Файл: 2021Возрастная категория Взрослые,ДетиПересмотр не позднее 2023.pdf

Комментарии:
Рекомендована рестриктивная стратегия применения растворов для инфузионной терапии [89,102,139–142].
Показателями адекватности проводимой инфузионной терапии рекомендовано считать повышение АД и уменьшение частоты сердцебиения на 10% и более, темп диуреза более 30
мл\час, уровень лактата крови менее 2 ммоль/л [112].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендовано введение транексамовой кислоты** в составе комплексной терапии послеродового кровотечения [143–145].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарий:
При кровопотере до 1000 мл вводят 15мг/кг (в среднем 1000 мг) транексамовой кислоты**
внутривенно в течение 10 минут с возможным увеличением дозы #транексамовой кислоты** до 4000 мг при продолжающемся кровотечении [146,147]. Повторное введение возможно через 8 часов. Высокая доза транексамовой кислоты** может уменьшать объём кровопотери, падение уровня гемоглобина и необходимость в переливании препаратов донорской крови. В настоящее время показано, что своевременное применение транексамовой кислоты** в адекватной дозе способствует снижению смертности, частоты гистерэктомии и заболеваемости у женщин с массивным кровотечением [143].
Эффективность применения в качестве гемостатических препаратов этамзилата** и кальция хлорида**не доказана.
Рекомендовано введение кальция хлорида** для коррекции гипокальциемии (менее 0,9 ммоль/л) при массивных гемотрансфузиях для профилактики цитратной интоксикации и гиперкалиемии в случае переливания эритроцитной взвеси длительных сроков хранения [30].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Использование апротинина** с гемостатической целью не рекомендовано, так как в исследованиях у кардиохирургических пациентов была выявлена прямая взаимосвязь с увеличением летальности [148,149].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рутинное использование #эптакога альфа (активированного)** не рекомендовано для лечения массивной кровопотери в акушерстве [30,71,97,114,150–154].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарий:
#Эптаког альфа (активированный)** вводится только при неконтролируемом кровотечении в дозировке не менее 90 мкг/кг. При необходимости введение можно повторить через 3 часа. Эффективность препарата заметно снижается при гипотермии (менее 34 °С),
ацидозе (рН менее 7,2) и низком уровне тромбоцитов (менее 50*10 /л) и фибриногена (<0,5 г/л),
поэтому необходимо поддержание нормального гомеостаза. Использование #эптакога альфа
9

(активированного)** не должно задерживать или считаться заменой хирургическому вмешательству [150,155–159].
При применении факторов свертывания II, VII, IX и X в комбинации (Протромбиновый комплекс)**, #эптакога альфа (активированного)**, СЗП рекомендован обязательный контроль показателей коагулограммы (фибриноген, АЧТВ, МНО, ПТВ, ПДФ) через 6 часов, а также профилактика ВТЭО путем назначения антикоагулянтов (АТХ: Препараты, влияющие на кроветворение и кровь) через 12 часов после остановки кровотечения (окончания операции) [96,160–163].
[22]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:
Профилактика ВТЭО должна проводиться во всех случаях кровопотери более
1000 мл с трансфузией препаратов крови и при отсутствии противопоказаний. Препаратом выбора среди антикоагулянтов являются НМГ (АТХ: Гепарин и его производные) в профилактической дозировке (см. клинические рекомендации «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия»).
Рекомендовано проведение интраоперационной аппаратной реинфузии крови, применение которой снижает объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации
(см. приложение Б8)
[164–168].
[23]
,
[24]
Уровень убедительности рекомендаций C
(уровень достоверности доказательств - 4
)
3.2.
Хирургическое лечение:
Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложить гемостатические компрессионные швы в модификации, которой владеет врач [76,169-173].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарий:
При отсутствии эффекта или невозможности наложения компрессионных швов
(например, отрицательный "компрессионный тест") в жизнеугрожающей ситуации с целью спасения жизни пациентки и при ожидании помощи, возможно применение других альтернативных методик остановки кровотечения. Возможно сдавление брюшной аорты до начала и во время операции
[25]
, наложение стерильных эластичных бинтов на матку и применение других методов
[174-176].
При рефрактерных кровотечениях баллонную тампонаду матки и наложение гемостатических компрессионных швов рекомендовано использовать совместно [177–179].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии:
Возможно применение двухбалонного катетера ( с наличием маточного и влагалищного модулей), который дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки. Для уменьшения объема кровопотери балонную тампонаду матки установку следует продолжать вплоть до гистерэктомии (если это потребуется).
[26]
Рекомендовано провести хирургический гемостаз, если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны [180–182].
>[27]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:
Провести нижнесрединную лапаротомию при кровотечении после влагалищных родов или релапаротомию при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения. Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эндоваскулярную эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности).
Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В
случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности - выполнить перевязку маточно-яичниковых сосудов [180]. Перевязка внутренних подвздошных артерий требует высокого профессионализма врача, поскольку сопряжено с травмой мочеточника и вен. В
случае неэффективности остановки кровотечения после перевязки маточных сосудов рекомендовано проведение эндоваскулярной эмболизации маточных артерий. Условия для выполнения эндоваскулярной эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов;
гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения. Процедура эндоваскулярной эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например,
при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена до проведения кесарева сечения,
а эмболизация - после извлечения плода. Эндоваскулярная эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии [183–185]. Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации аллергические реакции на препараты йода;
относительное противопоказание - острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.
При неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения неэффективны, рекомендовано провести тотальную гистерэктомию
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)

Комментарии:
При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза
(в акушерских стационарах 1-й и 2-й группы) максимально быстро должна быть выполнена тотальная гистерэктомия, как наиболее эффективный метод остановки кровотечения.
В случае выявления остатков плацентарной ткани в позднем послеродовом периоде (более 24
часов после родоразрешения) рекомендовано провести гистероскопию и хирургическое их удаление [71,186].
3.3. Анестезия
Родильницам с массивным и/или продолжающимся послеродовым кровотечением рекомендовано проведение интенсивной терапии послеродового кровотечения и анестезиологического пособия, которые должны быть направлены на предотвращение развития: геморрагического шока, дыхательной недостаточности (ОРДС), почечной недостаточности, печеночной недостаточности и коагулопатии вследствие острого ДВС [187]
[28, 29]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
При массивной кровопотере и геморрагическом шоке, в случае необходимости,
рекомендовано применение общей анестезии с искусственной вентиляцией легких [43,188–
190].
[30]
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
При геморрагическом шоке препаратом выбора для индукции является кетамин**. Применение других анестетиков (пропофол**, бензодиазепины (АТХ: Производные бензодиазепина)) не рекомендуется ввиду влияния на гемодинамику [43,188,189].
Поддержание общей анестезии рекомендовано выполнять с помощью любых доступных ингаляционных агентов, либо путем внутривенного введения анестетиков [188,189,191–193].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)
Комментарии:
К препаратам для общей анестезии путем внутривенного введения относятся кетамин** (1-1,5мг/кг), пропофол** (в дозе не выше 2,5 мг/кг), тиопентал натрия** (4-5 мг/кг),
препараты опиоидной группы (АТХ: Опиоиды). Препараты данных групп противопоказаны в период грудного вскармиливания, однако, в связи с кровотечением, грудное вскармиливание начинается позже, когда данные препараты не обнаруживаются в грудном молоке.
Проведение регионарной анестезии рекомендовано при кровопотере, не превышающей 15%
дефицита ОЦК (не более 1000 мл), при стабильных показателях гемодинамики, оценке по
ASA I-III балла и отсутствии противопоказаний [86].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверноси доказательств -5)
Комментарии:
При проведении любого вида регионарной анестезии необходимо наличие возможностей для быстрого перехода на общую анестезию [188,191,194].
В периоперационном периоде при проведении ИВЛ рекомендован мониторинг основных параметров жизнедеятельности в следующем объёме: АД, ЧСС, SpO
термометрия и капнометрия [71,112].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Рекомендовано применение продленной ИВЛ при следующих клинических ситуациях [195]:
1.
Остановка кровообращения;
2.
Апноэ или брадипноэ;
3.
Истощение функции основных и вспомогательных дыхательных мышц;
4.
Нарушение сознания вследствие гипоксии;
5.
Продолжительная тахикардия гипоксического генеза;
6.
Отек легких;
7.
Гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода (PaO2 менее 60 мм рт.ст.,
SaO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт. ст.)