Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Социально-экономическая природа медицинского страхования).pdf

ВВЕДЕНИЕ

Переход к рыночной экономике вызвал принципиальные изменения в составе потребителей медицинских услуг в России. Это связано с экономической поляризацией социальных групп и слоев населения, исключающей возможность однообразного подхода к организации медицинского обслуживания.

Потребителем медицинских услуг является население. Его состав, социально-демографические, психологические и экономические характеристики во многом определяют функции, содержание деятельности и механизм взаимодействия всех субъектов обязательного медицинского страхования.

Формирование системы социального страхования представляет собой комплексную проблему, решение которой будет зависеть от уровня экономического развития страны и ее социальной политики, от роли государства в экономике и его взаимоотношений с гражданами.

Медицинское страхование, или, точнее, страхование медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Медицинское страхование может по праву считаться одним из столпов страхового рынка России. Его доля в общем сборе страховых взносов составляет около 34%. В основном это обязательное медицинское страхование.

Актуальность темы курсовой работы обусловлена тем, что обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания.

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. Здоровье всегда являлось приоритетной ценностью для человека. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. И это положение особо подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.

Цель курсовой работы заключается в изучении сущности обязательного медицинского страхования.

Поставленная цель обусловила решение следующих задач:

1.Определить социально-экономическую природу медицинского страхования.

2. Определить классификацию ОМС и изучить историю развития обязательного медицинского страхования.

3. Охарактеризовать особенности организации медицинского страхования в России.

4. Определить динамику развития рынка ОМС в Иркутской области.

5. Оценить проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России.

1. СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ПРИРОДА МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. Сущность и этапы развития обязательного медицинского страхования в РФ

На современном этапе развития российского общества на первый план для каждого индивида выходит состояние здоровья, его физические и морально-психологические качества, возможность работать и обеспечивать себя и свою семью необходимым набором высококачественных медицинских услуг, наравне с такими элементами первой необходимости, как вкусная и здоровая пища, теплое жилище и комфортная одежда. Среднестатистический россиянин начал понимать, что именно здоровье определяет те базовые предпосылки, позволяющие реализовывать себя как личность, семьянина, члена общества, иметь способность к труду.

Другими словами, россиянин осознал, что состояние его здоровья в той или иной мере влияет на все элементы социализации и общественной адаптации человека, а качество предоставляемых медицинских услуг и их доступность напрямую влияют на уровень его жизни.

На данный момент одним из основных элементов, обеспечивающих здоровье нации в РФ, является система медицинского страхования. Система медицинского страхования обеспечивает финансирование элементов системы здравоохранения, формирует рынок медицинских и страховых медицинских услуг, посредством которых индивид получает возможность обслуживания в сети лечебно-профилактических учреждений в рамках программ государственных гарантий либо заключенного договора со страховой компанией.

В каждой стране отрасль медицинского страхования развивалась в зависимости от существующего общественного строя, уровня развития экономики, социальной сферы и сформированной системы финансирования здравоохранения.

Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, исходя из организационно-финансовых особенностей выделяют три основные системы финансирования здравоохранения: страховую, государственную и частную.

Государственная система здравоохранения характеризуется исключительной ролью государства – оно формирует основную часть фондов за счет налоговых средств, взимаемых с населения и организаций, поступающих в государственные бюджеты разных уровней. Медицинская помощь практически в полном объеме предоставляется государственными учреждениями здравоохранения на бесплатной ос-нове, лишь небольшой перечень услуг население оплачивает из личных средств. Данной системы здравоохранения придерживаются страны Северной Европы, Великобритания, Греция, Канада, Испания, Португалия, Италия.

Страховая система здравоохранения принята в таких странах, как Германия, Австрия, Швейцария, Япония, Франция. Данная система основана на рыночных принципах регулирования отрасли медицинского страхования со значительной контрольной функцией государства – формируется полусубъектный рынок медицинских услуг, регулируемый государственными гарантиями доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Система характеризуется наличием государственной системы обязательного медицинского страхования (ОМС), финансируемой за счет отчислений от заработной платы трудящихся, прибыли организаций, государственного бюджета. Медицинские услуги, не финансируемые государством, население получает путем прямой их оплаты или за счет системы добровольного медицинского страхования (ДМС). Многоканальность финансирования обеспечивает гибкость и устойчивость системы.

Частная или рыночная система финансирования здравоохранения на данный момент действует только в США. Она характеризуется отсутствием государственной системы ОМС. Население оплачивает медицинские услуги из собственных средств, либо оформляет полисы ДМС. Если две предыдущие системы исходят из принципа общественной ответственности за здоровье нации, то рыночная система несет индивидуальную направленность. Цены на медицинское обслуживание в рыночной системе часто бывают завышенными из-за отсутствия жестких государственных ограничителей в условиях свободного рынка.

Для малообеспеченной части населения разрабатываются государственные программы страхования, покрывающие минимальный перечень медицинских услуг. Рассмотренные системы финансирования здравоохранения не применяются ни в одном государстве в описанном выше виде, однако они существуют совместно, с подавляющим преобладанием той или иной из них, что в итоге определяет ее тип. Переходя к исследованию существующих видов медицинского страхования в РФ, рассмотрим предлагаемые научным сообществом трактовки понятия «медицинского страхования», выделим его основные характеристики и сформулируем уточненное понятие отрасли, удовлетворяющее современным реалиям. Изученная экономическая литература позволяет отметить, что большинство экономистов дают схожие определения медицинского страхования, различающиеся только направлениями подходов к самому термину исходя из логики их работ.

Наиболее простое определение медицинского страхования дают в своих работах В. А. Медик, В. К. Юрьев, А. А. Гвозденко, В. А. Щербаков, Е. В. Костяева, Н. Г. Адамчук, С. Н. Асабина. Так, под медицинским страхованием А. А. Гвозденко предлагает понимать страхование на случай потери здоровья по любой причине, в том числе в связи с несчастным случаем или в связи с болезнью.

В. А. Щербаков и Е. В. Костяева указывают на то, что медицинское страхование гарантирует получение медицинской помощи, объем и характер которой определяются условиями договора.

Н. Г. Адамчук и С. Н. Асабина характеризуют медицинское страхование, как систему инструментов и мер, позволяющих компенсировать частично или полностью расходы на лечение, реабилитацию, покупку лекарственных средств и медикаментов, потерю дохода вследствие временной утраты трудоспособности.

В. А. Медик и В. К. Юрьев определяют медицинское страхование как систему экономических и правовых отношений в обществе по защите имущественных интересов пациента при оказании ему медицинской помощи. Первая группа авторов концентрируется на основных социальных рисках, которые могут угрожать человеку и случаях их покрытия, в целом, не раскрывая страховую природу и социальную значимость отрасли.

Эту проблему решает вторая группа авторов, четко обозначающая, что медицинское страхование, – это форма социальной защиты населения в сфере охраны здоровья, предусматривающая обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу страхования.

Таким образом, сегодня медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты населения, выраженную совокупностью видов страхования на случай потери здоровья по любой причине за счет предварительно сформированных особых страховых фондов для частичной или полной оплаты медицинских услуг, вызванных обращением застрахованного в медицинское учреждение и включенных в программу медицинского страхования. Медицинское страхование в РФ осуществляется в двух формах – государственное обязательное медицинское страхование и коммерческое добровольное медицинское страхование.

Рис.1.1 Структура медицинского страхования

Соответственно медицинская помощь населению оказывается как за счет государственного бюджета, так и за счет специально сформированных страховых фондов – Федерального фонда ОМС и частных фондов страховых компаний. В настоящее время государством осуществляется переход на преимущественно одноканальную форму финансирования здравоохранения – систему ОМС.

ОМС – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной и в установленных законом случаях базовой программы ОМС.

Поскольку система ОМС в РФ является всеобщей для населения, государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы ее организации, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные страховые фонды. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной, профилактической помощи в размерах, устанавливаемых программами ОМС.

ДМС представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в программу страхования. Учитывая сложившуюся систему финансирования здравоохранения в РФ и сформированную государственными органами нормативную базу, добровольное медицинское страхование является дополнением к государственным гарантиям оказания бесплатной медицинской помощи, выраженным программами ОМС. В рамках ДМС оплачиваются медицинские услуги, не вошедшие в БП ОМС или ТП ОМС, либо финансируемые ими не в полной мере. Также ДМС используется для оплаты расходов на профилактику заболеваний, а в случаях предусмотренных программой – и на реабилитацию. Программы ДМС составляются исходя из правил страхования каждой конкретной страховой компании, ее возможностей и потребностей населения.