Файл: 34. 02. 01 Сестринское дело (очнозаочная форма обучения).docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.12.2023
Просмотров: 36
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
, подвижен. Психическое развитие соответствует возрасту. Физическое развитие.
1.Вес
-при рождении 3 750г
-на данный момент 8 600 г -долженствующий 9 200 г
8 600г – 4 коридор, рост 69 см – 4 коридор
окружность груди- 46,3 см – 4 коридор
сумма коридоров – 12 - Мезомикросоматотип
разность – 0 – развитие гармоничное.
Индекс Эрисмана: 46,3-34,5 = 11,8.
Индекс Чулицкой: (3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени)-рост = (3*14+27+21)- 69 =21.
Долженствующая масса тела=3750+600+800+800+750+700+650+600+550
=9 200г
Окружность головы- 44см
Заключение: физическое развитие соответствует возрасту, гармоничное, мезомикросоматотип. Индексы Чулицкой (упитанности) и Эрисмана в пределах нормы. Разница между фактической и долженствующей массой менее 10%, что в пределах нормы.
Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая. Сыпи, рубцов, кровоизлияний, изъязвлений, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи в норме.
Подкожно-жировая клетчатка в пределах нормы . Подкожно-жировой слой распределен равномерно, пастозности и отеков не наблюдается. Тургор тканей в норме.
Лимфатические узлы пальпируются единичные, не увеличены, обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена.
Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет.
Костная система. Форма головы- брахицефалическая. Большой родничок 0,6*0,9 см на уровне костей черепа. Малый родничок закрыт. Края плотные. Костная система без видимых деформаций, болезненности нет. Количество зубов 6: 4 верхних и 2 нижних резца.
Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не
отмечается, объем движений сохранен.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, жесткое, ритмичное, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Слизистое отделяемое с носа зеленого цвета. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. ЧДД 28 в 1 мин.Грудная клетка пальпаторно безболезненна, эластична.
При сравнительной перкуссии - перкуторный звук с коробочным оттенком.
При топографической перкуссии легких:
Высота стояния легочного звука над ключицами:
спереди – справа - 3см., слева – 3 см.
сзади – на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон
Ширина полей Кренига: справа – 3 см., слева – 4 см.
Нижние границы правого легкого:
по l. medioclavicularis - нижний край 6 ребра
по l. axillaries anterior – 7 ребро
по l. axillaries media – 8 ребро
по l. axillaries posterior – 9 ребро
по l. scapularis – 10 ребро
по l. рaravertebralis - 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)
Нижние границы левого легкого:
по l. axillaries anterior – 7ребро
по l. axillaries media – 8 ребро
по l. axillaries posterior – 9 ребро
по l. scapularis – 10 ребро
по l. рaravertebralis - 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)
Все результаты топографической перкуссии соответствуют норме.
Аускультация: Над поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, жесткое ,влажные среднепузарчатые хрипы.
Система кровообращения.
При осмотре сердечная область не изменена.
Сердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный.
Симптом «Кошачьего мурлыканья» не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - по правому краю грудины.
Левая - 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины.
Левая - по левой среднеключичной линии.
Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. На лучевых артериях пульс синхронный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения.
Частота пульса 120 ударов/мин.
Сосуды при внешнем осмотре не изменены.
Патологических шумов не выявлено. Отношение частоты дыхания к частоте пульса = 28/120 = 0,2.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы розовые, умеренной влажности, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний..
Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.
Язык розовый, влажный, чистый.
Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, выпячиваний и западений нет. Пупок втянут. Перистальтика кишечника в норме.
Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см , безболезненная, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Видимого увеличения селезенки нет.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах - без особенностей.
Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.
Обоснование предварительного диагноза:
На основании жалоб - на повышенную температуру тела до 39,0 oC, сухой малопродуктивный кашель, сопровождающийся смешанной одышкой, насморк, слизистое отделяемое зеленого цвета, бледность кожных покровов , снижение аппетита, плаксивость и раздражительность . На основании анамнеза жизни, из которого известно, в I и II половине беременности у матери был умеренно выраженный токсикоз . Роды длились около 10 минут. Проводилось акушерское вмешательство, выполнено кесарево сечение, более точных сведений нет. На основании объективного исследования: Общее состояние средней тяжести. Ребенок беспокоен, подвижен. Кожные покровы бледно-розового цвета. Дыхание глубокое, жесткое, ритмичное. При сравнительной перкуссии- перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, влажные среднепузырчатые хрипы- можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: Правосторонняя бронхопневмония.
Дифдиагностика План обследования
1. Общий анализ крови (в том числе: эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель, ретикулоциты)
2. Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, белковые фракции, активность аминотрансфераз, общий билирубин, серомукоид)
3. Общий анализ мочи
4. Копрограмма
5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
6. Посев отделяемого из носа, мокроты.
Результаты исследований
Заключение: умеренный лейкоцитоз.
Заключение: без патологии
Заключение: правосторонняя бронхопневмония
Заключение: без патологии.
6.Копрограмма
Консистенция кашицеобразная, форма неоформленная, цвет- желтый. Микроскопически-мышечные волокна с исчерченностью ед.в п.з без исчерченности ед.в п.з Кристаллы – оксолатты (+)
Яйца глистов- нет
Заключение: без патологии.
Лист питания
Ребенок родился весом 3 750,сейчас масса 8 600; находится на естественном вскармливании. В 8 мес. ребенок должен весить: 3 750+600+800+800+750+700+650+600+550= 9 200 У ребёнка имеет место дефицит веса 600 г Суточный объем питания на долженствующем уровне. 105 Ккал/ кг х 9 200 = 966 Ккал/сут 966: 800= 1207 -суточный объем питания, но объем питания ребёнка в сутки не должен превышать 1-1,1 л 1,1:5=220 мл – разовое
Рацион питания 6.00 Грудное молоко(220 мл) 10.00 Овсяная каша(150,0)+сливочное масло (5,0)+1/2желтка Грушевое пюре (70,0)
1.Вес
-при рождении 3 750г
-на данный момент 8 600 г -долженствующий 9 200 г
8 600г – 4 коридор, рост 69 см – 4 коридор
окружность груди- 46,3 см – 4 коридор
сумма коридоров – 12 - Мезомикросоматотип
разность – 0 – развитие гармоничное.
Индекс Эрисмана: 46,3-34,5 = 11,8.
Индекс Чулицкой: (3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени)-рост = (3*14+27+21)- 69 =21.
Долженствующая масса тела=3750+600+800+800+750+700+650+600+550
=9 200г
Окружность головы- 44см
Заключение: физическое развитие соответствует возрасту, гармоничное, мезомикросоматотип. Индексы Чулицкой (упитанности) и Эрисмана в пределах нормы. Разница между фактической и долженствующей массой менее 10%, что в пределах нормы.
Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренно влажная, эластичная, теплая. Сыпи, рубцов, кровоизлияний, изъязвлений, пигментаций, депигментаций нет. Тургор кожи в норме.
Подкожно-жировая клетчатка в пределах нормы . Подкожно-жировой слой распределен равномерно, пастозности и отеков не наблюдается. Тургор тканей в норме.
Лимфатические узлы пальпируются единичные, не увеличены, обычной консистенции, безболезненны, подвижны, не спаяны с кожей и окружающими тканями, окраска кожи над ними не изменена.
Мускулатура развита умеренно, симметрично, тонус мышц и мышечная сила сохранена. Пальпаторно мышцы безболезненны, судорог, дрожания нет.
Костная система. Форма головы- брахицефалическая. Большой родничок 0,6*0,9 см на уровне костей черепа. Малый родничок закрыт. Края плотные. Костная система без видимых деформаций, болезненности нет. Количество зубов 6: 4 верхних и 2 нижних резца.
Форма суставов не изменена, болезненности, припухлости, гиперемии не
отмечается, объем движений сохранен.
Органы дыхания.
Дыхание через нос свободное, тип дыхания брюшной. Дыхание глубокое, жесткое, ритмичное, в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Слизистое отделяемое с носа зеленого цвета. Слизистая оболочка миндалин, небных дужек, задней стенки глотки слегка гиперемирована. ЧДД 28 в 1 мин.Грудная клетка пальпаторно безболезненна, эластична.
При сравнительной перкуссии - перкуторный звук с коробочным оттенком.
При топографической перкуссии легких:
Высота стояния легочного звука над ключицами:
спереди – справа - 3см., слева – 3 см.
сзади – на 3 см. латеральнее 7 шейного позвонка с обеих сторон
Ширина полей Кренига: справа – 3 см., слева – 4 см.
Нижние границы правого легкого:
по l. medioclavicularis - нижний край 6 ребра
по l. axillaries anterior – 7 ребро
по l. axillaries media – 8 ребро
по l. axillaries posterior – 9 ребро
по l. scapularis – 10 ребро
по l. рaravertebralis - 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)
Нижние границы левого легкого:
по l. axillaries anterior – 7ребро
по l. axillaries media – 8 ребро
по l. axillaries posterior – 9 ребро
по l. scapularis – 10 ребро
по l. рaravertebralis - 11 ребро (уровень остистого отростка Th11)
Все результаты топографической перкуссии соответствуют норме.
Аускультация: Над поверхностью легких выслушивается пуэрильное дыхание, жесткое ,влажные среднепузарчатые хрипы.
Система кровообращения.
При осмотре сердечная область не изменена.
Сердечный толчок не виден.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, не резистентный.
Симптом «Кошачьего мурлыканья» не определяется.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - по правому краю грудины.
Левая - 1см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Верхняя - II ребро по левой окологрудинной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - по левому краю грудины.
Левая - по левой среднеключичной линии.
Верхняя - III ребро по левой окологрудинной линии.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. На лучевых артериях пульс синхронный, ритмичный, обычного напряжения и наполнения.
Частота пульса 120 ударов/мин.
Сосуды при внешнем осмотре не изменены.
Патологических шумов не выявлено. Отношение частоты дыхания к частоте пульса = 28/120 = 0,2.
Система пищеварения и органы брюшной полости.
Губы розовые, умеренной влажности, высыпаний, изъязвлений, трещин нет. Слизистая оболочка полости рта розовая, влажная, без патологических налетов и высыпаний..
Миндалины в пределах небных дужек, патологических изменений не отмечается.
Язык розовый, влажный, чистый.
Живот округлой формы, мягкий, безболезненный, выпячиваний и западений нет. Пупок втянут. Перистальтика кишечника в норме.
Печень выступает из под края реберной дуги на 1 см , безболезненная, поверхность гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Видимого увеличения селезенки нет.
Мочеполовая система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Цвет мочи соломенно-желтый, без патологических примесей, запах - без особенностей.
Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.
Болезненности при надавливании на поясницу нет.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы сформированы по женскому типу, правильно. Пороков развития, признаков воспаления нет.
Обоснование предварительного диагноза:
На основании жалоб - на повышенную температуру тела до 39,0 oC, сухой малопродуктивный кашель, сопровождающийся смешанной одышкой, насморк, слизистое отделяемое зеленого цвета, бледность кожных покровов , снижение аппетита, плаксивость и раздражительность . На основании анамнеза жизни, из которого известно, в I и II половине беременности у матери был умеренно выраженный токсикоз . Роды длились около 10 минут. Проводилось акушерское вмешательство, выполнено кесарево сечение, более точных сведений нет. На основании объективного исследования: Общее состояние средней тяжести. Ребенок беспокоен, подвижен. Кожные покровы бледно-розового цвета. Дыхание глубокое, жесткое, ритмичное. При сравнительной перкуссии- перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких выслушивается пуэрильное дыхание, влажные среднепузырчатые хрипы- можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: Правосторонняя бронхопневмония.
Дифдиагностика План обследования
1. Общий анализ крови (в том числе: эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель, ретикулоциты)
2. Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, белковые фракции, активность аминотрансфераз, общий билирубин, серомукоид)
3. Общий анализ мочи
4. Копрограмма
5. Рентгенография грудной клетки в двух проекциях
6. Посев отделяемого из носа, мокроты.
Результаты исследований
-
Общий анализ крови
| Тест | Анализ | Норма |
| Эритроциты | 5,06 * 10^12/л | 3,7 – 5,3*10^12/л |
| Гемоглобин | 128 г\л | 113 – 140г\л |
| Цветовой показатель | 0.9 | 0,82 - 1,05 |
| Тромбоциты | 376 * 10^9/л | 160 - 390*10^9/л |
| Лейкоциты | 14,5 * 10^9/л | 6 - 12*10^9/л |
| П/я | 1% | 1,0 - 6,0 |
| С/я | 58% | 16-45 |
| Эозинофилы | 0% | 1-5 |
| Базофилы | 1% | 0,0 - 1,0 |
| Лимфоциты | 31% | 18,0 - 40,0 |
| Моноциты | 9 | 2,0 - 9,0 |
| СОЭ | 10 мм/ч | 4-12 |
Заключение: умеренный лейкоцитоз.
-
Биохимический анализ крови
| | Анализ | Норма |
| Мочевина | 4,26 ммоль/л | 2,5—8,3 ммоль/л |
| Креатинин | 20 ммоль/л | <110 ммоль/л |
| Холестерин | 3 ммоль/л | 2,9 - 5,2 ммоль/л |
| Общий белок | 63,3 г/л | 60-85 г/л |
| Билирубин общий | 5,2мкмоль/л | 6,0 – 20,5 мкмоль\л |
| Глюкоза | 4,8 ммоль/л | 3,88 — 5,55 ммоль/л |
Заключение: без патологии
-
Рентгенография грудной клетки
Заключение: правосторонняя бронхопневмония
-
Бактериологическое исследование, посев отделяемого из носа
-
Общий анализ мочи Цвет соломенно-желтый Прозрачность -Прозрачная Реакция- щелочная Плотность-10,05 Сахар--- Белок---
Заключение: без патологии.
6.Копрограмма
Консистенция кашицеобразная, форма неоформленная, цвет- желтый. Микроскопически-мышечные волокна с исчерченностью ед.в п.з без исчерченности ед.в п.з Кристаллы – оксолатты (+)
Яйца глистов- нет
Заключение: без патологии.
Лист питания
Ребенок родился весом 3 750,сейчас масса 8 600; находится на естественном вскармливании. В 8 мес. ребенок должен весить: 3 750+600+800+800+750+700+650+600+550= 9 200 У ребёнка имеет место дефицит веса 600 г Суточный объем питания на долженствующем уровне. 105 Ккал/ кг х 9 200 = 966 Ккал/сут 966: 800= 1207 -суточный объем питания, но объем питания ребёнка в сутки не должен превышать 1-1,1 л 1,1:5=220 мл – разовое
Рацион питания 6.00 Грудное молоко(220 мл) 10.00 Овсяная каша(150,0)+сливочное масло (5,0)+1/2желтка Грушевое пюре (70,0)