Файл: protokoly.pdf

96

Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедли-

тельной оценки состояния плода: снижение количества шевелений плода, 

преэклампсия, подозрение на ЗВУР, переношенная беременность и др. 

Антенатальная кардиотокография при сроке беременности свыше 32 

недель

Параметры

Нор-

мальная 

КТГ

Угрожающая 

КТГ

Патологическая 

КТГ

Б а з а л ь н ы й 

ритм уд/мин

110-160  

100-109, 161-180 Менее  100,  более 

180

Вариабель-

ность  базаль-

ного ритма уд/

мин (средняя)

6-25

Более 25

Амплитуда  менее  5 

или  вариабельность 

отсутствует

Акцелерации 

за 30-40 мин

Споради-

ческие

1-2  или  отсут-

ствие  при  со-

хранной  вариа-

бельности

Отсутствие,  при  ре-

гистрации  монотон-

ного, 

низковариа-

бельного  или  сину-

соидального ритма

Децелерации

Нет  или 

неглубо-

кие,  ва-

риабель-

ные,  ран-

ние

Глубокие  про-

лонгированные 

вариабельные 

(до3-х  мин)  или 

1-2  поздние  еди-

ничные

Поздние,  неблагопри-

ятные  вариабельные 

(более 70 уд в 1 мин и 

продолжительностью 

более 60 сек.)

Действие

Динами-

ч е с к о е 

н а б л ю -

дение  до 

родов

Динамический 

контроль 

КТГ 

ежедневный

Общая  оценка  си-

туации,  дальнейшее 

обследование,  в  не-

которых  случаях  ро-

доразрешение

Приложение 

1.  Базальный  ритм  –  средняя  частота  сердцебиения  плода,  сохра-

няющаяся неизменной за период 10 мин и более. В норме находится в 

пределах от 110 до 160 ударов в 1 минуту.

2. Вариабельность базального ритма – постоянное изменение мгно-

венной частоты сердцебиения плода от удара к удару. При нормальном 

состоянии плода продолжительность его сердечных циклов неодинако-

ва. Это объясняется постоянным воздействием двух компонентов нерв-

ной системы – симпатического и парасимпатического.

3.  Акцелерации  –  преходящее  учащение  сердечного  ритма  на  15 

ударов и более по сравнению с базальным уровнем, продолжительно-

стью 15 сек и более. Наличие акцелераций свидетельствует о хороших 

97

компенсаторных возможностях плода. При высоковариабельном ритме 

дифференцировка акцелераций от высокой вариабельности затруднена, 

что не имеет принципиального значения, так как оба изменения сер-

дечного ритма являются прогностически благоприятными признаками 

и свидетельствуют о нормальной оксигенации плода.

4. Децелерации – преходящие эпизоды урежения частоты сердцебие-

ния плода на 15 ударов и более, продолжительностью 15 сек и более. 

Различают три основных типа децелераций:ранние, поздние и вариа-

бельные. Для ранней акцелерации характерно возникновение урежения 

с началом сокращения матки, правильная форма, постепенное начало и 

окончания и восстановление частоты сердечных сокращений одновре-

менно с восстановлением исходного уровня тонуса матки. Продолжи-

тельность совпадает с длительностью маточного сокращения и обычно 

не  превышает  30  сек,  а  глубина  20  ударов.  Ранние  децелерации  воз-

никают в ответ на сдавление головки плода в родах, при проведении 

мануального  исследования.  Этот  вид  децелераций  свидетельствует  о 

взаимосвязи  нервной  системы  плода  и  церебральных  циркуляторных 

изменений, они не возникнут, если ЦНС плода повреждена, не связаны 

с нарушением маточно-плацентарного-плодового кровотока. 

Поздние децелерации возникают в ответ на маточное сокращение, но начи-

наются либо на высоте схватки, либо с опозданием 15-30 сек. Чаще всего имеет 

правильную форму, общая продолжительность обычно больше, чем у ранней 

децелерации, а глубина не превышает 20-25 ударов в 1 мин. Причина поздних 

децелераций кроется в нарушении кровотока в системе мать-плацента-плод. 

Поздние децелерации никогда не регистрируются при нормальном состоянии 

плода и чаще всего сочетаются  с другими изменениями кардиотокографиче-

ских параметров. Поздние децелерации продолжительностью более 1 мину-

ты, являются крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

Вариабельные  децелерации  характеризуются  различным  време-

нем  возникновения.  Они  вариабельны  по  форме,  продолжительности 

и глубине . Вариабельные децелерации возникают  в силу различных 

причин, но чаще всего в связи с прижатием петель пуповины. Вариа-

бельные децелерации глубиной от 25 до 60 уд в 1 минуту и продолжи-

тельностью менее 1 минуты не характеризуют выраженное нарушение 

маточно-плодово-плацентарного кровотока. Децелерации с параметра-

ми, превышающими указанные, относятся к тяжелым. 

Знание  основных  параметров  кардиотокограммы  и  их  характеристики 

позволяют произвести визуальную или рутинную оценку кардиотокографи-

ческой кривой, которая применима для определения состояния плода после 

32 недели беременности. Только к этому сроку заканчивается формирование 

98

миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. 

Чем меньше срок беременности, тем изменения на кардиотокограмме менее 

типичны и, соответственно, тем труднее их интерпретировать.

Для анализа кардиотокографической кривой с 26 недель беременности 

необходимо использовать автоматический анализ, который позволяет оце-

нивать такие параметры кардиотокографической кривой, которые невоз-

можно учесть при визуальной интерпретации. Эта особенность компью-

терной обработки дает возможность расширить сроки проведения иссле-

дования. Компьютерный анализ параметров, недоступных при визуальной 

оценке кардиотокограмм, позволяет исключить субъективную интерпрета-

цию записи и добиться высокой воспроизводимости результатов. 

9.3. Допплерография (ДГ).

Показания для проведения допплерографии:

• возраст 38 лет и более

• в анамнезе ЗВРП или гестоз

• перинатальные потери

Соматические заболевания:

1.гипертоническая болезнь

2. заболевание почек

3. эндокринные заболевания

Лабораторные тесты:

1. антифосфолипидный синдром

2. волчаночные тесты

Стандартизация проведения допплерографических исследований: 

минимальный обязательный объем – обе маточные артерии, арте-

•

рии пуповины

диагностические критерии -  переход на процентильные кривые 

•

ИР маточных артерий и артерий пуповины.

При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода 

наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), 

максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усреднен-

ную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим 

расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).

СД  соотношение  имеет  фиксированное  значение  и  использование 

его  недопустимо,  так  как  численные  значения  индексов  перифериче-

ского сопротивления как в маточных артериях, так и в артериях плода  

и пуповины меняются на протяжении беременности.   

частота возможных исходов для плодов и новорожденных при 

различных  видах  диастолического  компонента,  измеренного  при 

допплерометрии пупочной артерии (%)

99

Исход

Характеристика диастолического 

компонента кровотока

положительный

нулевой отрицательный

Мертворожденные 

3

14

24

Неонатальная 

смертность

1

27

51

Живые

96

59

25

10. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 

1)  Консультация  врача  генетика  (в  случае  симметричной  формы 

ЗВУР)

2) Амниоцентез с целью кариотипирования для исключения хромо-

сомных нарушений

11. Тактика лечения: 

Прекращение курения беременной женщины;

1. 

Лечение бессимптомной бактериурии;

2. 

Назначение аспирина беременным женщинам с преэклампсией в 

3. 

анамнезе

Лечение фонового заболевания (артериальная гипертензия, сахар-

4. 

ный диабет и др.)

11.1. Цель – динамическое наблюдение за состоянием плода, родо-

разрешение в оптимальные сроки. 

11.2 Ведение беременности с ЗВРП

Отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя,  нар-

котиков), компенсация экстрагенитальных заболеваний (сахарный диа-

бет, нарушение функции щитовидной железы.

Цель: максимальное продление беременности, поскольку риск гибе-

ли риск гибели более зрелого плода ниже.

При ЗВУР удовлетворительном биопрофиле, компенсированном на-

рушении плодово-плацентарного кровотока беременность пролонгиру-

ется. Предпочтительно родоразрешение в доношенном сроке. При от-

сутствии спонтанной родовой деятельности показана  индукция родов. 

В родах -  мониторный контроль за состоянием плода.

При  декомпенсации  плодово-плацентарного  кровотока  (0,  реверс-

ный  кровоток),  нарушение  гемодинамики  плода  показано  досрочное 

родоразрешение.

В сроке до 34 -х недель показана профилактика РДС плода.

В родах постоянный кардиомониторный контроль за состоянием плода. 

Декомпенсированное нарушение гемодинамики плода является по-

казанием  к  родоразрешению  путем  операции  кесарево  сечение  (при 

сроке  беременности  не  менее  32-34  недель  и  массе  плода  не  менее 

100

1000-1200 грамм).

При сроке беременности менее 32 недель вопросы пролонгирования 

беременности  сроки и методы  родоразрешения подлежат обсуждению 

на пренатальном консилиуме с участием беременной, родственников, 

акушеров-гинекологов и неонатологов.

Динамический мониторинг для оценки состояния плода.

Биометрические тесты:

Контроль роста плода каждые 2-е недели (заполнение гравидо-

a) 

граммы);

Динамическая ультразвуковая биометрия - исследование с целью 

b) 

оценки массы плода и состояния плаценты каждые 2-е недели

Биофизические тесты:

Биофизические тесты разработаны для того, чтобы, в случае много-

кратного измерения, прогнозировать состояние плода, а не для измере-

ния размера плода. 

Измерение количества околоплодных вод каждые 2-е недели;

a) 

Кардиотокография каждые 2-е недели;

b) 

Допплерометрия каждые 2-е недели;

c) 

Модифицированный биофизический профиль (БФП) - оценивает 

d) 

2 параметра: наличие акцелерации на КТГ и количество амниотической 

жидкости.

При удовлетворительных показателях сканирования  на аномалии и 

допплерометрии пупочной артерии,  беременные с ЗВРП  могут наблю-

даться амбулаторно.

Частота антенатальных обследований должна соответствовать уров-

ню риска. В случаях, когда риск все еще присутствует, нужно продол-

жать обследования один или два раза в неделю.

11.3. немедикаментозное лечение: нет

11.4. медикаментозное лечение: нет

11.5. показания к госпитализации: 

Госпитализация при ухудшении биофизических показателей плода 

для своевременного родоразрешения.

В случае критического плодово-плацентарного кровотока показано 

родоразрешение.  Если  имеет  место  ЗВРП  компенсированной  стадии, 

проводится периодическая оценка состояния плода.

11.6. профилактические мероприятия

1. отказ от курения при беременности;

2. выявление и лечение очагов хронической инфекции;

3. лечение бессимптомной бактериурии

12. Перечень основных медикаментов: нет

13. Перечень дополнительных медикаментов: нет