Файл: Лекции по внутренним болезням, учебные пособия и руководства по токсикологии, слайды, схемы, алгоритмы диагностики и лечения по теме занятия.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 182
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
12
Таблица 3.
Основные клинические синдромы токсического поражения при отравлениях на догоспитальном этапе (Верткин А.Л., 2019)
Синдром
Этиологический фактор
Дифференциаль- ная диагностика
Лечение
Кома
Опиаты, этанол, бeнзoдиaзeпины, барбитураты, трициклические антидепрессанты
ЗЧMT, OHMK, диабетические комы, менингит, нeйpoинфeкции
40 мл 40% раствора декстрозы внутривенно; тиамин (витамин B
1
), нaлoкcoн, флyмaзeнил, инфузия растворов, форсированный диурез
Судорожное состояние: конвульсии, сведение мышц, сведение челюсти, генерализованные судороги
Опиаты, кaннaбинoиды, трициклические антидепрессанты, этанол
Эпилепсия, менингит, столбняк, сосудистая мaльфopмaция
Диaзeпaм, натрия oкcибyтиpaт
Острое психотическое состояние
Kaннaбинoиды, кокаин, MДOA, амфетамин, ЛСД, фeнциклидин, грибы- галлюциногены
Обострение психического заболевания, алкогольный делирий
Раствор диaзeпaмa
Лихорадка
Трициклические антидепрессанты, барбитураты, кокаин, амфетамин,
MДOA, фeнциклидин, грибы- галлюциногены
Инфекции, пневмония, пиелонефрит, xoлaнгит, менингит, гипер- токсическая шизофрения
Ибyпpoфeн, парацетамол, пpeднизoлoн
Диплопия
Этанол, фeнциклидин, грибы- галлюциногены
OHMK, отравление метанолом, ботулизм
Инфyзиoннaя терапия, пpeднизoлoн
Отек легких
Опиаты, барбитураты, бeнзoдиaзeпины
ОИМ
Πeнoгacитeли, пpeднизoлoн, нeбyлaйзepнaя терапия aнтифoм-cилaнoм и бyдecoнидoм),
13 фypoceмид
Центральное нарушение дыхания
Опиаты, этанол, бeнзoдиaзeпины, барбитураты, тpицикличecкиe антидепрессанты
Ботулизм,
OHMK, нeйpo- инфeкции
Интубация и ИВЛ, нaлoкcoн, инфyзиoннaя терапия, форсированный диурез
Экзoтoкcичecкий шок
Этанол, опиаты, барбитураты, бeнзoдиaзeпины, амфетамин
Kapдиoгeнный шок, ТШ, полостное кровотечение
Декстран (ср. мол. масса 30000- 40000)
(peoпoлиглюкин), пpeccopныe амины, восполнение ОЦК - инфyзия электролитов, пpeднизoлoн, дeзaгpeгaнты
Экcикoз
MДOA, грибы- галлюциногены
Холера, caльмoнeллeз, алкогольный и диабетический кeтoaцидoз
Peгидpaтaция инфyзиoнными растворами
Острая почечная недостаточность
Этанол, грибы- галлюциногены, опиаты (при развитии миopeнaльнoгo синдрома)
Oстрая задержка мочи (при доброкачествен- ной гиперплазии предстательной железы, тазовых нарушениях при
OHMK), разрыв мочевого пузыря, отравление уксусной кислотой
Фуросемид, госпитализация
Острая печеночная недостаточность
Этанол, грибы- галлюциногены
Вирусные гепатиты, цирроз печени
Инфyзиoннaя терапия, гeпaтoпpoтeктopы
Острая энцефалопатия
Этанол
OHMK, менингит, гипогликемия
Инфyзиoннaя терапия, тиамин, нooтpoпы, тканевые aнтигипoкcaнты
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Tpицикличecкиe антидепрессанты, грибы- галлюциногены, этанол, MДOA
ИМ, миокардит, кapдимиoпaтии, вторичные миoкapдиo- диcтpoфии
При гипoтeнзии - ЭИT, капельная инфyзия вepaпaмилa, госпитализация
14
Общие принципы диагностики отравлений. Клиническая диагностика острых отравлений основывается на анамнезе (установлении факта приема токсиканта), физикальных, лабораторных и инструментальных данных, составляющих понимание клинической картины пациента (рис. 1).
Рис. 1.
Диагностика острых отравлений (Верткин А.Л., 2019)
Физикальная
Лабораторная
Инструментальная
Опрос;
Осмотр;
Пальпация;
Перкуссия;
Аускультация;
Оценка психического состояния больного;
Оценка неврологического статуса;
Сбор дополнительных анамнестических данных;
Выявление ведущего клинического синдрома.
Экспресс-тесты;
Анализ периферической крови на определение концентрации токсического агента (например, при отравлении парацетамолом);
Анализ периферической крови на содержание электролитов
(например, при отравлении таллием);
Анализ мочи (например, в моче присутствуют кристаллы оксалата кальция при отравлении этиленгликолем; оценка pH мочи);
Оценка ферментов в периферической крови (например, ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы при отравлении фосфороорганическими пестицидами);
Взятие физиологических сред;
Взятие ядосодержащих емкостей.
ЭКГ (для кардиотоксических агентов);
Эндоскопия;
Флюорография
(при подозрении на аспирацию, некардиогенный отек легких и т.п.);
Рентгенография;
КТ;
МРТ;
УЗИ;
Электроэнцефа- лография.
Диагностика
15
Основные направления терапии представлены на рис. 2.
Рис. 2.
Направления терапии острых отравлений (Верткин А.Л., 2019)
Острые отравления этанолом, метанолом и другими спиртами
Этиловый спирт (этанол). Патогенез: Этанол метаболизируется в печени алкогольдегидрогеназой до ацетальдегида. Первичным местом действия при острой токсичности является центральная нервная система (ЦНС), где он увеличивает угнетение ее и снижает возбуждение. Алкоголь прочно связывается с рецепторами ГАМК, активируя тормозной каскад, что ведет к седации, когнитивной дисфункции и снижению координации.
Клиническая картина. По мере увеличения концентрации этанола возрастает и тяжесть симптомов. Тяжесть интоксикации зависит от индивидуальной чувствительности, дозы принятого яда, скорости резорбции, наличия фоновых заболеваний и сроков оказания первой помощи. Клиническая
Недифференцированная
Дифференцированная
Поддержание витальных функций:
Симптомати- ческая терапия
Уменьшение адсорбции:
Рвотный рефлекс
Зондовое промывание желудка
Применение адсорбентов
Усиление элиминации:
Введение жидкости
Стимуляция диуреза и выделительных функций
Повторное введение адсорбентов
Антидотная терапия:
Химические антагонисты
Биохимические антагонисты
Симптоматичес- кие антагонисты
Антитоксические иммунопрепараты
Терапия
16 картина, в основном, заключается в нарушении функции ЦНС, дыхания, сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушениях.
Клиническая картина отравления этанолом включает две стадии: токсикогенную и соматогенную. В первой - наиболее значимы неврологические расстройства, нарушения внешнего дыхания, патология сердечно-сосудистой системы. Во второй - превалируют психоневрологические расстройства, вопалительные поражения органов дыхания, миоренальный синдром, абстинентный синдром.
Отравление метиловым спиртом (метанол (МТ), древесный спирт)
Метанол содержится в антифризах, растворителях, дезинфицирующих средствах, антиобледенительных растворах, стеклоочистителях, топливе и др.
Доза яда, вызывающая потерю зрения, составляет 10–30 мл, летальный исход возможен при приёме внутрь от 50 до 500 мл (в среднем 100 мл).
Патогенез. Токсическое поражение организма при отравлениях МТ происходит преимущественно его метаболитами. К ним относятся муравьиная кислота и формальдегид. При отравлении МТ могут развиваться такие патологические процессы, как выраженный метаболический ацидоз, тканевая гипоксия, оксидативный стресс, приводящие к поражению ЦНС, зрительного нерва и сердечно-сосудистой системы.
Клиническая картина. Первоначальные эффекты метанола – опьянение и дискомфорт в желудочно-кишечном тракте. В итоге метаболизма МТ до муравьиной кислоты, сильнодействующего и специфического нейротоксина, у пациентов развиваются отёк зрительного нерва с последующим зрительными
17 изменениями и, в конечном итоге – постоянная слепота. Могут отмечаться проявления ишемического или геморрагического повреждения базальных ганглиев. При тяжёлых интоксикациях возможны судороги, кома и смерть. Все отравления МТ необходимо расценивать как потенциально тяжёлые интоксикации, требующие специализированной токсикологической помощи.
Отравления этиленгликолем
Этиленгликоль (ЭГ) — двухатомный спирт, представляющий собой прозрачную бесцветную жидкость слегка маслянистой консистенции. ЭГ широко распространен в технике: в качестве автомобильных антифризов и тормозной жидкости; как теплоноситель в системах кондиционирования и отопления; в качестве растворителя для красителей; в органическом синтезе и т.д.
Отравления возникают при приёме внутрь, описаны единичные случаи интоксикаций при вдыхании паров ЭГ и проникновении через кожные покровы.
Средняя смертельная доза —100–300 мл при приеме внутрь.
Патогенез. Метаболизм ЭГ в организме сопровождается возникновением так называемых продуктов «летального синтеза» — веществ, гораздо более токсичных, чем сам токсикант. К ним относятся: гликолевый альдегид, гликолевая, глиоксиловая и щавелевая кислоты.
Клиническая картина. При интоксикациях лёгкой и средней степеней тяжести наблюдается период опьянения, сопровождаемый диспепсическими явлениями, сменяемый периодом мнимого благополучия до 8–12 ч (чем больше доза принятого яда, тем короче скрытый период). Со 2–3-х суток клиническая
18 картина определяется степенью поражения почек и развитием острой почечной недостаточности. При тяжёлых отравлениях в начальный период имеет место неглубокое и кратковременное опьянение. Затем начинают преобладать симптомы органных поражений: токсический гастроинтестинальный синдром, токсическая энцефалопатия, синдром кардиоваскулярных и дыхательных расстройств. Через 4-12 часов у пациента развивается ацидоз, гипервентиляция, кома, аритмия, отёк легких, отёк мозга и гипокальциемия. На 2-е сутки развивается синдром токсической нефро- и гепатопатии с острой почечной и печёночной недостаточностью (боли в пояснице, олигоанурия, артериальная гипертензия, отёк лёгких, симптомы уремии, желтуха и т.д.).
Диагностика. Химико-токсикологическая диагностика заключается в количественном определении уровней этанола, метанола и этиленгликоля в крови и моче.
1.
Исследование уровня 2-пропанола, сивушных масел в крови (газо- жидкостная хроматография).
Исследование целесообразно с целью дифференциальной диагностики с отравлением другими спиртами.
2.
Выполнение анализов крови и мочи: общий анализ мочи, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, показатели водно-электролитного баланса, коагулограмма, концентрация миоглобина в крови и в моче при наличии признаков рабдомиолиза.
3.
Анализ КОС и газов крови.
Инструментальные диагностические исследования:
1.
Регистрация электрокардиограммы.
19 2.
Выполнение рентгенографии органов грудной клетки, при необходимости
КТ – органов грудной клетки.
3.
В случае нарушения сознания - выполнение КТ головного мозга.
4.
Мониторное наблюдение за деятельностью сердца, дыханием и температурой тела является обязательным особенно у пациентов, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии.
5.
Выполнение исследований, направленных на дифференциальную диагностику с другими состояниями, сопровождающимися нарушениями сознания: ЧМТ, ОНМК, отравления этанолом и другими спиртами, отравления нейротропными препаратами, отравления наркотическими препаратами, нарушениями углеводного обмена (диабетический кетоацидоз), инфекционно- воспалительными заболеваниями ЦНС.
Лечение. На этапе первичной медико-санитарной помощи рекомендовано нормализовать дыхание и поддержать адекватную гемодинамику.
Рекомендовано всем пациентам начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания:
1.
В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания рекомендовано проведение туалета полости рта, для снижения гиперсаливации и бронхореи подкожно вводят атропин (1-2 мл 0,1% раствора).
2. При поверхностной коме – проводят аспирацию содержимого верхних дыхательных путей с использованием воздуховода.
3. При глубокой коме – проводят интубацию трахеи.
20 4. При нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение искусственной вентиляции легких после предварительной интубации трахеи.
5. При смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно- обтурационные расстройства дыхания, затем подключают ИВЛ.
6. Зондовое промывание желудка рекомендовано проводить после коррекции нарушения дыхания и сердечной деятельности.
Специализированная помощь в дополнение включает:
1. Солевое слабительное (магния сульфат) с целью очищения кишечника.
Энтеросорбция активированным углём при отравлениях этанолом, метанолом и этиленгликолем не применяется.
2. Антидотом при отравлениях МТ и ЭГ является этиловый спирт. Этанол вводится перорально ( 30% раствор), внутривенно (5% раствор).
3. Инфузия гидрокарбоната натрия для купирования метаболического ацидоза.
4. Рекомендовано проведение форсированного диуреза.
5. Методом выбора экстракорпоральной детоксикации при отравлениях метанолом и этиленгликолем является интермиттирующий гемодиализ.
6. При острых отравлениях МТ рекомендовано применение фолиевой кислоты.
При отравлениях ЭГ рекомендовано применение пиридоксина гидрохлорида, тиамина хлорида, препаратов кальция. При отравлении этанолом с целью ускорения метаболизма токсиканта, нормализации обменных процессов целесообразно сочетание внутривенного введения глюкозы с инсулином и комплекса витаминов (тиамин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая