ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 551
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Первый этап: есть ли риск угрожающего жизни поведения?
Безусловно, здесь требуется тщательная оценка. ДПТ-терапевту необходимо собрать подробную информацию о пяти видах угрожающего жизни поведения (в порядке убывания приоритетности): (1) суицидальное кризисное поведение; (2) несуицидальное аутоагрессивное поведение; (3) суицидальные мысли и разговоры о суициде; (4) связанные с суицидом надежды и убеждения; (5) связанные с суицидом эмоции. Перед переходом к лечению либо на его начальной стадии психотерапевту необходимо узнать подробности касаемо умышленного нанесения себе телесных повреждений в течение последнего года, в том числе, что именно было сделано, цель действия, а также была ли необходимость в медицинской помощи. Данная информация имеет особое значение для точной оценки суицидального риска, а также для того, чтобы выявлять ситуации, вызывающие суицидальные мысли и умышленное членовредительство, и управлять суицидальным кризисом. В частности, психотерапевт должен определять условия, связанные с (1) попытками суицида, едва не приведшими к смерти, (2) актам членовредительства с высокой вероятностью смерти и (3) прочим серьезным с медицинской точки зрения видам аутоагрессивного поведения. Имеющаяся информация о Саманте определенно указывает на необходимость дальнейшей оценки.
Первый этап: есть ли какая-либо информацияо поведении, препятствующем процессу психотерапии?
Вторая из первоочередных задач первого этапа, поведение, препятствующее процессу психотерапии, включает в себя поведение пациента либо психотерапевта, негативно влияющее на терапевтические отношения либо отрицательно воздействующее на эффективность лечения, как описано в первой главе. Информация об этих целях должна быть получена из предшествующей истории лечения и наблюдения. Информации об истории лечения Саманты пока не достаточно, поэтому ее необходимо собрать. Консультационная группа помогает психотерапевту предвидеть собственное поведение в новых терапевтических отношениях, которое может препятствовать процессу лечения. Если бы Саманта была новым пациентом в вашей практике, какое мешающее лечению поведение вы бы могли ожидать от себя в процессе психотерапии? Каковы ваши типичные недостатки (например, привычка опаздывать, слишком ограниченный предел выносливости), а что может быть вызвано специфичностью проблем Саманты (в частности, недостаточная осведомленность в области оценки выраженности ПТСР и его лечения, а также в лечении боли; необъективное отношение к Саманте в связи с тем, что у вас есть ребенок ее возраста)?
Первый этап: есть ли модели поведения, серьезно ухудшающие
качество жизни пациентки?
Самый быстрый способ оценить сферу третьей из приоритетных задач, качество жизни, это диагностическая оценка и обстоятельное изучение личной психологической истории Саманты для понимания круга ее проблем. Оцените, насколько такие проблемы, как аффективное или тревожное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами, расстройства пищевого поведения, психотическое и диссоциативное расстройство, неспособность сохранять постоянное место жительства и невнимательность к проблемам со здоровьем и т.д. могут ухудшать качество жизни пациента, иметь влияние на умышленное нанесение себе телесных повреждений, а также препятствовать лечению. На данный момент психотерапевт знает, что ей необходимо оценить расстройство пищевого поведения Саманты, ее хроническую боль и использование наркотических средств, результат пребывания в больнице и стабильность ее жизненной ситуации.
В связи с тем, что Саманта выжила в автокатастрофе, а другие пассажиры погибли, а также основываясь на том, что после этого происшествия ее проблемы ухудшились, психотерапевт захочет провести оценку ПТСР. Обычно лечение ПТСР откладывается до второго этапа, когда пациент уже в достаточной мере способен регулировать свои эмоции и поведение, чтобы справиться с вызванными сильными эмоциями. Тем не менее, в случае с Самантой мы хотим определить, имеется ли функциональная зависимость между аварией и ее проблемами на сегодняшний день. Способны ли некоторые из ее имеющихся моделей поведения на первом этапе способствовать избеганию или регулированию эмоций либо воспоминаний, связанных с аварией? Если воспоминания об аварии продолжают негативно сказываться на ее состоянии и имеют связь с умышленным нанесением себе телесных повреждений, именно эти факторы могут стать приоритетными задачами первого этапа лечения. Однако, в том случае, если будут показаны методы лечения, основанные на использовании техники экспозиции, требуется тщательная оценка и осторожность, чтобы удостовериться, что пациентка не станет использовать модели поведения первого этапа терапии для того, чтобы справиться с нахлынувшими сильными эмоциями (Harned &Linehan, 2008). Если поведение Саманты дестабилизируется, либо же ей становится трудно противостоять побуждениям умышленно причинить себе вред, когда психотерапевт начинает разговор об аварии, это указывает на то, что перед переходом к задачам второго этапа лечения следует обратиться к задачам первого. Редкие проявления моделей поведения первого этапа, а также скорость изменения регуляции эмоций (а не присутствие какой-либо модели поведения) определят готовность Саманты к непосредственной работе над проявлениями ПТСР. Саманта и ее психотерапевт должны прощупать почву с помощью обсуждения определенных аспектов травматической ситуации, вызывающих у нее меньший стресс, чтобы убедиться, что она способна благополучно перенести экспозицию.
Жонелль
Базовая проблематика и общая информация
Теперь рассмотрим случай Жонелль, пациентки, нашедшей психотерапевта через интернет.
Ей 28 лет, и она работает секретарем юриста. Во время их первого телефонного разговора психотерапевт узнал, что ее четырехлетнего сына второй раз исключили из детского сада за поведение и проблемы с вниманием. Жонелль с сыном живут с ее матерью, которая постоянно критикует ее методы воспитания ребенка. Жонелль говорит, что ей стыдно и что она чувствует себя параноиком из-за того, что ее мать постоянно рассказывает соседям о своей «сумасшедшей» дочери. Однажды спор с матерью и ее сожителем настолько разгорелся, что соседи из-за шума вызвали полицию. Во время их последней ссоры Жонелль настолько разозлилась, что заперлась в ванной и била себя по ногам, пока не успокоилась. По словам Жонелль, в этот момент она серьезно думала о самоубийстве, настолько, что даже взяла снотворное и кардиотропные препараты своей матери. Но мысль о том, как это отразится на ее сыне, заставила ее остановиться. Жонелль говорит, что одну хорошую вещь она обрела в тот темный момент — четкое понимание того, что никогда больше не будет рассматривать суицид в качестве выхода из ситуации.
Когда психотерапевт попытался назначить ей встречу во второй половине дня, Жонелль отказалась, поскольку ее беспокоит, что ради этого пришлось бы делать перерыв в работе, на которую она и без того устроилась недавно, и где довольно жесткий график; стоимость психотерапии также проблематична, поскольку она еще не выплатила кредит на обучение. Необходимость платить за отмененный сеанс, если об отмене не было извещено за сутки, также не устраивает Жонелль, поскольку ее ребенок часто ведет себя плохо, и это может заставить ее отменить сеанс в любой момент. В интернете она нашла информацию о том, что ДПТ включает в себя групповую терапию, и мысль о том, что ей придется посещать групповые тренинги, вызвала у нее неприятие. Когда психотерапевт согласился, что ситуация, в которой она оказалась, действительно непростая, Жонелль сказала: «Да, что мне действительно нужно — это выйти замуж. Это дало бы мне дом, куда я бы переехала, деньги, чтобы заплатить долги, и человека, который смог бы контролировать моего сына».
Рассмотрим, как психотерапевт использует принцип иерархии задач, чтобы систематизировать все, что он знает о трудностях Жонелль.
Подготовка к лечению: могут ли пациент и психотерапевт прийти к согласиюотносительно целей и методов лечения? Какие препятствия (если таковые имеются)стоят на пути достаточного согласия на лечение?
Вполне понятно, что Жонелль колеблется по поводу того, чтобы тратить время и деньги на психотерапию, если учесть ее финансовое положение, статус нового сотрудника на работе, а также ее обязанности как матери. Вероятно, у вас возникло бы желание выявить сомнения Жонелль и разрешить их, а также уточнить цели, которых она хотела бы достичь с помощью терапии. ДПТ может быть одним из рекомендованных методов лечения для Жонелль, если исходить из данных, к настоящему моменту известных психотерапевту. Эти данные включают в себя информацию об одном случае суицидального кризиса и умышленного нанесения себе телесных повреждений, предположительно вызванных инвалидизацией и проблемами с эмоциональной дисрегуляцией, но на данный момент психотерапевту неизвестно, является ли это для нее паттерном. Дальнейшая оценка может показать, что в равной степени приемлемым видом лечения может быть ограниченная по срокам терапия, сосредоточенная на том, чтобы пациентка переехала из дома матери. Также в центре внимания может находиться обучение родительским навыкам, для того, чтобы помочь Жонелль и ее матери регулировать конфликты, связанные с воспитанием ее трудного ребенка. Только дальнейшая оценка может показать, соответствует ли Жонелль показателям первого этапа лечения и, соответственно, нуждается ли она в комплексном лечении.
Первый этап: есть ли риск угрожающего жизни поведения?
Проведите оценку по категориям несуицидального аутоагрессивного поведения и суицидального поведения, как указано выше (суицидальное кризисное поведение; несуицидальное аутоагрессивное поведение; суицидальные мысли и разговоры о суициде; связанные с суицидом надежды и убеждения; связанные с суицидом эмоции). В частности, вероятно, что у вас возникнет желание понять, насколько пациентка тверда в своем решении никогда не смотреть на суицид как на способ выхода из ситуации. Также вам захочется провести оценку потенциальной возможности проявлений физической агрессии против ее матери и, возможно, сына. Если же суицидальный кризис был единичным случаем, можно внести в план лечения элементы ДПТ, а не использовать комплексную модель целиком. Если же подобных кризисов, а также фактов умышленного нанесения
себе телесных повреждений было несколько, комплексная модель ДПТ может рассматриваться как один из вариантов лечения в случае с Жонелль.
Первый этап: есть ли какая-либо информацияо поведении, препятствующем процессу психотерапии?
Есть большая вероятность проявлений препятствующего процессу психотерапии поведения — обстоятельства, в которых находится Жонелль, уже указывают на необходимость обсудить с ней множество важных вопросов в различных областях. Поскольку у нее есть маленький ребенок с поведенческими проблемами, ей, возможно, будет необходима возможность отменять сессию в последний момент. Как недавнему выпускнику, выплачивающему кредит на обучение, ей, вероятно, понадобится возможность оплаты по скользящей шкале. Вероятность участия в групповой отработке навыков Жонелль воспринимает без энтузиазма, потому психотерапевту нужно будет прояснить причины и найти способы решения этой проблемы вместе с пациенткой, если они придут к выводу, что данный элемент играет важную роль в плане лечения. Психотерапевту будет необходимо прояснить, насколько его собственные возможности соответствуют потребностям Жонелль в гибком реагировании. Психотерапевту и пациентке нужно будет прийти к согласию относительно способов решения проблем до начала процесса лечения.
Первый этап: есть ли модели поведения, серьезно ухудшающиекачество жизни пациентки?
Для рассмотрения каждой из первоочередных задач понадобятся хорошее диагностическое интервью и личная психологическая история пациентки со всеми возможными подробностями. Это поможет определить, являются ли проблемы Жонелль результатом отдельного ситуационного конфликта либо же стойкого паттерна. Главное правило здесь: не предполагай, а оценивай.
Как показывает пример данных двух случаев, иерархия задач помогает пройти путь от первого контакта с пациентом к определению приоритетов лечения и способа применения комплексной модели терапии.
ШАГ ВТОРОЙ: ВЫЯВЛЕНИЕ КОНТРОЛИРУЮЩИХ ЭЛЕМЕНТОВ ДЛЯ КАЖДОЙ ИЗ ПЕРВООЧЕРЕДНЫХ ЗАДАЧ
Когда область, к которой относится та или иная задача, особо важна для пациента, следует выбрать конкретные модели поведения и использовать анализ поведенческих цепочек для определения контролирующих элементов — условий, провоцирующих и поддерживающих проблемное поведение, а также отвечающих за положительные изменения. Для поведенческой оценки (см. Haynes & O'Brien, 2000) исключительно важно выявить контролирующие элементы. Считается, что проблемное поведение каждого человека во многом зависит от уникальной комбинации переменных, и эти переменные могут варьироваться при различных стечениях обстоятельств. Например, факторы, приведшие к суицидальной попытке у одного человека, отличаются от факторов, которые спровоцировали ее у другого. Даже у одного человека причины одной попытки самоубийства могут отличаться от факторов, вызвавших другую. В связи с этим для понимания конкретных поведенческих расстройств или проблемного поведения в ДПТ используется особо тщательный метод функционального анализа, называемый анализом поведенческих цепочек.