Файл: Учебное пособие Караганда, 2012 удк 616. 89 Ббк 88 м 75 рецензенты.pdf

10 характере и времени возникновения боли, о разнообразных переживаниях дискомфорта, связанных для него с его болезненным состоянием. Часто, рассказывая о симптомах заболевания, пациент использует элементы интерпретации, обычно очень субъективные, в которых раскрывается эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем перебить больного и начать проводить опрос по традиционной схеме, задавая уточняющие вопросы, врачу следует вначале просто послушать то, что пытается передать ему собеседник. Бывает, что, принимая большое количество пациентов каждый день, врач, еще не слыша своего очередного больного, уже заранее предполагает, что именно тот хочет ему сказать.
Поэтому так важно, не перебивая некоторое время больного, просто послушать его и постараться услышать в этом свободном речевом потоке то, что хочет сказать пациент. При этом актуализируется такой профессиональный навык врача, как активное слушание, то есть активное восприятие и осознание, с одновременным структурированием речевого сообщения и выделением в нем отдельных смысловых единиц, всей полноты поступающей информации, а не выборочная фиксация фактов, которые настроен услышать врач. Слушая пациента, следует некоторое время не перебивать его, не задавать вопросов и не делать замечаний, которые могут помешать больному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания врача, способные изменить всю картину в целом. Таким образом, врач получает первое представление о нем.
Катарсис. Свободно излагая жалобы такому внимательному и профессиональному слушателю, как врач, больной уже испытывает некоторое облегчение просто от того, что его внимательно, доброжелательно, не прерывая, выслушали. В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту возможность свободно высказываться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого терапевтического механизма, как катарсис. Понятие катарсиса ввел еще Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. Как синоним в русском языке употребляется термин «отреагирование». За отреагированием, как правило, следует уменьшение эмоционального напряжения и чувство облегчения. Катарсис в психоанализе, рассматриваемый в качестве одного из центральных терапевтических механизмов, определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта
(негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний).
Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги.
Активное слушание жалоб больного в фазе ориентации — элемент психотерапевтического воздействия, знакомый каждому врачу.

11
Коррективный эмоциональный опыт. Второй психотерапевтический элемент, содержащийся в фазе ориентации — это приобретаемый больным коррективный эмоциональный опыт. Для каждого человека привычно реагировать на тревогу собеседника собственной тревогой, на печаль — своей собственной печалью, на агрессию — агрессией и т. д. Реагируя таким образом, мы неосознанно фиксируем негативное состояние партнера по общению, его страх, печаль, усиливаем и подкрепляем его. В то же время, не реагируя соответствующими состоянию собеседника эмоциями, не подкрепляя, не фиксируя это состояние, мы наблюдаем, что оно само по себе начинает изменяться. Встречая доброжелательную, принимающую позицию врача, который не осуждает, не оценивает, но и не подкрепляет, не усиливает эмоциональных реакций больного, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволяющий ему изменить эмоционально- негативное состояние, снизить уровень напряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. Коррективный опыт связан с тем, что больной, не встречая осуждения или оценки со стороны врача, перестает бояться собственных эмоций, связанных с теми или иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать. Часто нивелирование, выравнивание интенсивных эмоциональных реакций приводит к уменьшению интенсивности субъективного восприятия боли. Пациент становится точнее в описаниях своих симптомов, что помогает врачу получить более полное представление о течении его болезни.
Сколько времени врач должен слушать свободный монолог больного? Некоторые пациенты, если их не прерывать, могут говорить очень долго, все больше и больше погружаясь в детали своего страдания.
Исследования, проведенные американскими психологами, показали, что врач общей практики, задав вопрос «На что Вы жалуетесь?», слушает ответ на него около 16 секунд, затем он прерывает больного и задает ему вопросы, проверяя возникшее у него предположение. К такому врачу, как показывает практика, больные возвращаются редко, даже если с соматической стороны все необходимое было сделано. Пациенты, переживая свое болезненное состояние как нечто уникальное, ожидают от врача большего внимания, которое измеряется, в частности, и тем временем, которое им было уделено. Если они психологически не удовлетворены из-за того, что врач их не выслушал, то приходят к выводу, что он не может поставить правильный диагноз и назначить эффективную терапию. Опыт показывает, что 2-3 мин бывает достаточно, чтобы, с одной стороны, получить за это время представление о больном и, с другой стороны, проявить внимание к его переживаниям и проблемам и готовность к его лечению. Таким образом, вторая фаза установления профессиональных отношений «врач-больной» также достаточно короткая.

12 ходу беседы, по мере изложения пациентом своих жалоб) и невербальной
(осмотр больного). Впечатление, полученное при первом контакте, остается у врача в процессе последующего общения, в определенном смысле определяя тот угол зрения, под которым он оценивает выявляемые признаки заболевания. Фаза аргументации — наиболее активная фаза общения. Длительность ее может быть различной, в зависимости от состояния больного, от его индивидуально-психологических характеристик, нозологической принадлежности болезни.
Сбор информации обычно начинается с вербального общения, с расспроса пациента. В процессе вербальной коммуникации врач постепенно сокращает физическую дистанцию: в какой-то момент беседы он наклоняется ближе к больному или касается его руки, избегая резких движений и грубых прикосновений. Давая пациенту возможность привыкнуть к сокращению межличностного расстояния, врач, таким образом, готовит его к физическому контакту (пальпация, перкуссия, аускультация). Необходимо помнить, что в большинстве случаев больные эмоционально реагируют на первый физический контакт с врачом.
Известно, что когда врач первый раз измеряет артериальное давление своему пациенту, то оно всегда выше, чем при последующих встречах.
Повышение артериального давления отражает психологическую реакцию больного на прикосновение, на первый физический контакт.
Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осуществляется легче, если он естественно включен в процесс вербальной коммуникации. После осмотра врач задает в заключение еще несколько вопросов, демонстрируя, таким образом, больному, что он не только исследует соматические функции, но также придает большое значение и психологической, субъективной стороне патологического процесса, учитывая личностные особенности своего пациента. Такой подход придает профессиональному общению «врач-больной» индивидуальные черты, формируя доверительность во взаимоотношениях между ними. В процессе расспроса и осмотра пациента врач, мысленно перебирая все возможные гипотезы, которые были сформулированы в фазе ориентации, отбрасывает ложные, останавливаясь на двух-трех наиболее вероятных в свете новой полученной информации гипотезах.
Таким образом, возникает предварительный диагноз.
Получение информации о больном предполагает умение врача формулировать вопросы. Вопросы делят на
закрытые и открытые. Закрытые вопросы используют для получения конкретной информации и обычно предполагают ответ в двух словах, подтверждение или отрицание. Например: «Сколько Вам лет?», «Можете ли Вы прийти в это же время в понедельник?» и т. д. Открытые вопросы дают возможность углубленного, развернутого ответа, могут включать не только описание, но и оценку симптома, его субъективное значение для пациента, дополнительные подробности и детали: «Расскажите подробнее о боли», «в чем проявляются затруднения Вашего дыхания?» Для того

13 чтобы предварительный диагноз, полученный при расспросе и осмотре пациента в фазе аргументации, стал окончательным, обычно необходимо проведение дополнительных лабораторных исследований. Задача врача — не только выписать соответствующие направления, но и мотивировать больного к прохождению всех необходимых диагностических процедур.
Для этого, во-первых, необходимо убедить больного в том, что результаты исследований необходимы для правильной постановки диагноза, назначения соответствующей терапии, быстрого улучшения самочувствия, эффективного излечения. Во-вторых, если диагностическая процедура неприятна и болезненна (фиброгастроскопия, бронхоскопия), следует в общих чертах рассказать больному, в чем заключается исследование, предупредить о возможных неприятных ощущениях, с которыми, тем не менее, возможно и необходимо справиться.
Фаза корректировки. Встреча с больным должна иметь завершение не только в профессиональном плане, но и в психологическом. Важно, какими словами врач заканчивает беседу. Известный в психологии
«эффект края» говорит о том, что лучше всего запоминаются начало и конец встречи. В памяти больного должны сохраниться самые первые и последние слова врача, внушающие надежду. Последняя фаза общения
«врач-больной», завершающая встречу, несет в себе лишь психологическую нагрузку. Задача этой фазы — оказать больному эмоциональную поддержку, внушить надежду на быстрый и благополучный исход событий. В фазе корректировки, как и в контактной фазе, невербальное поведение врача — его поза, жесты, взгляд, мимические реакции, интонации голоса — имеют большое значение.
Важно содержание заключительной фразы, например, «Сделаем все возможное, чтобы Вам помочь», или «Теперь нас с Вами трое: Вы, я и
Ваша болезнь. Если Вы будете на моей стороне, то мы ее победим». У каждого врача со временем вырабатывается своя собственная заключительная фраза, привычно завершающая встречи с больным. Она является частью профессионального «имиджа», произносится спокойным и уверенным голосом, сопровождается доброжелательным взглядом, жестом, провожающим и одновременно приглашающим пациента на следующую встречу.
Сообщение диагноза и прогноза больному. Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь; какими должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровление и полное восстановление трудоспособности. Ему необходимы ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услышать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить

14 понятным и простым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашающий оттенок. Известный английский хирург Кэлнан писал:
«Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием — вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония, и головные боли на нервной почве лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только более щадящие, но и понятны». Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак, СПИД). Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния, предпочитает делать вид, что ничего страшного не происходит, продолжает принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о возможных сроках выписки. Создается впечатление, что такие пациенты сами начинают в это верить. Часть больных пытаются убедить врача, что им необходимо знать правду, пусть самую страшную и безнадежную, они сумеют пережить это известие, чтобы достойно, в отведенные для них сроки, закончить начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически подготовить себя к финалу, подведя итоги прожитой жизни. Такая позиция психологически кажется вполне понятной и даже убедительной. Однако в каждом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?» Возможно, на самом деле больной таким путѐм требует: «Обещайте мне, что я не умру». В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания. В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни.
Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек