Приложение Д.

Анкета застрахованного лица

┌─────────────┐

Форма АДВ-1 Код по ОКУД │ │

└─────────────┘
Анкета застрахованного лица
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия _________________________ │

│Имя _________________________ │

│Отчество _________________________ │

│Пол ___ (м/ж) │

│Дата рождения "__" _____________ ____ года │

│Место рождения: │

│ город (село, дер., ...) __________________________________ │

│ район __________________________________ │

│ область │

│ (край, респ., ...) __________________________________ │

│ страна __________________________________ │

│Гражданство __________________________________ │

│Адрес постоянного места жительства │

│Адрес индекс ______ адрес ____________________________ │

│регистрации ________________________________________________ │

│ ________________________________________________ │

│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │

│жительства ________________________________________________ │

│фактический ________________________________________________ │

│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │

│Телефоны ________________________________________________ │

│ (домашний и/или рабочий) │

│Документ, удостоверяющий личность │

│Вид документа _______________________________________________ │

│ (указать название документа: паспорт, │

│ удостоверение личности и др.) │

│Серия, номер ___________________ ____________________________ │

│Дата выдачи "__" _______________ ____ года │

│Кем выдан ________________________________________________ │

│ ________________________________________________ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись

"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________
Приложение Ж.

(наименование территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования РФ)

ЗАЯВЛЕНИЕ

правопреемника о выплате средств пенсионных
накоплений, учтенных в специальной части
индивидуального лицевого счета умершего
застрахованного лица

(число, месяц, год)

Прошу произвести мне выплату средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета

(ф.и.о. умершего застрахованного лица

---

, при наличии –

	№		,
страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица)

в связи с его смертью.

О себе сообщаю следующие данные:

Я являюсь правопреемником (сделать отметки в соответствующих квадратах):

по заявлению;

по закону:

первой очереди;

второй очереди;

в отношении средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результата их инвестирования, являюсь лицом, указанным в пункте 4 Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуальных лицевых счетов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. № 711, – отец ребенка застрахованного лица, сын, дочь застрахованного лица (нужное подчеркнуть)

Заполняется правопреемником по закону	Степень моего родства с умершим застрахованным лицом (сделать отметку в соответствующем квадрате):
			сын/дочь (в том числе усыновленные)		супруг/ супруга		мать/отец (в том числе усыновители)
			брат/сестра		дедушка/ бабушка		внук/внучка

---

Фамилия

Имя

Отчество (при наличии)

Число, месяц, год и место рождения

Адрес места жительства

(почтовый индекс, республика, край, область,

населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)

Адрес фактического проживания

Паспорт: серия, номер

дата выдачи

орган, выдавший паспорт

Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность,
Телефон, адрес электронной почты

Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии)

Назначенную выплату прошу произвести (сделать отметку в соответствующем квадрате):

через почтовое отделение связи

путем перечисления средств на банковский счет

(полное наименование банка)

в филиале

, корр/сч

БИК

КПП

текущий счет №

Заполняется по желанию правопре­емником по закону	Сообщаю о следующих известных мне родственниках умершего застрахованного лица
	(указывается максимально известная заявителю информация о следующих родственниках умершего застрахованного лица: дети, супруг/супруга, родители, братья, сестры, дедушки, бабушки, внуки):
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Адрес места жительства
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
	Телефон, адрес электронной почты
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Адрес места жительства
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
	Телефон, адрес электронной почты
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Адрес места жительства
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
	Телефон, адрес электронной почты
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Адрес места жительства
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
	Телефон, адрес электронной почты
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Адрес места жительства
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
	Телефон, адрес электронной почты
	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
	Адрес места жительства
		(почтовый индекс, республика, край, область, населенный пункт, улица, номер дома, корпус, номер квартиры)
	Телефон, адрес электронной почты

---

К заявлению прилагаю следующие документы:

	Наименование документа	Отметка о нали­чии	Подпись сотрудника террито­риального органа Фонда пенсионного и социального страхования РФ, принявшего документ
1	Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) правопреемника
2	Документы, удостоверяющие личность и полномочия законного представителя (указать вид и реквизиты документа)
3	Документы, подтверждающие родственные отношения с умершим застрахованным лицом:
	свидетельство о рождении;
	свидетельство о заключении брака;
	свидетельство об усыновлении;
	иной документ (указать вид и реквизиты документа)
4	Нотариально удостоверенная доверенность, подтверждающая полномочие представителя на подачу заявления о выплате средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица, и необходимых документов от имени правопреемника (указать вид и реквизиты документа)
5	Решение суда о восстановлении срока для обращения с заявлением о выплате средств пенсионных накоплений (указать реквизиты документа)
6	Свидетельство о смерти застрахованного лица (при наличии)
7	Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)
8	Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования умершего застрахованного лица (при наличии)
9	Иной документ, выданный территориальным органом Фондом пенсионного и социального страхования РФ, в котором указан страховой номер индивидуального лицевого счета умершего застрахованного лица (при наличии) (указать вид и реквизиты документа)
10	Иные документы, подтверждающие соблюдение условий, установленных частями 3 - 5 статьи 3 Федерального закона “О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей” (для правопреемников из числа лиц, указанных в пункте 4 Правил выплаты Пенсионным фондом Российской Федерации правопреемникам умерших застрахованных лиц средств пенсионных накоплений, учтенных в специальной части индивидуальных лицевых счетов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2014 г. № 711) (указать виды и реквизиты документов)

---

При изменении персональных сведений, указанных мной в заявлении, приму меры к уведомлению об этом территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования РФ путем подачи нового заявления с уточненными данными.


(подпись правопреемника (законного представителя (представителя) правопреемника))

Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации	Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений о выплате средств пенсионных накоплений (об отказе от получения средств пенсионных накоплений)
	“			”				г. №
		(должность и подпись сотрудника территориального органа Фонда пенсионного и социального страхования РФ, зарегистрировавшего заявление)

---

Смотрите также файлы

• Министерство образования и молодёжной политики Свердловской области гбпоу со Красноуфимский педагогический колледж.docx

• Учебник по гармонии и перевёл несколько работ западноевропейских музыкантов, которые могли принести пользу в воспитании русской учащейся молодёжи.doc

• Численное интегрирование.docx

• Решение Найдем среднюю цену одного грузового автомобиля в январе по формуле средней арифметической взвешенной. Так как объем совокупности данных большой и представляет собой ряд распределения, то исчисляется взвешенная среднеарифметическая величина..doc

• 4 зертханалы жмыс.doc