Файл: Учебное пособие Караганда, 2012 удк 616. 89 Ббк 88 м 75 рецензенты.pdf

117 лиц, которые совершили самоубийства, незадолго до этого посещали врачей общей практики или других медицинских работников.
Лекарственные ятрогении.Для лекарственных кожных сыпей Е. А. Аркин предложил термин "лекарственные болезни". Поскольку главное проявление побочного действия лекарств — болезнь, а причина болезни — лекарство, назначенное врачом, можно распространить термин "лекарственная болезнь" на все клинические формы заболеваний, связанных с прямым или косвенным повреждающим действием определенных компонентов лекарственных средств и примесей к ним.
Некоторые авторы предлагают называть их химическими, медикаментозными ятрогениями. Эти названия представляются нам не слишком удачными, тем более что некоторые лекарства, например вакцины, иммунные сыворотки, бактериофаги, лизоцим, бактериальные препараты, имеют не химическую, а биологическую природу.
Лекарственные ятрогении многообразны в своих проявлениях, многочисленны и их классификации.
Приведем лишь одну этиопатогенетическую классификацию, являющуюся результатом обобщения работ многих исследователей. Согласно этой классификации, выделяются следующие группы лекарственных болезней:
1) фармакологически негативные эффекты (например, гипогликемический шок после введения инсулина);
2) лекарственные интоксикации, включая токсическое, мутагенное, онкогенное, тератогенное, эмбриотоксическое, иммунодепрессивное действие;
3) лекарственная аллергия;
4) лекарственная непереносимость псевдоаллергической природы;
5) лекарственная зависимость;
6) лекарственные психозы;
7) реакции обострения, например бактериальный (эндотоксический) шок;
8) осложнения основной болезни, вызванные физико-химической, фармакодинамической и фармакокинетической несовместимостью одновременно вводимых лекарств;
9) поствакцинальные реакции и осложнения.
Травматические ятрогении.Для заболеваний, вызванных действием медицинских повреждающих факторов физической и механической природы, обычно применяют термин "медицинские травмы и их последствия" (неблагоприятные последствия хирургических методов лечения).
Эпитет "медицинские" не так отчетливо, как "ятрогенные", указывает на связь травм с оказанием медицинской помощи. Исходя из этого, а также из необходимости объединить их в одну группу с психогенными, лекарственными и инфекционными ятрогениями логичнее называть их травматическими ятрогениями. В этой группе выделяют хирургические, манипуляционные и случайные медицинские травмы, ожоги (лучевые,

118 термические, химические) и последствия травм. Особенно серьезны и многочисленны последствия и осложнения хирургических и манипуляционных травм и ожогов. Вот их неполный перечень: операционный, бактериальный, гемотрансфузионный и анафилактический шок, коллапс операционный, острая сердечно-сосудистая недостаточность, спаечная болезнь, пострезекционный синдром, постхолецистэктомический синдром, синдром короткого кишечника, болезнь оперированного легкого, синдром массивных трансфузий, воздушная эмболия, тромбоз сосудов, ателектаз легкого, гемоторакс, гидроторакс, бронхоспазм, отек легкого, отек мозга, холестаз, эмфизема подкожной клетчатки, кровотечение, асфиксия, атония кишечника, бесплодие после удаления матки, лучевая болезнь и другие менее тяжелые поражения. К этой группе ятрогений условно можно отнести также последствия чрезмерного вмешательства, вмешательства без показаний (так называемая хирургическая агрессия) и, наоборот, оставление больного без медицинской помощи и ухода.
Инфекционные ятрогении (ятрогенные инфекции).К ним относят все случаи инфекционных заболеваний, заражение которыми произошло в процессе оказания любых видов медицинской помощи. Их чаще (более щадяще для совести и чести врача) называют внутрибольничными
(госпитальными, нозокомиальными) инфекциями, что не полностью отражает суть явления, поскольку, во-первых, эти заболевания возникают также при оказании медицинской помощи в амбулаторно- поликлинических учреждениях и на дому, во-вторых, к ним не относятся заболевания, заражение которыми произошло вне больницы. Термин "ятрогения" прямо указывает на связь заболевания или осложнения с оказанием медицинской помощи, что побуждает врача искать способы предотвращения подобных явлений в своей практике. Термин "внутрибольничные" может быть сохранен для ятрогенных инфекций, которые развиваются в стационарах.
Ятрогенные инфекции многообразны в своих проявлениях, их разделяют их на бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные и метазойные; госпитальные, поликлинические,
"домовые" и производственные; эндогенные, экзогенные; метастатические и аутоинфекции; больных, медицинских работников, здоровых пациентов; местные, системные, генерализованные; острые, первично-хронические и остро-хронические; связанные и не связанные с медицинскими вмешательствами.
Их разделяют также по месту локализации патологического процесса: инфекции крови; хирургические раневые инфекции; инфекции мочевыводящих путей; инфекции костей и суставов; инфекции сердечно- сосудистой системы; инфекции центральной нервной системы; пневмония; инфекции нижних дыхательных путей; инфекции глаз, уха, горла, носа, полости рта; инфекции органов пищеварения; инфекции репродуктивных органов; инфекции кожи и мягких тканей; системные инфекции.

119
Регистрация инфекционных ятрогении, которая по сравнению с другими формами ятрогении поставлена лучше (хотя случаи намеренного или ненамеренного сокрытия очень часты), а также введение эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическими учреждениями и основанной на нем системы санитарно-профилактических и противоэпидемических мероприятий резко снижают заболеваемость ятрогенными инфекциями.
Врачебной ошибке можно дать несколько определений:

«Врачебная ошибка — ошибка врача в профессиональной деятельности, вследствие добросовестного заблуждения при отсутствии небрежности, халатности или невежества»

«Врачебная ошибка — ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков»

«Врачебная ошибка — неправильное определение болезни врачом
(диагностическая ошибка) или неправильное врачебное мероприятие
(операция, назначение лекарства и др.), обусловленные добросовестным заблуждением врача»

«Врачебная ошибка — неправильное действие (или бездействие) врача, имеющее в своей основе несовершенство современной науки, незнание или неспособность использовать имеющиеся знания на практике»
Медицинский работник не подлежит уголовной ответственности, если он в своей работе руководствовался обычаями медицинской практики
(проверенными практикой непреложными истинами медицинской профессии, общепризнанными и общепринятыми правилами медицины, изложенными в источниках информации либо передаваемыми устно или наглядно между коллег по профессии).
При отступлении от обычаев медицинской практики, в случае пренебрежения канонами медицины всегда следует ответственность по закону.
В медицинской среде считается, что врачебная ошибка вне зависимости от тяжести последствий не наказуема юридически; она является не уголовно-правовой проблемой, а медицинской
(организационно-методической). Подмена понятия «врачебная ошибка» на
«врачебное преступление» недопустима, так как приводит к деструктивному конфликту интересов пациентов и медработников.
Говорить об ошибках вообще трудно, особенно медицинских. Это связано с тем, что последствия в работе врача особенно серьезны: это и недееспособность, и инвалидность, и даже смерть. Рассматривая проблему врачебных ошибок, хотелось бы выделить некоторые основные положения:

120 1. В мире не существует единого общепринятого определения врачебной ошибки. А оно, по нашему мнению, должно быть, потому что медицина — не математика, ошибки в ней случаются.
2. В уголовных кодексах государств отсутствует данное определение.
Врачебная ошибка, как таковая, вне зависимости от последствий не наказуема.
3. Юридически наиболее ответственным моментом является дифференциация ошибки от элементарного невежества (отсутствие знаний, безграмотность), халатности, преступления.
4. В медицине, хотя и редко, имеет место фактор случайности, который бывает трудно прогнозировать и который может обусловить непредсказуемые последствия.
5. Проблему врачебных ошибок нельзя сводить только к вопросам диагностики и лечения. Почему-то чаще всего обсуждаются эти вопросы, что суживает проблему и само по себе является ошибкой.
6. В мире нет государства, где бы врачи не допускали ошибок.
Причины ошибок могут быть объективными и субъективными.
Первые чаще всего связаны с изменением взглядов на лечение определенного заболевания. Комплекс лечебных мероприятий, который ещѐ совсем недавно считался наиболее рациональным, с позиций новейших достижений науки может быть квалифицирован как ошибочный.
Сюда же относятся ошибки, допущенные врачами в процессе их общения с пациентами вследствие несоблюдения основных деонтологических принципов, невежества.
Субъективные причины: переоценка лабораторных и инструментальных данных, нелогичное их осмысление, предвзятое отношение к больному, особенности психики врача. Согласно данным литературы на долю субъективных причин врачебных ошибок приходится 60 % от общего их количества. Любой врач не свободен от профессиональных ошибок, также как и представитель любой специальности. Однако из-за особенности профессии они приобретают общественное значение.

121
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В XXI веке в любой отрасли человеческого взаимодействия принципы общения претерпевают изменения,

122
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1.
Пациентка сообщила Вам, что ее муж находится сейчас в местах заключения. Он прислал ей письмо, что в колонии у него обнаружили
ВИЧ. Он наркоман, «сидел на игле», сказал, что это и явилось причиной его инфицирования. Она мало знает о СПИДе, кроме того, что это
«постыдная болезнь» и такую болезнь надо скрывать от общества.
Пациентка говорит, что она страшно подавлена, в ужасе от этой вести.
Как правильно построить разговор с ней на эту тему?
2.
Вы сообщаете своему больному, что по результатам трѐхкратного бактериологического исследования кала у него обнаружен паразитоз, который необходимо излечить, и приступить к лечению надо незамедлительно. В ответ на это пациент сказал, что считает диагноз ошибочным, что с ним «никогда такого не могло произойти». Он знает, что все врачи сейчас упорно ищут паразитозы, но он думает, что все они заблуждаются. Оцените тип отношения к болезни пациента и способ применяемой им психологической защиты.
3.
Пациентка: Доктор, здравствуйте, я хотела бы узнать, насколько серьезно то, что у меня нашли сахарный диабет
Врач: О, это совершенно не страшно, не стоит волноваться из-за таких пустяков, сейчас полмира болеет диабетом
Пациентка: Но я читала…
Врач: Не стоит читать всякую ерунду. Слушайте только врачей и тогда не будете так бояться!
Оцените поведение врача. Появился барьер в общении между ним и его больной? Каков прогноз отношений в диаде «Врач-пациент»?
4.
Больной К.,45 лет, служащий банка. Страдает хроническим гастритом. Обратился за помощью в поликлинику во время обострения заболевания, сразу же предупредив врача, что больничный лист ему не нужен и он только просит побыстрей назначить ему лекарство. «Болеть некогда»,- объяснил мужчина,- «да и что это за болезнь – гастрит.
Пустяки! Главное, это работа. Работа все излечивает. Я бы сутками работал, потому что только на работе забываю о болезни, а вот дома, поздним вечером, когда возвращаюсь из банка, сразу начинаю чувствовать желудок. Пропишите мне работу» - бодро говорит он врачу.
Какой тип отношения к болезни у пациента?
5.
Вы пришли по вызову домой к пациенту. Он раздраженно заметил, что ждет Вас с самого утра. Вид у больного неопрятный, в выдыхаемом воздухе – неприятный запах. Впустив Вас в квартиру, пациент тут же лег в постель и сказал, чтобы вы быстрее выписали ему лекарство от ангины – и больше ему «от вас ничего не нужно».
Как вы начнете разговор с пациентом?
7.
Пациент: Доктор, я вас жду уже полчаса.
Врач: Ждите, если вам это необходимо

123
Пациент: Что вы себе позволяете?!
Врач: А вы что позволяете себе?! Я вам что? Слуга? И не могу отлучиться по делам?
Пациент: У вас дела в рабочее время – заниматься с больными
Врач: Знаете что? Идите-ка вы… к другому врачу!
Пациент: А я и пойду к другому врачу – к главному! Пусть разберется со своими подчиненными!
На чьей вы стороне в конфликте? Можно ли было не допустить его развития? Как, используя эмоциональный коррективный подход, исправить ситуацию?
8.
Пациент обратился с просьбой к патронажной медсестре прийти к нему для выполнения врачебных назначений только в отсутствие родственников. Потому что он не хотел бы, чтобы кто-то из родных знал о его болезни. На вопрос медсестры, почему он не хочет попросить их помощи, пациент сказал, что чувствует свою вину в болезни. Он добавил, что боится стать обузой для сына и снохи и что его болезнь может стать причиной негативной реакции со стороны жены сына. Да и самому сыну будет неприятно, что его отец «такая развалина». Определите тип отношения пациента к своей болезни.
9.
Приступая к расспросу, врач сообщил свое имя, отчество и фамилию. На просьбу присесть на постель, он сказал пациенту, что это негигиенично и он «лучше постоит». Разговор длился 10 минут и завершился фразой врача: «Ладно, мы не успели все выяснить, я тороплюсь. Завтра продолжим». Какие ошибки в построении медицинского интервью Вы нашли?
10.
При расспросе врач сказал больному, что ему нужно только лишь отвечать на вопросы. «Вопросы здесь задаю я», - пошутил врач.- «Итак, мои вопросы: «Болит ли у Вас голова? У Вас плохой или хороший сон?
Есть ли у Вас повышенный аппетит? Сколько дней у Вас повышена температура?» Дайте оценку ведению медицинского интервью.
11.
К преподавателю медицинского университета в кабинет заглянула женщина, пациентка одного из терапевтических отделений, и попросила выслушать ее. Оказалось, что она не доверяет «никому в этой больнице» и считает, что ей намеренно причиняют вред. Вчера, например, лечащий врач «как-то нехорошо улыбнулся во время обхода», а с утра ей
«специально подложили не ту таблетку». «Я прошу Вас, говорит она преподавателю, повлияйте на врачей и медперсонал, они не хотят, чтобы я была здоровой!» Какой тип отношения к болезни демонстрирует пацйиентка?
14. - Доктор, Вы же уролог, я бы хотел Вам рассказать о своей беде, да не знаю, как начать…
-Уж начните как-нибудь…
-Но я ведь мало что понимаю в медицине