Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования (Социально-экономическая природа медицинского страхования).pdf

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного, объема страхового покрытия, типа страхового тарифа, степени дополнения системы ОМС. Помимо этого, виды ДМС различаются по срокам действия договора страхования, по количеству включенных в программу страхования лиц и по наличию рисковой составляющей. Исходя из экономических последствий для индивида можно выделить страхование затрат на медицинское обслуживание и страхование потери неполученного за время болезни трудового дохода. Если первый вид не нуждается в пояснении и является основной формой ДМС в РФ, то вторая форма в России не развита, поскольку страхование на случай потери трудового дохода является частью государственного социального страхования, по которому заболевшему сотруднику возмещается средний трудовой доход за время болезни. Медико-реабилитационный принцип классификации ДМС основывается на разделении основных типов и методов лечения. Как правило, страховщики выделяют следующие виды страхования расходов на медицинскую помощь:

- поликлиническое обслуживание и домашний врач;

- стоматология (в том числе зубопротезирование);

- лечение в стационаре;

- диагностика заболеваний новыми и высокотехнологичными методами;

- прием родов;

- обслуживание у узких специалистов;

- оплата лекарств;

- сервисные расходы.

В зависимости от объема страхового покрытия различают полное медицинское страхование, которое покрывает расходы, как на амбулаторное, так и на стационарное лечение; и частичное медицинское страхование, которое включает в себя либо стационарное, либо амбулаторное, либо сервисное обслуживание, либо неполное их сочетание на усмотрение страхователя.

Поскольку в РФ ОМС носит всеобъемлющий характер исходя из принципа дополнения программами ДМС программами ОМС выделяются дополнительное и самостоятельное ДМС. За счет средств дополнительного ДМС граждане получают те медицинские услуги, которые не вошли в программы ОМС либо оплачиваются ими частично. Дополнительное ДМС направлено на финансирование дорогостоящего лечения, использование более качественных медикаментов, обеспечение более высокого уровня обслуживания, привлечение узких специалистов. Самостоятельное ДМС предлагается неохваченным по ОМС гражданам, отдельным группам населения с особенностями лечения, а так- же выезжающим за границу РФ.

Помимо обозначенных выше классификаций, можно выделить коллективное и индивидуальное ДМС. При индивидуальном ДМС страхуемое лицо одновременно является и страхователем. Коллективное ДМС предполагает оплату страховых премий за группу страхуемых лиц. Договоры коллективного страхования обычно заключают работодатели в пользу своих сотрудников, в этом случае ДМС является частью предоставляемого социального пакета. В РФ в на- стоящее время, превалируют коллективные формы ДМС, в силу достаточно высокой цены страхового полиса в условиях низкой платежеспособности основной массы населения.

Таким образом, медицинское страхование в РФ еще находится на стадии формирования: перенимается международный опыт развития систем финансирования здравоохранения, вводятся новые схемы оплаты медицинских услуг. В целом медицинское страхование становится более качественным и доступным. Дальнейшее развитие видов медицинского страхование, по нашему мнению, будет зависеть от последствий кризиса.

1.2. Система ОМС

Медицинское обслуживание населения является одним из самых важнейших элементов социального и экономического развития. Здравоохранение – область экономики, выполняющая функции диагностирования и профилактики болезней, лечения, фармакологии, санитарно-эпидемиологические, реабилитационные. В Российской Федерации до мая 2012 г. за выработку государственной политики и нормативно-правовое регулирование отрасли отвечал Минздравсоцразвития России. Сейчас охраной здоровья граждан занимается Министерство здравоохранения РФ.

В современном мире потери от заболеваний и преждевременной смертности составляют около 15 % ВВП. Человек является главным в производительных силах общества.

Задача здравоохранения оберегать, поддерживать и восстанавливать здоровье человека. При достаточной эффективности подобной деятельности в стране происходит:

– снижение смертности и заболеваемости;

– рост производительности труда;

– увеличение трудоспособного периода граждан.

Все это способствует:

– увеличению благосостояния народа;

– росту национального дохода всей страны в

целом.

Таков важнейший вклад здравоохранения в экономику.

В 1991 г. была введена система обязательного медицинского страхования (ОМС) граждан, цель которого – обеспечивать интересы населения в охране здоровья. Таким образом, происходит перевод финансирования основной массы медицинских услуг на страховые принципы.

Рис.1.3 Система ОМС

Ядром обязательного медицинского страхования являются Базовая программа и принимаемые на ее основе в субъектах страны Территориальные программы ОМС (ТП ОМС). Базовая программа (БП ОМС) осуществляется на всей территории страны и является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Данные программы принимаются на каждый год и включают в себя перечни источников финансирования, страховых случаев, способов оплаты, форм, видов, объемов, условий доступности и качества медицинской помощи, предоставляющейся как в государственных учреждениях здравоохранения, так и в частных клиниках на бесплатной основе.

В рамках БП ОМС предоставляется первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь, а также специализированная медицинская помощь по четко обозначенному перечню классов болезней. ТП ОМС являются частью региональных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. ТП ОМС принимаются на уровне субъекта Федерации в объеме не менее БП ОМС по согласованию с местными органами исполнительной власти, медицинскими учреждениями, союзами и ассоциациями, профессиональными участниками рынка медицинского страхования с учетом особенностей каждой территории, ее половозрастного состава и текущего уровня заболеваемости по классам болезней.

Страхователями по ОМС являются юридические лица – работодатели, для неработающих граждан – государственные органы исполнительной власти и органы местного самоуправления.

Застрахованными лицами по ОМС считаются физические лица, в пользу которых заключается договор страхования.

Страховщики – страховые компании, которые имеют лицензию на право осуществления данного вида страхования.

Договор ОМС имеет двусторонний характер:

– с одной стороны, договор заключается между страховой организацией и медицинским учреждением;

– с другой – между страховой организацией и страхователем.

Страхование данного вида осуществляется по двум программам:

1) базовая программа ОМС, которая разработана Министерством здравоохранения РФ. Финансирование происходит из Федерального фонда ОМС (ФФОМС).

2) территориальная программа ОМС, которая утверждается органами исполнительной власти субъекта РФ. Финансирование происходит из территориальных фондов ОМС (ТФОМС).

Обязательное медицинское страхование обеспечивает получение следующей медицинской помощи:

– скорой медицинской помощи при внезапных заболеваниях, которые угрожают жизни человека;

– профилактики и диагностики заболеваний, лечения в амбулаторных условиях и на дому;

– неотложной стоматологической помощи, стоматологической помощи лицам до 18 лет, пенсионерам, инвалидам, женщинам, имеющим детей до 3 лет.

В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – закон) одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования на основе эквивалентности страхового обеспечения средствами обязательного медицинского страхования за счет страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых страхователями.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях государств, с которыми имеется соглашение о медицинском страховании граждан.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые требования к полису обязательного медицинского страхования устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования.

С 1 мая 2011 года до введения на территориях субъектов Российской Федерации универсальных электронных карт изготовление полисов обязательного медицинского страхования организуется Федеральным фондом, выдача их застрахованным лицам осуществляется в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.

По Закону «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326 от 19 ноября 2010 года существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключа­ют договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страхов­щиками, но имеют существенные различия и обладают строго раз­граниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.

Фонды обязательного медицинского страхования – самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания фи­нансовых ресурсов на его проведение.

Федеральные фонды ОМС создаются высшим органом законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

1-й уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. ФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждается Государственной Думой.

(см. текст в предыдущей редакции)

Страховые взносы (отчисления) в Федеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациями в соответствии с установленным порядком.

Временно свободные финансовые средства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Федерального фонда могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Федерального фонда.

Федеральный фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, а также доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении, и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядке поступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе и направляются для реализации уставных задач Федерального фонда.

2-й уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.