вызывает сокращение выносящих артериол, препятствуя снижению клубочковой фильтрации; при увеличении системного АД, выходящего за верхний предел ауторегуляции кровотока в почках повышается фильтрация (прессорный диурез).
  
• 
  ЦНС: стимулирует в продолговатом мозге прессорную зону сосудодвигательного центра, в гипоталамусе – центр жажды и солевой аппетит.
  
• 
  Надпочечники: оказывает прямое стимулирующее действие на выработку альдостерона.
  

• 
  Депрессорная система.
  

• 
  Калликреин-кининовая система (ренальный антигипертензивный механизм).
  

• 
  Почки (как и другие органы) образуют пептидазу калликреин, который отщепляет от пептида кининогена (образуемого клетками дистального канальца) активные кинины – нонапептид брадикинин и декапептид каллидин (физиологические антиподы ангиотензина II, разрушаются киназой).
  
• 
  Выработку кининов стимулируют увеличение АД и объема крови, ангиотензин II, минералкортикоиды.
  
• 
  Эффекты кининов: сильное сосудорасширяющее действие особенно на афферентные артериолы, натрийуретический и диуретический эффекты, усиление продукции простагландинов.
  

• 
  Почечные простагландины (в обычных условиях их действие минимально и резко увеличивается при уменьшении объема циркулирующей крови, кровотока почек, фильтрационного давления).
  

• 
  Синтез простагландинов (из арахидоновой кислоты) происходит преимущественно в интерстициальных клетках стромы мозгового вещества (стимулируют синтез ангиотензин II, кинины, катехоламины, АДГ).
  
• 
  Образуются простагландины как сосудорасширяющие (ПрЕ₂ и простациклин), так и сосудосуживающие (тромбоксан А₂, ПрF_2α).
  
• 
  Основные эффекты простагландинов: увеличение почечного кровотока (расширение приносящей артериолы), экскреции Na⁺, продукции кининов; увеличение (ПрЕ₂, простациклин) или снижение (ПрF_2) выработки ренина.
  

2. 
   Регуляция эритропоэза.
   

• 
  Эритропоэтин (гликопротеин) вырабатывается преимущественно клетками интерстиция мозгового вещества почек (85 – 90 % всего ЭП в здоровом организме), резервным органом образования является печень.
  
• 
  Стимулируют продукцию ЭП: снижение напряжения О₂ в ткани почек на венозном конце капилляра, усиление симпатических влияний.
  
• 
  Почечный кислородный сенсор локализован в эндотелии капилляров проксимальных канальцев коркового и мозгового вещества.
  
• 
  ЭП, синтезированный в почках, поступает в кровь и действует на клетки-мишени красного ростка миелоидной ткани, активируя их пролиферацию и синтез в них гемоглобина (подробнее см. 12, задание 1, 1.5).
  

3. 
   Регуляция кальциевого обмена (через активацию витамина D₃).
   

• 
  Поступающей с пищей и образующийся в коже под действием ультрафиолетовых лучей витамин D поступает в печень и превращается в 25-гидроокси-D₃, который поступает в кровь, фильтруется в почках и реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах.
  
• 
  В проксимальных извитых канальцах (под действием 1-гидроксилазы) из 25-гидрокси-D₃ образуется активная форма витамина D₃ – 1,25-дигидроксихолекальциферол. Стимулируют его образование паратгормон (а следовательно, гипокальциемия и гипофосфатемия).
  
• 
  Действие холекальциферола (через протеинкиназу С активирует белки Са²⁺–насоса и транспортеров Са²⁺ в клеточной мембране, через экспрессию генов увеличивает синтез этих белков).
  

• 
  В почках: способствует реабсорбции Ca²⁺ в дистальных канальцах и HPO₄^2- в проксимальных канальцах.
  
• 
  В тонком кишечнике: усиливает всасывание Ca²⁺ и HPO₄^2-.
  
• 
  В костях: мобилизует Ca²⁺ и HPO₄^2- в результате пролиферации остеокластов и резорбции костной ткани.
  
• 
  Суммарный эффект: способствует повышению концентрации Ca²⁺ и фосфатов в крови.
  
• 
  Если при поражении почек резко снижается образование дигидрооксихолекальциферола, то нарушение обмена кальция в организме не может быть полностью компенсировано гиперсекрецией паратгормона: несмотря на ликвидацию гипокальциемии возникают нарушения функции сердца, костей и других органов.
  

Метаболическая функция почек.

1. 
   Роль почек в обмене углеводов.
   

• 
  При гипергликемии глюкоза извлекается почечными клетками из крови, при гипогликемии – освобождается в кровоток.
  
• 
  Глюконеогенез в почках более интенсивный, чем в печени; в условиях голодания почки синтезируют половину общего количества глюкозы, образующейся из аминокислот.
  

2. 
   Роль почек в обмене белков.
   

• 
  Сохраняется фонд аминокислот в крови за счет гидролиза реабсорбировавшихся белков и пептидов.
  
• 
  Разрушая профильтровавшиеся пептидные гормоны, почки участвуют в регуляции их уровня в крови.
  

3. 
   Роль почек в обмене липидов.
   

• 
  Почки потребляют из крови свободные жирные кислоты и используют их для образования энергии, триглицеридов и фосфолипидов, которые используются не только в почках, но и в других органах.
  
• 
  Почки поглощают из крови предшественник синтеза холестерина (мевалонат), регулируя уровень холестерина в крови.
  

Профильный материал для студентов лечебного факультета.

1. 
   «Регресс» основных почечных функций при старении.
   

• 
  Снижение кровотока в почках (на 47 – 73 %).
  
• 
  Снижение уровня клубочковой фильтрации (на 35 – 45 %).
  
• 
  Уменьшение реабсорбции воды (на

30 %).

---

Снижение способности к осмотической концентрации мочи.

2. 
   Особенности тока мочи, мочеиспускания и его регуляция у пожилых и старых людей.
   

• 
  Снижение эластических свойств, атрофия мышечных, разрастание соединительной ткани приводит к понижению эвакуаторной функции мочевыводящих путей.
  
• 
  Уменьшение количества барорецепторов снижает эффективность нейрорефлекторных реакций: возникают дискинезии, антиперистальтические движения, рефлюксы.
  
• 
  Снижение растяжимости стенки мочевого пузыря вызывает учащение позывов на мочеиспускание. Ослабление функций сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала приводит к недержанию мочи.
  

3. 
   «Искусственная почка» и ее применение в клинике.
   

• 
  «Искусственная почка» является одним из методов очищения крови от веществ, накапливающихся при почечной недостаточности, основанным на диффузии веществ через полупроницаемую мембрану.
  
• 
  Гидратцеллюлозная пленка, не пропускающая белки, разделяет текущую кровь и диализирующий раствор; кровь поступает из артерии и после прохождения через аппарат возвращается в вену.
  
• 
  Диализирующий раствор подобен плазме по ионному составу и осмотической концентрации, но не содержит низкомолекулярные вещества и ионы, которые накапливаются в крови при почечной недостаточности (мочевину, креатинин, мочевую кислоту, соли К⁺, Mg²⁺, Ca²⁺).
  
• 
  В результате из крови в солевой раствор происходит диффузия мочевины, креатинина, мочевой кислоты, Mg²⁺, K⁺, Са²⁺ и осуществляется коррекция азотистого и ионного состава внеклеточной жидкости и ацидоза.
  

Профильный материал для студентов педиатрического факультета.

1. 
   Структурно-функциональные особенности почек плода.
   

• 
  Метанефрос (постоянная почка) появляется на 5-й неделе, нефроны незрелые (клубочки и фильтрующая поверхность малы, канальцы короткие, петля Генле не развита), образование нефронов продолжается весь внутриутробный период.
  
• 
  Поступление безбелковой жидкости в чашечки лоханки регистрируется на 11 – 12-й неделе, моча гипотонична; количество ее мало: в 5 мес. – 2,2 мл/ч, к рождению – 26,7 мл/ч.
  
• 
  Выделительная функция почки плода незначительна, эту роль выполняет плацента.
  

---

2. 
   Структурно-функциональные особенности почек новорожденных.
   

• 
  Нефроны функционально незрелы (созревание – к 5 – 7-му году жизни).
  
• 
  Величина почечного кровотока составляет 5% минутного объема крови (у взрослых – 25 %). Основная часть крови течет через мозговое вещество (у взрослых – через корковое).
  
• 
  Функциональная незрелость фильтрационного аппарата: малая проницаемость и площадь фильтрующего барьера, низкий уровень кровотока (клиренс по инулину – 60 мл/мин на 1,73 м²).
  
• 
  Незрелость аппарата реабсорбции (длина проксимальных канальцев в 10 раз меньше, чем у взрослых), поэтому менее интенсивно реабсорбируются аминокислоты, ионы и вода, однако белки и глюкоза реабсорбируются полностью.
  
• 
  Низкий уровень секреции веществ из крови в просвет канальцев.
  
• 
  Низкое концентрирование мочи; функция осмоконцентрации формируется в течение 1-го года жизни.
  
• 
  Почки менее чувствительны к гормонам (например, к АДГ) и более подвержены нервным влияниям по сравнению с почками взрослых.
  
• 
  В меньших пределах происходит компенсация сдвигов кислотно-основного равновесия.
  
• 
  Функциональная незрелость почек новорожденных проявляется при нагрузках: введение воды может вызвать отек, избыток пищи – гиперазотемию.
  

3. 
   Состав и количество мочи. Причины экстраренальной потери воды у новорожденного.
   

• 
  У новорожденных детей ночной диурез превышает дневной (у взрослых наоборот).
  
• 
  Моча новорожденных гипотонична (450 мосм/кг) и приближается к уровню взрослых к концу 1-го года; осмоконцентрация мочи создается в основном солями, доля мочевины не превышает 15 %.
  
• 
  Экстраренальная потеря воды у детей раннего возраста связана с относительно большим испарением воды через кожу, легкие, выведением через кишечник.
  
• 
  У новорожденных и грудных детей не развито чувство жажды и имеется склонность к дегидратации.
  

4. 
   Образование и выделение мочи у детей в другие возрастные периоды.
   

• 
  Особенности мочеобразования.
  

• 
  Скорость клубочковой фильтрации быстро нарастает в течение 1-го года жизни и медленно увеличивается в дальнейшем, достигая уровня взрослых в 4 года.
  
• 
  Процессы канальцевой реабсорбции и секреции.
  

---

• 
  С возрастом происходит увеличение длины канальцев, их избирательной проницаемости и активности ферментов.
  
• 
  Реабсорбция Na⁺ в раннем постнатальном периоде повышена примерно в 5 раз по сравнению с взрослым, в результате возможна задержка введенного Na⁺ и развитие отеков.
  
• 
  Уровень реабсорбции и секреции достигает нормы взрослого к концу 1-го полугодия жизни.
  

• 
  Осмотическое концентрирование мочи.
  

• 
  Быстрое нарастание концентрационной способности и достижение уровня взрослых к концу 1-го года.
  
• 
  Создание осмотической концентрации в основном за счет солей (доля мочевины менее 15 % в связи с положительным азотистым балансом).
  
• 
  Чувствительность собирательных трубок к АДГ приближается к уровню взрослых к концу 1-го года.
  
• 
  Суточный диурез (в мл) у детей старше 1 года можно рассчитать по формуле: 600 + 100 (В-1), где В – возраст в годах.
  

• 
  Мочеобразование и питьевой режим при искусственном вскармливании детей: более быстрое развитие концентрирующей способности почек и выделение гипертонической мочи, так как в коровьем молоке больше солей и белков, чем женском.
  
• 
  Особенности мочеиспускательного рефлекса у грудных детей.
  

• 
  Большая частота мочеиспусканий у грудных детей (20 – 25 раз в сутки; уменьшается до уровня взрослых к 10 – 15 годам).
  
• 
  Формирование условнорефлекторной регуляции мочеиспускания происходит к концу первого года жизни, закрепление условного рефлекса к – 2-м годам.
  
• 
  Увеличение (у детей старше 1 года) порогового объема мочи в мочевом пузыре.
  
• 
  Преобладание ночного диуреза над дневным диурезом.
  

5. 
   Особенности почечной регуляции основных физико-химических констант крови у детей.
   

• 
  Роль почек в регуляции КОС (см. тему 21; задание 1: 10.2).
  
• 
  Осмо- и волюмрегуляция.
  

• 
  Низкая способность концентрировать мочу обусловлена незрелостью структур, обеспечивающих эту функцию почки.
  
• 
  Организм ребенка затрачивает примерно вдвое больше воды на выведение одного и того же количества осмотически активных веществ по сравнению с взрослым, что создает риск дегидратации. Дополнительную нагрузку на осморегуляцию дает вскармливание коровьим молоком, в результате чего возрастает потребность в воде для выведения осмотически активных веществ.
  
• 
  В случае поступления избыточного количества жидкости в организм возникает опасность гидремии, так как у незрелой почки ограничены возможности выведения воды из-за малой клубочковой фильтрации.
  
• 
  Имеется незрелость всех звеньев осмо- и волюмрегулирующих рефлексов, которые формируются до уровня взрослых к началу 2-го года жизни.
  
• 
  Преобладание процессов ассимиляции над диссимиляцией разгружает экскреторную деятельность почек: характерен положительный баланс азота (меньше образуется и выделяется мочевины), Na⁺, K⁺, Ca²⁺, Cl^-, фосфатов и др.
  

---