Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Социально-экономическая природа медицинского страхования).pdf
Добавлен: 28.03.2023
Просмотров: 336
Скачиваний: 2
Территориальный фонд является юридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Финансовые средства Территориального фонда находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
3-й уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО), медицинские организации. Страховая медицинская организация осуществляет обязательное медицинское страхование только при наличии лицензии на право заниматься этой деятельностью.
В обязанности такой организации входит финансирование предоставления застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.
Медицинские организации в сфере обязательного медицинского страхования:
1. к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций):
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.
В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам формирования и использования страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации[1] накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные.[2]
В сфере обязательного медицинского страхования ведется персонифицированный учет сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
Целями персонифицированного учета являются:
1) создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи надлежащего качества и в соответствующем объеме в рамках программ обязательного медицинского страхования;
2) создание условий для осуществления контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования;
3) определение потребности в объемах медицинской помощи в целях разработки программ обязательного медицинского страхования.
Персонифицированный учет, сбор, обработка, передача и хранение сведений осуществляются Федеральным фондом и территориальными фондами, Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями и страхователями для неработающих граждан.
Для целей персонифицированного учета Федеральный фонд и территориальные фонды осуществляют информационное взаимодействие со страхователями для неработающих граждан, с Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами, медицинскими организациями, страховыми медицинскими организациями и иными организациями в соответствии с настоящим Федеральным законом.
Порядок ведения персонифицированного учета определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В заключение отметим, что в настоящее время обязательное медицинское страхование как система финансирования здравоохранения играет три важные взаимосвязанные роли:
– мобилизует финансовые средства для здравоохранения;
– объединяет их для распределения финансовых рисков, связанных с оплатой услуг;
– использует имеющиеся финансовые средства на приобретение и предоставление требуемых медико-санитарных услуг.
2. АНАЛИЗ РЫНКА ОМС В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Иркутская область входит в состав Сибирского федерального округа. Общая площадь территории -774,8 тыс. км или 4,5% от площади РФ.
Население на 01 января 2018 г. - 2 412 138 млн. человек, что составляет 1,8% от населения РФ. Структура населения по возрасту характеризуется более высокой долей детей и подростков-21%, чем в среднем по РФ -16%. Доля населения трудоспособного возраста составляет 60% (1,5 млн. чел.), что ниже, чем в среднем по РФ, - 63%. Доля лиц старше трудоспособного возраста - 19% (0,5 млн. чел.), что также ниже, чем по РФ - 21%.
Основная масса населения проживает в городах, доля городского населения -80%, сельского - 20%. Плотность населения низкая: 3,1 человека на 1 км., что в 2,6 раза меньше, чем по РФ.[3]
На территории Иркутской области функционирует 729 учреждений здравоохранения различных форм собственности. Основу здравоохранения области составляют учреждения государственной областной (70 учреждений) и муниципальной (127 учреждений) форм собственности.
Кроме того, на территории области имеются 26 федеральных учреждений здравоохранения, в том числе оказывающие медицинскую помощь жителям области. Так же оказывают медицинскую помощь жителям области 506 учреждений частной формы собственности.[4]
В последнее время в области формируется достаточно эффективная модель здравоохранения, оказывающая все более заметное влияние на здоровье населения.
Защита прав застрахованных лиц в Иркутской области осуществляется следующими страховыми медицинскими организациями:
Страховая компания «ЖАСО»
Страховая компания «ВСК»
Страховая компания «МАКС»
Страховая компания «СОГАЗ-Мед»
Страховая компания «Югория»
Страховая компания «Ангара»
Страховая компания «СОГАЗ»
Страховая компания «Ингосстрах»
Страховая компания «Зетта»
Страховая компания «Росгосстрах»
Страховая компания «АльфаСтрахование»
Страховая компания «Согласие»
Страховая компания «Диана»
Страховая компания «Надежда»
Страховая компания «РЕСО-гарантия»
Страховая компания «ВТБ МС»
Страховая компания «РОСНО-МС»
Основными нормативными документами, определяющими права застрахованных лиц по ОМС в Иркутской области являются:
- Федеральный закон от 29.11.2010 г. №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";
- Совместный приказ министерства здравоохранения Иркутской области и ГУ ТФОМС граждан Иркутской области от 12.08.2010 г. №298-мпр/33 «О совершенствовании деятельности об информированности и защите прав граждан при получении медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Иркутской области»;
- Постановление Правительства Иркутской области от 30.06.2011 г. № 176-пп «О государственном учреждении Территориальный фонд обязательного медицинского страхования граждан Иркутской области».
Нормативная правовая база занимает особое место в регулировании взаимоотношений в сфере управления здравоохранением, в том числе вопросов взаимодействия:
- между исполнительным органом государственной власти Иркутской области в области здравоохранения и муниципальными образованиями Иркутской области;
- между органами управления здравоохранением муниципальных образований Иркутской области;
- между исполнительным органом государственной власти Иркутской области по управлению в области здравоохранения и исполнительным органом государственной власти Усть-Ордынского Бурятского автономного округа по управлению в области здравоохранения в переходный период.
С учетом объединительного процесса необходимо создать единую нормативную правовую базу в сфере здравоохранения нового субъекта Российской Федерации.
Нормативная правовая база в сфере здравоохранения Иркутской области должна предусматривать систему мер по реализации областной государственной политики в области охраны здоровья граждан.
Важнейшим разделом является работа по разграничению полномочий в сфере здравоохранения между федеральными органами исполнительной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления в Иркутской области. Недопустимо формальное отношение к проведению этой работы. При этом необходимо учитывать следующее:
- особенности организации каждой медицинской службы;
- особенности конкретных муниципальных образований;
- возможность эффективного взаимодействия в части преемственности в оказании медицинской помощи на различных этапах;
- недопустимость формирования "очагов медицинской помощи", функционирующих вне единой системы здравоохранения Иркутской области;
- целесообразность гибких решений, учитывающих прежде всего интересы населения, а также возможности обеспечения максимальной управляемости каждой медицинской службы, учреждения, подразделения, каждого специалиста.
Деятельность по разграничению полномочий в сфере здравоохранения должна быть регламентирована соответствующим законом Иркутской области.
В 2017 году число государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, работающих в системе органов местного самоуправления области увеличилось на 5,5%. Доля государственных (муниципальных) медицинских учреждений, переведенных на оплату медицинской помощи по результатам деятельности, в 2017 году составила 63%.[5]
На 1 января 2018 года в областных государственных, муниципальных, ведомственных и федеральных учреждениях здравоохранения Иркутской области работает 51 338 тысяч человек, в том числе врачей 10 235, средних медицинских работников 23 368, младшего медицинского персонала 10 864 тысяч человек. Обеспеченность врачами составляет 40,8% на 10 000 населения (по РФ 43,3%). Обеспеченность средним медицинским персоналом составляет 93,2% на 10 000 населения (по РФ 94,9%). [6]
Весомую долю, как по объему страховых премий, так и по страховым выплатам на страховом рынке Иркутской области занимает обязательное медицинское страхование. Страховые премии в данном секторе в 2017 году выросли на 25,5%, а страховые выплаты – на 12,5% к 2016 году. Это соответственно повлияло на снижение коэффициента выплат по области на 9,4%. По итогам 2017 года уровень выплат в ОМС по области составил 82,3%.[7]
В 2017 году в систему ОМС включены новые участники, в частности:
-федеральное государственное учреждение «201 стоматологическая поликлиника Сибирского военного округа» Министерства обороны РФ (г. Иркутск);
-МУЗ «Березняковская участковая больница»;
-МАНО «Центр детской стоматологии» (г. Ангарск);
-ООО «Элит-Дент» (г. Иркутск);
-ЗАО «Стоматологический центр» (г. Иркутск);
-ООО «Шафали» (Иркутский р-н, пос. Молодежный).
На территории Иркутской области действуют следующие целевые долгосрочные программы:
1. долгосрочная целевая программа модернизации Иркутской области на 2016-2018 годы, направленная на укрепление материально-технической базы медицинских учреждений Иркутской области, внедрение современных информационных систем в здравоохранение, а также внедрение стандартов оказания медицинской помощи в медицинские учреждения Иркутской области, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.
2.ведомственная целевая программа «Медицинская профилактика и формирование здорового образа жизни» на 2016-2018 годы на территории Иркутской области. Главной стратегической (долгосрочной) целью программы является формирование у населения Иркутской области идеологии здорового образа жизни, укрепление физического и духовного здоровья населения через объединенные усилия регионального и местного самоуправления и общества.
Реализация программы направлена на решение следующих основных задач:
1. Укрепление материально-технической базы медицинских учреждений Иркутской области.
2. Внедрение современных информационных систем в здравоохранение.
3. Внедрение стандартов оказания медицинской помощи в медицинские учреждения Иркутской области, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами.
Финансовое обеспечение мероприятий настоящей Программы осуществляется в пределах выделенных средств ФФОМС, предоставляемых в форме субсидий бюджету ТФОМС на реализацию Программы, в порядке, установленном постановлением Правительства Российской Федерации, а также в рамках бюджетных ассигнований бюджета области, бюджета ТФОМС Иркутской области, местных бюджетов, выделенных на эти цели.
В 2017 г. оформлено и выдано 29287 временных свидетельств, подтверждающих оформление полиса обязательного медицинского страхования, 20699 полисов ОМС единого образца. Общее число застрахованных в Иркутской области в 2017 г. составляло 2 519 182 из них 992 682 работающих и 1 526 500 неработающих граждан.