Файл: Учебное пособие Караганда, 2012 удк 616. 89 Ббк 88 м 75 рецензенты.pdf

112 лечения. Пациенты – граждане с разным уровнем культуры. В этом чуть ли не основная сложность врачебной профессии. Для какого-то пациента с низким уровнем культуры и образования жизненно важно сохранить патерналистскую модель, а с кем-то нужно договориться о рисках.
5.4.Эвтаназия. Термин «Эвтаназия» происходит от греческих слов "evos" -
«хорошо», и thanatos - «смерть», означая буквально «добрая», «хорошая» смерть. В современном понимании, данный термин означает сознательное действие или отказ от действий, приводящие к скорой и безболезненной
(не всегда) смерти безнадежно больного человека, с целью прекращения некупируемой боли и страданий.
«Эвтаназией
называется
всякое
действие, направленное на то, чтобы положить конец жизни той или
иной личности, идя навстречу ее собственному желанию, и выполненное
незаинтересованным лицом».
Сам термин ввел английский философ Фрэнсис Бэкон (1561-1626) для обозначения легкой безболезненной смерти. «Эвтаназия» означало – хорошая, спокойная и легкая смерть, без мучений и страданий, и с XIX века этот термин стал означать «умертвить кого-либо из жалости». В современном русском языке используются несколько разночтений данного слова: «эвтаназия», «эутаназия» или «эйтаназия».
Термин «легкая смерть» использован Конгрегацией Вероучения в
«Декларации об эвтаназии» от 5 мая 1980 года. Текст Декларации предупреждает всякое субъективное определение и окончательно разъясняет смысл эвтаназии: «Под словом эвтаназия подразумевается
всякое действие, <...> которое, по своей сути или намерению, приводит к
смерти, имеющей целью устранение боли и страдания». То есть в ее прямом значении, эвтаназия – это преднамеренное убийство при помощи метода, провоцирующего наименьшие боль и страдания, совершенное «из жалости» для того, чтобы положить конец невыносимым страданиям, или для того, чтобы избежать трудностей жизни, которая считается
«нечеловеческой».
Специалисты выделяют два вида эвтаназии – активную и пассивную.
При активной эвтаназии врач по просьбе пациента вмешивается в его жизнь и ускоряет своим вмешательством его смерть. Как правило, пациент при этом страдает от неизлечимого заболевания и близок к естественной кончине. При пассивной эвтаназии врач сам не вмешивается в жизнь пациента, чтобы ускорить его смерть, – он просто по просьбе больного не оказывает тому необходимую помощь.
Попытки легализации эвтаназии вызывают ожесточенные споры во всем мире. Противники «хорошей смерти» считают, что подобная практика не совместима с общечеловеческими нормами морали, что она обесценивает человеческую жизнь и нарушает права личности на любой стадии. Ватикан считает, что эвтаназия – это преступление против

113 человеческой жизни. Кроме того, противники легализации этой процедуры уверены, что такой закон неизбежно приведет к злоупотреблениям и преступлениям, в том числе и из корыстных побуждений. Особые сомнения специалистов вызывает этический аспект эвтаназии для детей.
Сторонники легализации уверены, что эвтаназия – это гуманный акт, помогающий избавить неизлечимо больного от страданий, ускорить его и без того неизбежную смерть, хотя бы в форме прекращения лечения, считают ее допустимой по нескольким соображениям:
• Медицинским - смерть, как последнее средство прекратить страдания больного.
• Заботы больного о близких - «не хочу их обременять собой».
• Эгоистическим мотивам больного - «хочу умереть достойно».
• Биологическим - необходимость уничтожение неполноценных людей из-за угрозы вырождения человека, как биологического вида, вследствие накопление патологических генов в популяции.
• Принцип целесообразности - прекращение длительных и безрезультат- ных мероприятий по поддержанию жизни безнадежных больных, чтобы использовать аппаратуру для реанимации вновь поступивших с меньшим объемом поражений.
• Экономические - лечение и поддержание жизни ряда неизлечимых больных требует применения дорогостоящих приборов и лекарств.
Ряд защитников «хорошей смерти» приводят в качестве аргумента именно экономическую ситуацию: не у всех семей есть возможность поддерживать жизнедеятельность смертельно больного человека, покупая дорогие лекарства или оплачивая его лечение в клинике.
Эвтаназия в ее активной или пассивной форме легализована в разных странах мира. Впервые в мире закон о легализации эвтаназии был принят в Австралии в 1996 году, однако в силу он не вступил. Более того, был отозван всего 9 месяцев спустя. Эксперты комитета по правам человека ООН высказали опасение, что закон об эвтаназии может привести к тому, что узаконенное самоубийство станет обычным делом, не вызывающим каких-либо особых эмоций.
В 2001 году эвтаназию узаконили Нидерланды. Затем Бельгия, где эвтаназия разрешена при определенных, оговоренных законом условиях. В
2005 году французский сенат одобрил законопроект, который легализует пассивную эвтаназию. Документ разрешает врачам идти навстречу желаниям пациентов, страдающих от неизлечимых болезней. В США эвтаназия разрешена только в одном штате Орегон, где в 1997 году был принят «акт о достойной смерти». К пассивной эвтаназии терпимо относятся в Швейцарии, Швеции, Израиле.
Во всех странах, где эвтаназия в той или иной форме разрешена законом, прибегающие к этой процедуре обязаны соблюдать ряд жестких условий. Основные условия: пациент должен быть неизлечимо болен и должен сам ходатайствовать об эвтаназии.

114
На практике применяется достаточно четкая классификация эвтаназии.
1) Medical decision concerning end of life (MDEL), или «медицинское решение о конце жизни». MDEL можно разделить на две большие категории: а) Собственно эвтаназия - случаи активного участия врача в смерти пациента. Это, собственно, производимое врачом убийство больного с
информированного
согласия
(см. выше) последнего; b) Ассистируемый врачом суицид (Phisician assisted sucide - PAS), когда врач приготовляет смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам.
2) Случаи, когда роль врача сводится к согласованному с пациентом
отказу от назначений, позволяющих продлить жизнь больного, или же к осуществлению мер и/или увеличению доз облегчающего страдания лекарства (например, обезболивающего или снотворного), в результате чего жизнь больного сокращается. В основном - это прием опиоидных анальгетиков. Также, к данной группе следует отнести сознательное
информирование безнадежно больного о смертельной дозе принимаемого им препарата.
5.5. Понятие о ятрогениях и врачебных ошибках. Ятрогéния (др.-греч. - врач + др.-греч.- рождение) — изменения здоровья пациента к худшему, вызванные неосторожным действием или словом врача. Значительный интерес к вопросу о влиянии психики на различные физиологически и патологически процессы в человеческом организме возник у врачей и исследователей в начале 20-го века. Термин «ятрогения» был введен немецким психиатром Освальдом Бумке в его работе Der Arzt als Ursache
seelischer Störungen («Врач как причина душевных расстройств») в 1925 году (на русский язык эта статья никогда не переводилась), а в русскоязычной медицинской литературе был впервые использован в работах таких психиатров и терапевтов, как Ю. В. Каннабих, Р. А. Лурия и
К. И. Платонов. По определению, данному в довоенному изданию
Большой медицинской энциклопедии, ятрогения - это «термин, обозначающий отрицательное воздействие врача на больного, когда вместо терапевтического эффекта у больного создаются представления, усугубляющие его болезненное состояние, или образуется псих. (sic) комплекс новой болезни»
Также ятрогения характиризуется как
«отрицательная психотерапия». Начиная с довоенного периода и вплоть до
1970-х гг. этот термин продолжал использоваться преимущественно для обозначения психогенных болезней, возникающих от неосторожного высказывания врача.
В настоящее время термин используется расширительно и, согласно МКБ-
10, ятрогения понимается как любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций

115 организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившееся в результате как ошибочных, так и правильных действий врача
[9]
. Иными словами, ятрогения в современном употреблении этого термина понимается как
«брак медицинской работы». Тем не менее, наряду с таким расширительным толкованием, ятрогенное заболевание в современной медицине продолжает рассматриваться традиционно, то есть как заболевание, «обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача (или другого лица из числа медицинского персонала), неблагоприятно воздействующими на психику больного».
В некоторых литературных источниках вместо «ятрогении» используют несколько иное написание термина — иатрогения. Вариантом ятрогенных заболеваний являются так называемые «болезни третьего курса», когда студент-медик, изучая пропедевтику внутренних болезней, находит у себя симптомы несуществующего заболевания.
В числе ятрогенных факторов выделяют:

Риски, связанные с терапевтическим воздействием o
Неблагоприятные
(побочные) эффекты назначенных лекарственных средств o
Избыточное назначение лекарственных средств (например, приводящее к антибиотикорезистентности) o
Нежелательные лекарственные взаимодействия

Врачебные ошибки

Неверное выполнение назначений, обусловленное, например, неразборчивым почерком врача или опечатками

Халатность

Недоучѐт или недостаток информации, ненадлежащее оснащение, выполнение процедур, техник и методов
Существует несколько классификаций ятрогении. С. Я. Долецкий выделяет ятрогении общения и ятрогении воздействия. Е. С. Белозеров различает среди ятрогении общие реакции организма, поражения отдель- ных органов и тканей, медикаментозный тератогенез и онкогенез, побочное действие лекарств. П. Ф. Калитиевский с соавторами классифицируют ятрогении на обусловленные лекарственными, хирургическими, физическими и прочими методами лечения. В. Л.
Коваленко с соавторами в группе ятрогении выделяют болезни, связанные с диагностическими исследованиями, лекарственным лечением, профилактическими мерами, ятрогенные псевдоболезни, информационные и прочие ятрогении. Е. Д. Черствой с соавторами в основу классификации положили вид медицинского вмешательства, выделив группы ятрогении, связанных с медикаментозной терапией, хирургическими вмешательствами, диагностическими процедурами и профилактическими мероприятиями.
М.
М.
Балясный различает ятропсихогении, ятрофармакогении, ятрофизиогении.

116
В.В. Некачалов делит ятрогении на следующие категории:
Ятрогении I категории — патологические процессы и реакции, патогенетически не связанные с основным заболеванием или его осложнениями и не играющие существенной роли в танатогенезе.
Ятрогении II категории — патологические процессы, реакции и осложнения, обусловленные медицинскими воздействиями, выполненными правильно и по обоснованным показаниям. Ятрогении этой категории не имеют прямой патогенетической связи с основным заболеванием или его осложнениями и не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, связанных с индивидуальными особенностями и состоянием пациента.
Ятрогении III категории — патологические процессы, обусловленные неадекватными, ошибочными или неправильными медицинскими воздействиями, явившиеся причиной смерти. Они оцениваются в диагнозе как первоначальная причина смерти (основное заболевание).
Однако главным в построении классификационных схем ятрогении должен быть причинный фактор, патоген. Исходя из этого ятрогении следует разделить на 5 групп:

психогенные,

лекарственные,

травматические,

инфекционные,

смешанные.
Психогенные ятрогениипроявляются в форме неврозов, психозов, неврастений, истерий, фобий, депрессий, чувства тревоги, депрессивных и ипохондрических расстройств. Они вызываются неосторожными и неправильно понятыми высказываниями медицинского работника о состоянии здоровья пациента, ознакомлением с собственной историей болезни и специальной медицинской литературой, прослушиванием публичных лекций, особенно по телевидению. Их называют еще "болезнями слова". Эта группа ятрогений развивается также в случаях неэффективности лечения, недоверия к врачу, страха перед методами диагностики, лечения, резкого перехода от активного образа жизни к пас- сивному, из привычных условий семьи и трудового коллектива в группу людей с обостренным и измененным личностным восприятием (по выражению А. Ф. Билибина, "к людям со страдающим Я"). Присоединение ятрогении осложняет течение основной болезни, повышает вероятность развития новых, например внутри больничных, заболеваний. К сожалению, учет психогенных ятрогении не проводится, данных выборочных исследований мы в литературе не нашли. Р. А. Лурия считает, что они встречаются часто и протекают тяжело, а иногда заканчиваются трагически. Так, в статье с анализом причин самоубийств, опубликованной во "Всемирном форуме здравоохранения", говорится, что большинство