ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 546
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
В пределах высшей категории приоритетности, угрожающего жизни поведения, приоритетными являются (в порядке убывания приоритетности): суицидальное или гомицидное кризисное поведение; несуицидальное аутоагрессивное поведение; суицидальные мысли и разговоры о суициде; связанные с суицидом надежды и убеждения; связанные с суицидом эмоции. Все они перечислены в таблице 1.5. Препятствующее терапии поведение — это поведение пациента или психотерапевта, отрицательно воздействующее на терапевтические отношения либо ставящее под угрозу эффективность лечения. Для пациентов оно включает в себя пропуски психотерапевтических сессий, частные госпитализации в психиатрическую больницу, неспособность или отказ работать в процессе лечения, а также завышенные требования к психотерапевту. Психотерапевт может забывать о назначенных встречах или опаздывать на них, не перезванивать пациенту, быть невнимательным, беспорядочно сменять методы действий, а также чувствовать себя недостаточно мотивированным или дезорганизованным. Задачи, связанные с качеством жизни, включают в себя любые серьезные проблемы с психическим здоровьем, такие как аффективное или тревожное расстройство, злоупотребление психоактивными веществами или расстройства пищевого поведения, психотическое и дисоциативное расстройство, а также такие жизненные проблемы, как неспособность сохранять постоянное место жительства, невнимательность к проблемам со здоровьем, насилие в семейных отношениях и т.д.
Дневник пациента
Психотерапевт контролирует эти и другие ключевые модели поведения с помощью специального дневника, который пациент должен заполнять ежедневно. Изучение дневника в начале каждой сессии помогает определить, каким задачам следует уделить внимание во время этой сессии. Если пациент не заполняет дневник или не приносит его на сессию, это расценивается как поведение, препятствующее процессу психотерапии. Психотерапевт затем приступает к работе над задачами лечения, в зависимости от их приоритетности, с помощью сочетания терапевтических стратегий (изменений, валидации, диалектики). Приоритетность цели не всегда соответствует количеству времени, потраченного на нее во время сессии. Целью психотерапевта является достижение наибольшего прогресса в каждом аспекте клинического взаимодействия, сохраняя баланс между тем, что является наиболее важным для пациента, и имеющимся в наличии временем, что более подробно описано в шестой главе.
Приоритеты консультирования по телефону
Психотерапевт также несет ответственность за то, чтобы приобретенные пациентом навыки применялись во всех соответствующих условиях. Он не только использует терапевтические отношения в качестве способа помочь пациенту освоить и использовать новые типы реакций, но также тщательно структурирует лечение таким образом, чтобы все изученное пациентом применялось во всех необходимых контекстах. Для этого психотерапевт использует консультации по телефону и in vivo терапию (то есть, терапию за пределами кабинета), считающуюся необходимой в стандартной ДПТ для пациентов с высокой степенью суицидального риска и эмоциональной дисрегуляцией. У телефонных звонков есть определенные преимущества перед сессиями индивидуальной терапии. Консультирование по телефону связано со следующими приоритетами: (1) ослабление суицидального кризисного поведения, (2) расширение области применения навыков, (3) преодоление ощущения конфликта, отчужденности и сдержанности по отношению к психотерапевту. Такие консультации не занимают много времени, обычно они длятся 5-10 минут. Вместе с консультированием по телефону психотерапевт может использовать консультирование касаемо социальных навыков и социотерапию, терапевтические сообщества, in vivo методы (ведение пациента), просмотр записей психотерапевтических сессий и системных интервенций. Данная функция расширения применения навыков может также задействовать семью пациента и его круг общения (Miller, Rathus, DuBose, Dexter-Mazza, & Goldberg, 2007; Fruzzetti, Santisteban, & Hoffman, 2007; Porr, 2010). Психотерапевт делает все необходимое для того, чтобы помочь пациенту перенести навыки, приобретенные с помощью психотерапии, в повседневную жизнь.
Второй этап: нетравмирующие эмоциональные переживания
(снижение проявлений моделей поведения, связанных с посттравматическим стрессом)
Когда состояние пациентов стабилизировано, они способны контролировать свое поведение, а также становятся более конструктивными, можно переходить ко второму этапу лечения (Wagner & Linehan, 2006). На втором этапе пациент работает над проявлениями посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и травмирующими эмоциональными переживаниями. В этом случае задачи лечения могут включать ослабление интрузивных симптомов (а именно, интрузивных симптомов ПТСР); избегание эмоций (и моделей поведения, выполняющие функции избегания), а также избегание ситуаций и переживаний (то есть, избегание наподобие того, которое наблюдается при ПТСР, но не ограниченное избеганием раздражителей, связанных с травмой), эмоциональнаю дисрегуляцию (как обостренные, так и подавленные эмоциональные переживания, в частности, связанные с тревогой/страхом, гневом, грустью, чувством стыда/вины) и самоинвалидизацию. В отличие от первого этапа, на втором этапе к задачам лечения не относятся с точки зрения иерархии, а определяют приоритетность в зависимости от их степени тяжести и дестабилизации жизни, вызванной этими проблемами, а также целями пациента и функциональными отношениями между задачами лечения. Например, если интрузивные образы провоцируют всплеск суицидальных мыслей, им уделяется приоритетное внимание. Если, наоборот, сильная самоинвалидизация и чувство ненависти к себе более относятся к всплеску суицидальных мыслей, то акцент делается на них.
В связи с распространенностью ПТСР среди обратившихся за лечением пациентов с ПРЛ на протяжении жизни (36-58%; Linehan, Comtois, Murray, et al., 2006; Zanarini et al., 1998; Zanarini, Frankenburg, Hennen, & Silk, 2004; Zimmerman & Mattia, 1999), а также высоким уровнем заболеваемости среди известных новых случаев жестокого обращения с пожилыми людьми (Zanarini, Frankenburg, Reich, Hennen, & Silk, 2005; Golier et al., 2003), следует рассмотреть основанные на экспозиции методы КПТ, такие как длительная экспозиционная терапия (e.g., Foa et al., 2005; Foa, Rothbaum, Riggs,& Murdock, 1991). Однако, модели поведения, характерные для людей с эмоциональной дисрегуляцией, к сожалению, приводят к неблагоприятному исходу при длительной экспозиционной терапии (в частности, к поведению избегания, тяжелой депрессии, сильной тревоге, чувству вины, стыда, гнева, чрезмерному физическому напряжению, оцепенению и диссоциации; Foa & Kozak, 1986; Foa, Riggs, Massie, & Yarczower, 1995; Jaycox & Foa, 1996; Meadows & Foa, 1998; Feeny, Zoellner, & Foa, 2002; Hembree, Cahill, & Foa, 2004; McDonagh et al., 2005; Zayfert et al., 2005).
В связи со сложностями в регулировании и перенесении сильных эмоций некоторые пациенты могут столкнуться с риском импульсивного и аутоагрессивного поведения во время основанной на экспозиции терапии. Поэтому пациенту и психотерапевту перед началом такой терапии (второй этап) следует тщательно оценить свою готовность к ней. Ориентировочные показатели готовности включают в себя следующее: способность контролировать суицидальное и несуицидальное аутоагрессивное поведение (в частности, воздержание от такого типа поведения в течение 2-4 месяцев); твердое решение избегать подобного поведения в будущем; а также подтвержденная способность использовать приобретенные навыки для борьбы с импульсами, приводящими к такому поведению. Готовность пациента перейти ко второму этапу можно проверить следующим образом: выбрать пункт из экспозиционной иерархии, связанный с низким уровнем стресса, и пронаблюдать, как он или она сможет с ним справиться. Экспозиция может быть противопоказана, если пациент не способен воспринимать травмирующие факторы, не прибегая к диссоциации, либо же в данный момент переживает кризис, или имеет проблемы, связанные с организационными вопросами, которые могут прервать процесс психотерапии.
Много усилий по выработке методов лечения направлено на то, чтобы адаптировать методы экспозиционной терапии для людей со стойкой эмоциональной дисрегуляцией и суицидальным поведением, включая техники, направленные на улучшение способности переносить стресс, снижение беспокойства и прочих эмоций во время лечения, а также сдерживание суицидальных наклонностей. Людям с менее тяжелыми расстройствами (в частности, пациентам, у которых отсутствует суицидальное или несуицидальное аутоагрессивное поведение) может помочь предшествующий экспозиции краткий курс ДПТ по обучению навыкам (Cloitre et al., 2002), экспозиционная терапия с элементами ДПТ (Becker & Zayfert, 2001; Zayfert et al., 2005) либо же стандартная экспозиционная терапия без каких-либо дополняющих методик. Как показывают предварительные данные исследований Харнед (Harned) и Линехан (2008), пациенты на первом этапе ДПТ, на самом деле, довольно скоро становятся готовы к участию в длительной экспозиционной терапии для ПТСР, при условии, что они хорошо ориентированы, их поведение стабилизировалось, а навыки, необходимые для регулирования эмоций, приобретены. Следует быть готовым к тому, что пациенты могут продолжать испытывать слабую способность справляться с импульсами, ведущими к аутоагрессивному поведению или суицидальным попыткам, и во время проведения экспозиционной терапии. Если такие порывы становятся слишком сильными, экспозиционную терапию придется временно отложить, до тех пор, пока основной психотерапевт не поможет пациенту восстановить или усилить контроль своего поведения. По этой причине может быть полезно проходить экспозиционную терапию у другого специалиста, в то время как индивидуальный терапевт продолжает параллельно проводить сеансы ДПТ.
Организовывая лечение в соответствии со степенью тяжести расстройства пациента и ранжируя его поведенческие проблемы по приоритетности, психотерапевт продолжает осознавать основные приоритеты даже среди хаоса. ДПТ на протяжении всех этапов уделяет первоочередное внимание регулированию эмоций. В то время как сложность структуры в процессе лечения зависит от степени тяжести расстройства пациента, биосоциальная теория и основные стратегии остаются неизменными. Использование основных стратегий ДПТ (изменений, валидации, диалектики) может сначала показаться простым и ясным, но — гладко было на бумаге, да забыли про овраги. В изменчивых, часто сопряженных с высоким риском и эмоционально сложных клинических ситуациях применение даже простых концепций становится непростым. Почти бесконечные обстоятельства категории «если, то», возникающие в клинической работе, приводят к одновременному использованию нескольких комплексов принципов. Каждое мгновение похоже на переплетение нитей в замысловатом гобелене. Очень сложно держать в руках все нити и работать над находящейся прямо перед вами деталью, одновременно сохраняя в уме весь рисунок. Более того, когда Линехан только начала преподавать ДПТ, свидетели ее клинических демонстраций часто говорили ей: «Вы — талантливый психотерапевт. У вас удивительно эффективный собственный стиль работы, Вы необыкновенно хорошо понимаете пациентов, но никто не сможет это повторить». Но сейчас сотни психотерапевтов, как в обучении, так и на практике, «повторяют это». Как утверждает Малькольм Гладуэлл (Malcolm Gladwell, 2008) в своем анализе выдающихся исполнителей, хотя определенный врожденный талант важен, но не он объясняет отличия между различными выступлениями и хорошие результаты, а практика. И первое, что нуждается в практической отработке, это определение проблем пациента с помощью принципов ДПТ. Во второй главе объясняется, как в ДПТ используется формулировка случая для структурирования процесса принятия клинического решения и планирования лечения для каждого отдельного пациента. Используете ли вы полную модель ДПТ или заимствуете ее философию и стратегии для того, чтобы дополнить собственный вид терапии, формулировка случая является первым шагом каждого психотерапевта, занимающегося индивидуальной терапией.
ГЛАВА 2
Формулировка случая
и составление лечебного плана
В данной главе описывается использование теоретически обоснованной формулировки случая в ДПТ для составления лечебного плана и принятия клинического решения. Формулировка случая представляет собой комплекс гипотез о причинах сложностей пациента; она помогает на основании общего метода лечения составить индивидуальный план лечения. Такие термины как «формулировка» и «план лечения», как правило, подразумевают существование фиксированного документа наподобие карт. Тем не менее, разработка случая и планирование лечения в ДПТ должно быть активным.
Хорошие базовые модели лечения, как и хорошие карты, помогут вам найти ориентиры на широких участках местности. К примеру, вы можете использовать протокол лечения Барлоу (Allen, McHugh, & Barlow, 2008) для формулировки и планирования лечения, вне зависимости от того, боится ли пациент пауков, социального отторжения, своих собственных тревожных мыслей или телесных ощущений. Тем не менее, есть вероятность, что методы оценки и экспозиционные приемы нужно будет адаптировать для каждого отдельного пациента. Но переход к разработке случая и планированию лечения в таких условиях подобен выезду на главную дорогу в солнечный день — карта и дружеские указания помогут вам в два счета найти верный путь.
Сложность нахождения дороги возрастает в геометрической прогрессии, когда у пациента множество хронических серьезных проблем. Вы часто оказываетесь в неизведанных землях, где ни научная литература, ни ближайшие коллеги не смогут указать верное направление. Кроме того, обычные способы оценки эффективности терапии не действуют, поскольку предпринятые вами меры воспринимаются как крайне инвалидизирующие и вызывают проявления сильной эмоциональной дисрегуляции.
Осмысление происходящего и того, что нужно делать, похоже на путешествие в метель в снежной мгле; вы можете чувствовать движение вперед, но не можете сориентироваться, есть ли действительно существенный прогресс в вашем продвижении.
Поэтому в ДПТ психотерапевт должен быть активным. Ориентирование на местности — лучшая метафора, способная описать формулировку случая в ДПТ и планирование лечения, поскольку она указывает уровень активности, необходимый для того, чтобы добраться из пункта А в пункт Б.