ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.12.2023
Просмотров: 559
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Анализ третьей цепочки начинается там, где заканчивается второй. Саманта проспала весь день в субботу и воскресенье. В конце концов, ее тетя настолько забеспокоилась, что подняла Саманту с постели, настаивая на том, чтобы она «вышла подышать свежим воздухом или позвонила двоюродной сестре и сходила узнать, какие занятия проводятся на расположенных неподалеку курсах». Тетя продолжала предлагать множество идей для решения проблем; Саманта реагировала дружелюбно, но уклончиво, и в конце концов ради тети вышла из дома, слегка воспрянув духом. Она пошла в бар на углу и начала звонить старым друзьям, решив, что переедет. Она отправила психотерапевту сообщение, где приносила извинения и объясняла, что у нее ничего не получится, если она будет продолжать жить у тети, поэтому ей надо переехать, и в связи с этим придется отменить следующую сессию. (К счастью, психотерапевт достаточно быстро прочитала сообщение и связалась с Самантой до того, как она успела сжечь все мосты, а затем убедила пациентку не отменять назначенную на следующий день сессию.)
Какие общие элементы можно заметить в данных анализах различных поведенческих цепочек? Начнем с того, что постараемся определить биосоциальные гипотезы, предполагающие, что (1) поведенческие расстройства могут являться последствием эмоциональной дисрегуляции либо попыток контролировать свои эмоции; (2) инвалидизация может играть определенную роль в поддержке существующих сложностей в регулировании эмоций. Также следует рассмотреть диалектические дилеммы, вторичные поведенческие паттерны, упомянутые в первой главе: эмоциональная уязвимость и самоинвалидизация, активная пассивность и ложная дееспособность, подавленная боль и стойкий кризис. Наконец, следует выяснить, недостаток каких навыков, какие эмоциональные реакции, установки или когнитивные процессы или проблемное информационное наполнение характеризуют рассматриваемые модели поведения Саманты. На рисунке 2.4 изображены первые шаги, предпринятые психотерапевтом Саманты для определения таких общих звеньев между различными моделями поведения.
В случае с Самантой можно выделить множество второстепенных задач лечения. Она редко показывает свое стрессовое состояние и необыкновенно хорошо его маскирует в общении с людьми. Это может вызвать у психотерапевта желание напрямую сориентировать Саманту на работу над ложной дееспособностью, поскольку она может привести к недооценке стресса и суицидального риска психотерапевтом. Далее, Саманта будто застряла в Бермудском треугольнике, состоящем из подавленной боли, стойкого кризиса и эмоциональной уязвимости. Все напоминает ей об аварии; чувство стыда и боль оказываются сильнее ее; это заставляет ее импульсивно проявлять проблемное поведение, чтобы избежать слишком сильных переживаний.
Даже краткое описание аварии, данное Самантой психотерапевту для предварительного сбора информации, оказало такое сильное действие, что привело к кризису. Второстепенные задачи лечения в ее случае, как оказалось, имеют большое значение для первостепенных задач, таких как суицидальный кризис и препятствующее процессу лечения поведение.
Наиболее важные на данном этапе недостатки навыков включают сложности в перенесении стресса без совершения импульсивных действий, ухудшающих ситуацию. Не совсем ясно, какие установки провоцируют проявление наиболее рискованных моделей поведения Саманты, но умышленное нанесение телесных повреждений, вероятно, связано с отрицательным подкреплением. Таким способом она справляется с аверсивными состояниями вроде переживания негативных эмоций. Маловероятно, что такое поведение связано с положительным подкреплением (поскольку Саманта прячет следы повреждений и, соответственно, не пытается известить окружающих о своем стрессовом состоянии). Саманта определенно страдает от проблематичных эмоциональных реакций и эмоциональной дисрегуляции. Определенные навыки и эффективные модели поведения, которые она может использовать, часто оказываются заблокированы и дезорганизованы чувством стыда, вины, необоснованного страха и других интенсивных неуправляемых эмоций. Не совсем ясно, какие когнитивные процессы или информационное наполнение создают наиболее важные проблемы, но вероятно, что «все бесполезно» — это повторяющаяся безнадежная мысль, предшествующая переходу Саманты к полностью индифферентной позиции по отношению к жизни и смерти. Реакция Саманты на обсуждение травмирующего события с психотерапевтом позволяет предположить, что экспозиционную терапию второго этапа следует отсрочить до тех пор, пока не стабилизируется ситуация с умышленным нанесением телесных повреждений и расстройствами пищевого поведения, и пока Саманта не приобретет навыки управления эмоциями.
Психотерапевт разработала упрощенную схему поведенческого паттерна Саманты (см. рисунок 2.5) и показала его ей во время третьей сессии, чтобы удостовериться, что схема достоверно изображает ключевые элементы происходящего.
Хотя психотерапевт берет на себя демонстрацию, рассмотрение и описание рекуррентных паттернов и комментирует последствия той или иной линии поведения, суть заключается в том
, чтобы стимулировать пациента занять такую же позицию.
По мере поэтапного продвижения среди различных терапевтических задач и конкретных случаев проблемного поведения легко заблудиться в деталях, потому следует фокусироваться (и рефокусироваться) на том, что помогает придерживаться ориентиров. Снова и снова возвращайтесь к сущности проблемы. В этом может помочь использование афоризма, ярлыка, метафоры или фразы, схватывающих суть проблемы. Следует крепко за нее держаться, чтобы она могла помочь вам ориентироваться, но следить, чтобы она не мешала вам быть открытым новой информации. Стремитесь занять «непрерывно вопрошающую
Уязвимость
Слишком сильные эмоции
Грусть?
Горе?
2
Навыки регулирования эмоций
Паттерн демонстрирования преуменьшенных эмоций — другие люди думают, что все в порядке
3
Получение помощи; оповещение других: «У меня проблемы»
Остается в одиночестве с проблемой
Интенсивность эмоций…
…до той точки, когда сделаешь что угодно, лишь бы избавиться от этих ощущений
Способы избавиться от болезненных эмоций: самоповреждения, кризисы, неумеренное употребление алкоголя
1
Полный отказ от самоповреждений, что бы ни случилось
Навыки управления стрессом
Порочный круг: более сильная уязвимость, неспособность справиться со слишком сильными эмоциями, склонность искать выход с помощью проблематичных способов
РИСУНОК 2.5 Упрощенное изображение паттерна, согласованное с Самантой
позицию, то есть, мыслительный процесс, при котором изначальная гипотеза подвергается постоянному пересмотру с точки зрения ее взаимодействия с действительностью. Вот что предотвращает трансформацию гипотезы в предубеждение, искажающее информацию, и приводит к озарению и направляет поиск среди сбивающего с толку множества фактов, возможно, имеющих отношение к проблеме, к тому, что точно имеет значение» (Hart, 2007, стр. 21). Концепции формулировки случая в ДПТ, о которых ранее шла речь, функционируют подобно способам ориентирования на местности. Если один не работает, попробуйте другой, и так до тех пор, пока картина контролирующих элементов не прояснится, или хотя бы не станет ясной настолько, чтобы можно было сделать следующий шаг.
ШАГ ТРЕТИЙ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНАЛИЗА ЗАДАЧ В СОСТАВЛЕНИИ
МИНИ-ПЛАНА ЛЕЧЕНИЯ ДЛЯ ОБЩИХ ЗВЕНЬЕВ
Анализ задач описывает пошаговую последовательность моделей поведения, необходимую для того, чтобы от обстоятельств, в которых пребывает пациент и его имеющихся возможностей перейти к желаемому поведению или результату. Можно провести такой анализ с пациентом спонтанно во время разговора, либо же сделать это более продуманно.
Следует задать следующий вопрос: «Какая реакция была бы более эффективной в данных обстоятельствах?». Определите подобную заменяющую модель поведения для каждой из задач и наиболее распространенных дисфукциональных звеньев. Затем необходимо точно определить, что нужно делать пациенту, чтобы прийти к заменяющей модели поведения. Таким образом создается «мини»-план лечения для того, чтобы помочь пациенту перейти от старых моделей поведения к новым и использовать их в определенные ключевые моменты в стечении обстоятельств.
Стратегии для таких мини-планов берутся из трех источников. Во-первых, следует рассмотреть замену дисфункциональных звеньев ДПТ-навыками. Во-вторых, изучите научную литературу по психологическому лечению и нормальной психологии, где рассматривается замена моделей поведения. Наконец, необходимо обратиться к личному опыту. Каким образом вы или ваши знакомые решали подобные проблемы? Необходимо быть уверенным в том, что заменяющая модель поведения, предлагаемая вами, действительно может быть воплощена и эффективна в тех условиях, в которых находится пациент. Например, если для человека характерна сильная дисрегуляция, едва ли можно ожидать от него применения навыков, требующих сложного хода мыслей.