ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 560
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
2
Улаживание конфликта таким образом, чтобы не расстраивать сына
3
Отстаивать себя как равноправного партнера
1
Никаких самоповреждений, что бы там ни было
Р
ИСУНОК 2.3. Проявление альтернативных эффективных реакций со стороны Жонелль
ошибочными убеждениями или предположениями. Если в данной области выявлены проблемы, можно обратиться к стратегиям когнитивной модификации.
Можно предположить, что Жонелль слишком сильно реагирует, поскольку неверно истолковывает или искажает комментарий своей матери («она называет меня сумасшедшей в присутствии моего сына») и рассмотреть когнитивную модификацию для того, чтобы снизить интенсивность гнева (то есть, найти альтернативную интерпретацию, например, что намерения ее матери оказались полезны, даже если были нежелательны). Вместо того, чтобы сделать такое предположение, психотерапевт осуществил дальнейшую оценку и в действительности обнаружил, что мать Жонелль произносит чрезвычайно оскорбительные и жестокие слова — можно даже сказать, что Жонелль скорее преуменьшает, а не преувеличивает инвалидизацию. Вместо когнитивной реструктуризации, применяемой для модификации ошибочного истолкования тех или иных слов с целью помощи Жонелль в снижении гнева, в данном случае рассматривается другая гипотеза: следует помочь Жонелль поверить, что она имеет право отстаивать свои интересы даже тогда, когда другие люди реагируют недовольством и критикой.
Подобный тщательный анализ указывает пациенту и психотерапевту на такие моменты, когда альтернативная реакция со стороны пациента могла бы привести к тем изменениям, к которым он стремится. Если реакции пациента дисфункциональны (препятствуют достижению его долгосрочных целей), психотерапевту нужно определить, какая альтернативная модель поведения могла быть более функциональной, и по каким причинам более эффективное применение навыков не было задействовано. Жонелль и ее психотерапевт определили три самых важных момента. На рисунке 2.3 связи между дисфункциональными реакциями выражены с учетом целевых изменений, одобренных Жонелль. Они с психотерапевтом пришли к согласию относительно такого изменения модели поведения Жонелль, чтобы (1) она не стала прибегать к суицидальному поведению или умышленному нанесению себе телесных повреждений, какой интенсивной бы ни была инвалидизация со стороны матери; (2) она была способна уладить конфликт с матерью таким образом, чтобы не расстраивать сына; (3) хотя Жонелль и сложно это представить, чтобы она могла эффективно противостоять матери, особенно в том, что касается воспитания ребенка.
Выявление паттернов среди различных проявлений проблемного поведения
Сбор общей информации и предварительный анализ поведенческих цепочек для различных рассматриваемых моделей поведения помогут психотерапевту выявить поведенческие паттерны путем объединения различных моделей в классы в зависимости от выполняемых ими функций. Например, попытаемся выявить паттерны с помощью трех анализов поведенческих цепочек для первостепенных задач в случае с Самантой, как показано на рисунке 2.4. Эти данные были получены в ходе первых двух терапевтических сессий. Можно заметить, что в этом примере намного меньше подробностей, чем в случае с Жонелль; это объясняется тем, что между первыми двумя сессиями у Саманты был кризис. Работа над тем, чтобы справиться с кризисом, оставила мало времени на сбор общей информации. Многие пациенты, так же, как и Саманта, приступили к психотерапии тогда, когда их жизнь представляла собой хаос, поэтому кризис и попытки справиться с ним не позволяют провести тщательную оценку.
Тем не менее, возможно выдвинуть предварительные гипотезы о ключевых контролирующих элементах для первостепенных задач, используя имеющуюся информацию. Теперь изучим анализ поведенческих цепочек для трех моделей поведения Саманты: (1) недавний суицидальный кризис, повлекший за собой госпитализацию в психиатрическую больницу; (2) ряд проявлений препятствующего процессу лечения поведения со стороны пациента и психотерапевта во время первой сессии и после нее; (3) конфликт между Самантой и ее тетей (из-за чего ставится под сомнение ее проживание в доме тети и, как следствие, прерывается процесс лечения, если она будет вынуждена оставить дом). Обратимся к тому же комплексу концепций (принцип иерархии задач, биосоциальная теория и поведенческие теории изменений) для того, чтобы определить паттерны среди различных поведенческих проявлений.
Руководствуясь принципом иерархии задач, психотерапевт Саманты уделила первостепенное внимание получению информации о попытке суицида и других угрожающих жизни действиях во время первой сессии. На рисунке 2.4 первый анализ поведенческих цепочек связан с принятием Самантой большой дозы болеутоляющих препаратов, суицидальной попыткой с амбивалентным желанием умереть, которая вызвала ее последнюю госпитализацию в психиатрическую больницу. Пациентка жила с родителями, когда с ней связался друг, морской пехотинец, который возвращался домой на побывку из Ирака. Расстройства пищевого поведения стали проявляться более интенсивно, поскольку она хотела «выглядеть хорошо ради него». Когда он вернулся домой, они разговаривали часами. Он прекрасно понимал, как это тяжело, когда умирает твой друг, и ты чувствуешь себя в ответе за случившееся. Его черный юмор выражал сочувствие даже без разговоров «о случившемся» и действовал, как успокоительный препарат. Когда он вернулся на службу в войсках, она почувствовала, что лишилась чего-то важного, и зациклилась на мысли, что он может погибнуть. Она продолжила ужесточать диету и элиминировать пищу, а также прекратила принимать анальгетики, поскольку «из-за них набирает вес». Она практически не выходила из комнаты, плакала, спала и слушала транс. Ее родители привыкли, что Саманта сидит у себя в комнате во время работы над творческими проектами, поэтому ни о чем не беспокоились.
Прошло несколько дней, и однажды ночью «все стало как-то странно, как это иногда бывает». Саманта выцарапала на своем бедре имя друга, заснула, затем проснулась с чувством отвращения к себе и страдая от боли в спине, усилившейся от нескольких часов сидения в сгорбленном положении, в котором она вырезала имя. Она приняла обезболивающее, затем еще несколько таблеток, и еще, с мыслями «Да пошло оно к чертям. Все бесполезно».
Саманта почти не помнит, что было после этого, но рассказывает, что ее обнаружили родители, после чего она была госпитализирована в ближайшую больницу, где оказалась в реанимации, и оставалась там до тех пор, пока ее состояние не стабилизировалось с медицинской точки зрения настолько, чтобы ее перевели в психиатрическое отделение.
Анализ второй поведенческой цепочки, изображенный на рисунке, включает схему событий, начавшихся во время первой сессии, когда
1
Друг возвращается домой:
строгая диета/принудительная элиминация пищи,
боль в связи с отказом от анальгетиков
Просыпается, видит порезы, усилившаяся боль
Отъезд друга
Опустошение; слушает в комнате музыку
Порезы
Сон
Разочарование в себе, ненависть к себе
Ничего не меняется, «Пусть все идет к чертям»
Передозировка анальгетиками
Родители находят, просыпается в реанимации
2
Говорит об аварии хладнокровно и адекватно
На сессии разработан план на случай усиления эмоциональных переживаний; уходит
Эмоции куда сильнее, чем думал психотерапевт
Чуть не сбила машина
Напивается до потери сознания
3
Похмелье, спит почти все выходные
Тетя вытаскивает ее из постели, упрощая трудности; инвалидизация
Внешнее спокойствие и адекватность; уходит в состоянии стресса
Идет в бар, планирует переезд
Звонит психотерапевту и говорит о «прекращении терапии»
РИСУНОК 2.4. Сравнение трех анализов поведенческих цепочек для важных задач Саманты
психотерапевт задал Саманте несколько вопросов об аварии. Она отвечала спокойно, твердо и обдуманно, хотя была заметна и определенная чувствительность; в связи с этим психотерапевт заключил, что Саманта очень хорошо справляется с ситуацией. Они составили хороший план для того, чтобы помочь Саманте справиться с прогнозируемым усилением интенсивности переживаний, которое могло быть вызвано обсуждением аварии с психотерапевтом. Для психотерапевта осталось неизвестным, что разговор очень сильно вывел Саманту из равновесия. После сессии она вышла на улицу в состоянии такой сильной когнитивной дезорганизации, что на парковке ее чуть не сбила машина. В этот вечер она напилась с друзьями до полной потери сознания.