Файл: 2020Возрастная категория ВзрослыеГод окончания действия 2022.pdf

Клинические рекомендации
Миокардиты
Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:
I40, I41, I51.4
Год утверждения (частота пересмотра):
2020
Возрастная категория:
Взрослые
Год окончания действия:
2022
ID:
153
Разработчик клинической рекомендации
Российское кардиологическое общество
При участии:
• Евразийского общества терапевтов
• Общества специалистов по сердечной недостаточности
• Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ)
• Российского общества патологоанатомов
• Российского Общества Рентгенологов и Радиологов (РОРР)
Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
Термины и определения
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Приложение Г.

Ключевые слова

Список сокращений
АД – артериальное давление
АДС - анатоксин дифтерийно-столбнячный
АМКР – антагонисты минералокортикоидных рецепторов (Антагонисты альдостерона)
АНА – Американская ассоциация сердца (American Heart Association)
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АРА – антагонисты ангиотензина II (син. антагонисты рецепторов ангиотензина II)
АРНИ – ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор
АСС – Американская коллегия кардиологов (American College of Cardiology)
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГКС – Глюкокортикоиды
ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ЕSHF – Европейское общество сердечной недостаточности (Heart Failure Association of the
ESC)
ЕОК- Европейское общество кардиологов
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИКД – кардиовертер-дефибриллятор***
КБС – коронарная болезнь сердца
КМП – кардиомиопатия
КСР – конечно-систолический размер
ЛЖ – левый желудочек
МВ КФК – МВ-фракция креатинфосфокиназы
МКБ-10 - международная классификация болезней
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты
ОКС – острый коронарный синдром
ПМКС – парамагнитное контрастное средство
ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК - рибонуклеиновая кислота
РФ – Российская Федерация
СН – сердечная недостаточность
СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация
ЭКС – электрокардиостимулятор ***
ЭМБ – эндомиокардиальная биопсия
ЭХО-КГ – эхокардиография
AV-блокада - атриовентрикулярная блокада
CAR-рецептор – химерный антигенный рецептор (англ. chimeric antigen receptor, CAR)
ESC – Европейское общество кардиологов (European Society of Cardiology)
ESMO - Европейское общество медицинской онкологии (European Society for Medical
Oncology)
NT-proBNP – мозговой натрийуретический пропептид
Tор2b – топоизомераза 2b
Top2a – топоизомераза 2а

Термины и определения
Миокардит – это групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или проявление других заболеваний), поражение миокарда воспалительной природы,
инфекционной, токсической (в т. ч. лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.
Воспалительная кардиомиопатия – это клиническое групповое понятие,
миокардит
,
ассоциированный с дисфункцией миокарда; причем гистологические и
иммуногистохимические критерии заболевания идентичны таковым при миокардите.
Однако в клиническом фенотипе необходимо наличие систолической и/или диастолической дисфункции левого желудочка.
Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) – это групповое понятие, клинический фенотип, характеризующийся развитием дилатации и нарушением сократительной функции левого или обоих желудочков, которые не могут быть объяснены ишемической болезнью сердца или перегрузкой объёмом.
Молниеносный (фульминантный) миокардит – тяжелая форма воспалительного поражения миокарда, развивающаяся стремительно в виде острой сердечной недостаточности, кардиогенного шока или жизнеугрожающих нарушений ритма сердца.
Дебют болезни всегда внезапный. Характерно быстрое развитие симптомов недостаточности кровообращения, лихорадка с температурой тела более 38°С.
Подострый миокардит – дебют болезни, как правило, стерт. Пациент затрудняется с хронологией начала заболевания и связью с предшествующим острым инфекционным
(респираторным или кишечным) заболеванием, но всегда четко сообщает о манифесте болезни с проявлений сердечной недостаточности или болевого синдрома («маска» острого коронарного синдрома). Анализ гистологической картины эндомиокардиальной биопсии
(ЭМБ) сердца позволяет выявить умеренно выраженные воспалительные инфильтраты. При ультразвуковом исследовании сердца определяется значительное расширение полостей сердца и снижение сократительной способности миокарда. Переход в ДКМП характерен для подострой формы миокардита.
Хронический активный миокардит – дебют болезни остается не замеченным пациентом,
даже тщательный расспрос пациента не позволяет определиться с продолжительностью заболевания. Доминируют жалобы, типичные для хронической сердечной недостаточности
(ХСН). Анализ гистологической картины ЭМБ сердца позволяет выявить сочетание воспалительных инфильтратов различной степени выраженности с полями выраженного фиброза. При ультразвуковом исследовании сердца определяется умеренное снижение сократительной способности миокарда. В клинической картине доминирует ХСН II-III
функциональный класс (ФК). Часто происходит переход в дилатационную кардиомиопатию.
Для типичной клинической картины характерны рецидивы миокардита.
Хронический персистирующий миокардит – дебют болезни остается не замеченным пациентом, о продолжительности заболевания высказаться трудно. В клинической картине доминирует длительный болевой синдром или клинические проявления ремоделирования миокарда с дилатационным или рестриктивным фенотипом. Анализ гистологической картины ЭМБ сердца позволяет выявить сочетание воспалительных инфильтратов различной степени выраженности с некротическими изменениями и полями фиброза.
Типично длительное сосуществование таких изменений. При ультразвуковом исследовании сердца определяется умеренное снижение сократительной способности миокарда.
Значимой дилатации полостей сердца, снижения фракции выброса (ФВ) левого желудочка
(ЛЖ) не отмечается. Исход заболевания благоприятный.
Гигантоклеточный миокардит – дебют болезни острый. Типично быстрое развитие выраженной недостаточности кровообращения с доминированием в последующем прогрессирующей рефрактерной сердечной недостаточности. Вторая особенность

клинической картины – устойчивые желудочковые нарушения ритма и нарушения проводимости сердца. При сборе анамнеза необходимо обратить особое внимание на выявление аутоиммунных заболеваний. Прогноз заболевания крайне тяжелый. Наиболее эффективный метод лечения – трансплантация сердца. Анализ гистологической картины биоптатов миокарда позволяет выявить в воспалительном инфильтрате гигантские многоядерные клетки – результат трансформации макрофагов, содержащие фагоцитированные фрагменты разрушенных кардиомиоцитов. Определяются зоны воспалительных инфильтратов с признаками активного воспаления и очаги некроза кардиомиоцитов. Характерно обнаружение рубцовой ткани. При ультразвуковом исследовании сердца определяется выраженное снижение сократительной способности миокарда.
Эозинофильный миокардит – дебют болезни острый. Доминируют проявления недостаточности кровообращения. При сборе анамнеза необходимо уделить особое внимание анализу аллергоанамнеза, лекарственной терапии, указаниям на вакцинацию,
глистную инвазию, в ряде ситуаций удается предположить связь с приемом нового препарата или продукта питания. Чаще всего острые эозинофильные аллергические миокардиты развиваются на фоне приема сульфаниламидных препаратов,
антиконвульсантов и психотропных препаратов.

1. Краткая информация
1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний,
состояний)
Миокардит – это групповое понятие (группа самостоятельных нозологических единиц или проявление других заболеваний), поражение миокарда воспалительной природы, инфекционной, токсической (в т. ч. лекарственной), аллергической, аутоиммунной или неясной этиологии, с широким спектром клинических симптомов: от бессимптомного течения, легкой одышки и невыраженных болей в грудной клетке, проходящих самостоятельно, до сердечной недостаточности, кардиогенного шока, жизнеугрожающих нарушений ритма и внезапной сердечной смерти.
1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы
заболеваний, состояний)
В реальной практике этиологическая причина развития миокардита в абсолютном большинстве случаев остается на уровне наиболее вероятного врачебного предположения.
Вирусная причина
Внедрение молекулярных технологий в клиническую практику – метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскрипцией – позволяет не только выявить присутствие вирусного генома, но и определить клинический порог, позволяющий дифференцировать активную вирусную инфекцию от латентной. Частота выявления геномов различных вирусов разнится в географических регионах мира. В Marburg Registry
[1], крупнейшем анализе биопсийного материала за последнее десятилетие, наиболее частой причиной развития миокардита в Европе и Северной Америке является вирусная
инфекция. В ЭМБ идентифицировался геном энтеровирусов, аденовирусов, вирусов гриппа,
вируса герпеса человека 6-го типа (HHV-6), вируса Эпштейна – Барр, цитомегаловируса,
вируса гепатита С, парвовируса. Частота выявления геномов различных вирусов разнится в географических регионах мира. В европейской популяции самым частым вирусным геномом был парвовирус B19 и вирус герпеса человека 6-го типа, а частота встречаемости цитомегаловируса, вируса простого герпеса и вируса Эпштейна – Барр как причины развития миокардита снизилась. Важно, что на этом фоне возросла частота выявления геномов двух и более вирусов. Ассоциация вирусов встречалась в 25% случаев [2–9].
Бактериальная причина
Бактериальная причина развития миокардита в современном мире встречается намного реже, чем в первой половине 20 века. Однако и сегодня любой бактериальный агент может вызвать развитие миокардита. Чаще всего выявляются различные виды Chlamydia,
Corynebacterium diphtheria, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus A. Особенностью бактериального миокардита является то, что он является только одним из проявлений заболевания, то есть его «вторичность», развитие специфической для миокардита клиники на фоне основного заболевания [10].
Прямое токсическое действие на миокард лекарственными препаратами
Реакция гиперчувствительности к некоторым препаратам (гидрохлоротиазид (C03AA03),
фуросемид**, пенициллинам широкого спектра действия (J01CA), ампициллин**,
азитромицин**, сульфаниламиды, тетрациклин, метилдопа**, аминофиллин**, фенитоин**,
бензодиазепины (анксиолитики N05B)) реализуется в эозинофильный миокардит. Частота таких миокардитов невысокая. Дебют болезни начинается в первые часы/дни после начала терапии, но может быть и отсроченным (описано для препарата Клозапин [11, 12]).
Вакцинации против столбняка и оспы приводят к развитию миокардита в 6 случаях на 10
⁴
вакцинаций. Для лекарственных миокардитов характерен быстрый рост уровня эозинофилов, сочетающийся с картиной поражения миокарда.

В современной клинике внутренних болезней описано большое количество случаев кардиологических осложнений (с токсическим повреждением миокарда или развитием миокардита), развивающихся на фоне введения антрациклиновых антибиотиков
(Противоопухолевые антибиотики и родственные соединения L01D) доксорубицина**, ( в том числе доксорубицина гидрохлорид пегилированного липосомального) ,
даунорубицина** и идарубицина** (дозозависимое побочное действие антрациклинов), что связано с их широким применением в различных схемах химиотерапевтического лечения,
учитывая высокую противоопухолевую активность [13]. Считается, что причиной поражения миокарда является связывание препарата с кардиолипином и другими мембранными молекулами, в результате которого повреждается клеточная мембрана кардиомиоцитов.
Ключевым медиатором индуцированной антрациклинами кардиотоксичности является топоизомераза 2b.
Топоизомераза второго типа осуществляет раскручивание цепочек ДНК в период ее репликации, транскрипции или рекомбинации. У человека имеется 2 вида изомеразы 2
типа: топоизомераза 2а (Top2a) и топоизомераза 2b (Тор2b). Считается, что Top2a находится преимущественно в пролиферирующих клетках, участвует в репликации ДНК и является основной молекулярной целью противоопухолевой активности антрациклина. Top2b находится в покоящихся клетках, в том числе в кардиомиоцитах. Ингибиция топоизомеразы
2 антрациклинами приводит к разрывам в обеих цепочках ДНК, что и приводит к гибели клеток миокарда и, нередко, развитию воспаления. Воздействие антрациклина на Top2b является ключевым фактором развития кардиотоксичности.
Для антрациклиновой кардиотоксичности принято разделение по срокам ее возникновения на острую, подострую, хроническую и позднюю хроническую. В рекомендациях ESMO 2012 г.
(Европейское общество медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology))
представлена следующая классификация кардиотоксичности, возникающей при лечении антрациклиновыми антибиотиками:
острая – возникает менее чем у 1% пациентов сразу после введения препарата, обратима;
остро начавшаяся хроническая прогрессирующая – возникает в 1,6–2,1% случаев во время химиотерапии или в первый год после нее;
поздно начавшаяся хроническая прогрессирующая – возникает в 1,6–5,0% случаев через 1
год после окончания химиотерапии;
отдаленная (поздно возникающая) – возникает через 20–30 лет после окончания химиотерапии [14].
Кардиотоксичность, связанная с применением доксорубицина** и других антрациклинов,
дозозависима: при применении суммарной дозы доксорубицина**, равной 300 мг/м ,
вероятность развития ХСН – 1,7%, при дозе до 400 мг/м – 4,7%, при дозе 500 мг/м – 15,7%,
при дозе 650 мг/м – 48% [15].
К числу неинфекционных причин развития миокардита относятся:
миокардиты при системных заболеваниях соединительной ткани с иммунными
нарушениями и системных васкулитах
(системная красная волчанка, дерматомиозит,
полимиозит, системный склероз (системная склеродермия), ревматоидный артрит,
гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера) и др.) [16];
гиперэозинофильный синдром,
глистная инвазия, паразитарные инфекции, приводящие к развитию эозинофильного миокардита
.
К числу редких аутоиммунных и идиопатических миокардитов относятся:
некротизирующий эозинофильный миокардит
, причиной развития которого может быть синдром гиперчувствительности и системный васкулит Чарга – Стросса. Нельзя исключить роль вирусной инфекции, вызванной герпесвирусом 6 типа, как причины фульминантного течения заболевания с быстрым нарастанием симптомов сердечной недостаточности и высокой ранней смертностью;
идиопатический гигантоклеточный миокардит
, характеризующийся крайне тяжелым прогнозом. Чаще всего заболевают подростки. 20% пациентов с верифицированным гигантоклеточным миокардитом имеют еще какое-либо аутоиммунное заболевание и аллергические реакции, в т. ч. на лекарственные препараты;
2 2
2 2

саркоидоз сердца
(один из видов гранулематозного миокардита) может развиваться в рамках идиопатического системного заболевания, а может носить изолированный характер. В качестве изолированного варианта в реальной практике встречается крайне редко. Однако ремоделирование миокарда с развитием клиники сердечной недостаточности – вторая по значимости причина смерти при системном саркоидозе
(25%). Редкие случаи изолированного саркоидоза сердца требуют проведения дифференциального диагноза с аритмогенной кардиомиопатией или первичными кардиомиопатиями, протекающими с дилатационным или гипертрофическим фенотипами. Встречается также инфарктоподобное течение саркоидоза сердца, а также вовлечение в процесс перикарда.
Таблица 1. Основные этиологические факторы развития миокардитов / воспалительных кардиомиопатий
Этиология миокардита
Возбудитель
Бактериальные
Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus, Meningococcus, Gonococcus,
Salmonella, Corynebacterium diphtheriae, Haemophilus influenzae, Mycobacterium
(tuberculosis), Mycoplasma pneumoniae, Brucella
Спирохетозные
Borrelia (Lyme disease), Leptospira (Weil disease)
Грибковые
Aspergillus, Actinomyces, Blastomyces, Candida, Coccidioides, Cryptococcus,
Histoplasma, Mucormycoses, Nocardia, Sporothrix
Протозойные
Trypanosoma cruzi, Toxoplasma gondii, Entamoeba, Leishmania
Паразитарные
Trichinella spiralis, Echinococcus granulosus, Taenia solium
Риккетсиозные
Сoxiella burnetii (Q fever), R. rickettsii (Rocky Mountain spotted fever), R.
tsutsugamuschi
Вирусные
РНК (рибонуклеиновая кислота) -вирусы:
Coxsackie viruses A and B, echoviruses, polioviruses, influenza A and B viruses,
respiratory syncytial virus, mumps virus, measles virus, rubella virus, hepatitis C
virus, dengue virus, yellow fever virus, Chikungunya virus, Junin virus, Lassa fever virus, rabies virus, human immunodeficiency virus-1
ДНК-вирусы:
adenoviruses, parvovirus B19, cytomegalovirus, human herpes virus-6, Epstein-
Barr virus, varicella-zoster virus, herpes simplex virus, variola virus, vaccinia virus
Аллергические
Вакцины АДС (анатоксин дифтерийно-столбнячный), сыворотки
Лекарственные средства: пенициллины широкого спектра действия (J01CA),
безвременника осеннего семян экстракт
[1]
, фуросемид**, изониазид**,
лидокаин**, тетрациклин, сульфаниламиды, фенитоин**, фенилбутазон,
метилдопа**, тиазидные диуретики, амитриптилин**
Аллоантигенные
Реакция отторжения трансплантата после трансплантации сердца
Аутоантигенные
Гигантоклеточный миокардит
Синдром Чарга – Стросса
Неспецифический язвенный колит
Гигантоклеточный миокардит
Сахарный диабет 1-го типа
Болезнь Кавасаки
Рассеянный склероз
Системная склеродермия
Системная красная волчанка
Болезнь Грейвса
Гранулематоз Вегенера
Болезнь Такаясу
Дерматополимиозит
Ревматоидный артрит
Лекарственные препараты
Амфетамины
(Симпатомиметики центрального действия
N06BA01),
антрациклины, кокаин, циклофосфамид**, этанол**, фторурацил**, литий
(N05AN), катехоламины (Адренергические и дофаминергические средства
C01CA24), интерлейкин-2, трастузумаб**, клозапин
Тяжелые металлы
Медь, железо, свинец (редко)
Яды
Укусы скорпиона, змеи, паука, пчел
Воздействие окиси углерода, фосфора, мышьяка, азида натрия
Гормоны
Феохромоцитома
Витамины
Болезнь бери-бери
Физические агенты
Радиация, поражение электрическим током
Патогенез миокардитов
Современные представления о патогенезе развития миокардита схематически можно представить в виде трехфазной модели [17], сформированной в ходе экспериментальных работ, выполненных на лабораторных мышах, зараженных вирусом Коксаки В [18]. В
организм человека вирус Коксаки В проникает через желудочно-кишечный тракт или дыхательную систему. Пусковым механизмом развития воспалительного процесса является прикрепление вируса к эндотелиальному рецептору (CAR-рецептор - химерный антигенный рецептор) [19]. Для проникновения в клетку вирусы используют различные биологические факторы, в том числе и молекулы адгезии вирусного агента к клеточной мембране кардиомиоцита, ускоряющие повреждение клеточных мембран и способствующие проникновению вирусов в клетку. Проникнув в кардиомиоциты, вирусы реплицируются и вызывают миоцитолиз и активизацию синтеза микро-РНК, что в свою очередь приводит к