Добавлен: 06.02.2019
Просмотров: 3491
Скачиваний: 9
Додаток
до протоколу лікування дітей
з гострими мієлоїдними лейкозами
Схема лікування дітей з гострими мієлоїдними лейкозами крім гострого промієлоцитарного лейкозу)
У дітей з хворобою Дауна проводиться редукція обсягу терапії
|
AIE |
|
HAM (тільки для ГВР) |
|
AI |
|
hAM |
|
1 |
|
152128 |
|
|
|
424956 |
|
|
|
|
|
|
|
тижні |
|
HD Ara-C/VP16 |
|
Променева терапія 18 Гр |
|
Підтримуюча терапія + i.th. Ara-C2 |
|
|
|
112 140 360 |
|
|
|
|
|
|
|
тижні |
Індукція AIE
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ara-C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 мг/м2 на добу Протягом 48 годин |
|
|
|
І І |
І І |
І І |
І І |
І І |
І І |
Ara-C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 мг/м2 /12 годин 30-хв. інфузією |
|
|
|
І |
І |
І |
|
|
|
IDR |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 мг/м2/добу в/в 4-год. Інфузією (дітям з хворобою Дауна – 8 мг) |
|
|
|
|
|
|
І |
І |
І |
VP-16 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
150 мг/м2/добу в/в 60-хв. інфузією |
|
LP |
|
|
|
|
|
|
LP |
i.th. Ara-C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
доза залежить від віку |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
КМП |
|
|
|
|
|
Дні |
|
|
Індукція НАМ
(інтенсифікація НАМ)
|
І І |
І І |
І І |
|
|
|
HD Ara-C |
|
|
|
|
|
|
|
3 г/м2/12 г. 3-годинною інфузією |
|
|
|
І |
І |
|
|
MITOX |
|
|
|
|
|
|
|
10 мг/м2/добу 30-хв. інфузією |
|
|
|
|
|
|
LP |
Ara-C i.th |
|
|
|
|
|
|
|
доза залежить від віку |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
КМП |
|
|
|
Дні |
|
|
Не проводиться у дітей з хворобою Дауна
У дітей до 2 років проводиться редукція дози Цитарабіну
Блок консолідації AI
|
|
|
|
|
|
|
Ara-C |
|
|
|
|
|
|
|
500 мг/м2/добу 96-год. інфузією |
|
|
|
|
|
І |
І |
IDR |
|
|
|
|
|
|
|
7 мг/м2/добу 60-хв. Інфузією (дітям з хворобою Дауна – 5 мг) |
|
|
|
|
|
|
LP |
i.th. Ara-C |
|
|
|
|
|
|
|
доза залежить від віку |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
КМП |
|
|
|
Дні |
|
|
Блок консолідації hАМ
|
І І |
І І |
І І |
|
|
|
HD Ara-C |
|
|
|
|
|
|
|
1 г/м2/12 г. 3-годинною інфузією |
|
|
|
І |
І |
|
|
MITOX |
|
|
|
|
|
|
|
10 мг/м2/добу 30-хв. інфузією |
|
|
|
|
|
|
LP |
Ara-C i.th |
|
|
|
|
|
|
|
доза залежить від віку |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
КМП |
|
|
|
Дні |
|
|
Інтенсифікація HAE
|
І І |
І І |
І І |
|
|
|
Ara-C |
|
|
|
|
|
|
|
3 г/м2 /12 год. 3-год. інфузією |
|
|
І |
І |
І |
І |
|
VP-16 |
|
|
|
|
|
|
|
125 мг/м2/добу 1-год.інфузією |
|
|
|
|
|
|
LP |
i.th.Ara-C |
|
|
|
|
|
|
|
доза залежить від віку |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
КМП |
|
|
|
Дні |
|
|
У дітей до 2 років проводиться редукція дози Цитарабіну
|
|
ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 20.07.2005 № 364 |
ПРОТОКОЛ
ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ З ГІСТІОЦИТОЗОМ КЛІТИН ЛАНГЕРГАНСА (ГКЛ)
Шифр МКХ-10: D.76.0
Гістіоцитоз з клітин Лангерганса (далі ГКЛ) відноситься до проліферативних захворювань, які викликані клональним накопиченням дендрітних клітин Лангерганса, що мають походження з промоноцитів кісткового мозку і відносяться до антиген-презентуючих клітин у механізмі клітинного імунітету. При цьому клітини Лангерганса разом з лімфоцитами, еозінофілами та іншими гістіоцитами утворюють у різноманітних органах і системах типові інфільтрати.
Хвороба має різноманітну клінічну картину і прогноз у залежності від ступеню зацікавленості окремих тканинних систем: шкіри, кісток, лімфатичних вузлів, слизових оболонок, кісткового мозку, легенів, тощо.
За клінічною класифікацією ураження однієї тканинної системи вважається локалізованим, а двох чи більше – мультисистемним захворюванням.
Хворі з локалізованими формами (особливо ураженням шкіри або лімфатичного вузла) мають хороший прогноз і потребують мінімального лікування (стероїдні мазі при ураженні шкіри), або тільки наглядаються з розрахунку на високий рівень спонтанних одужань (ураження лімфатичних вузлів).
Діти з мультисистемним ураженням або з мультифокальним ураженням кісткової системи напроти, мають при відсутності адекватного лікування поганий прогноз (особливо у віці до 2 років), у зв’язку з чим повинні отримувати системну протокольну поліхіміотерапію.
У відповідності до критеріїв, розроблених міжнародним “Гістіцитарним товариством” для ГКЛ визначеним вважається діагноз, який є підтвердженим гістологічно і при цьому імуноцитологічно або імуногістохімічно продемонстровано наявність антигену CD1a на поверхні субстратних клітин, або в них при електронній мікроскопії знайдені гранули Бірбека. Приблизним є діагноз, при якому у субстратних клітинах імуноцитологічним методом визначено протеін S-100, або один з наступних маркерів: аденозинтрисфосфатаза (далі АТФ-аза), альфа-Д-маннозидаза, антиген до лектіну арахісу. Патоморфологічний діагноз ГКЛ потребує обов’язкової референції у відповідній лабораторії.
Встановлення клінічного діагнозу з визначенням форми захворювання потребує :
-
повного клінічного обстеження з оцінкою найбільш вірогідних місць
можливого ураження (шкіра, слизові, кісткова система, лімфатичні вузли, печінка, селезінка, легені);
-
пункційної та трепанобіопсії кісткового мозку при підтвердженні
мультисистемного захворювання;
-
визначення можливих функціональних порушень з боку “органів ризику”, до яких відносяться:
~ кістковий мозок;
~ селезінка;
~ печінка;
~ легені.
Клінічними критеріями ураження “органів ризику” вважаються:
- для кісткового мозку
~ Hb < 100 г/л (< 90 г/л для дітей молодшого віку) при виключенні діагнозу ЗДА
~ лейкоцитів < 4 000/ мкл
~ тромбоцитів < 100 000/мкл;
- для селезінки
~ збільшення на >= 2 см від реберного краю (підтверджене УЗД)
- для печінки
~ збільшення на >= 3 см від реберного краю (підтверджене УЗД)
та/або
~ дисфункція печінки (гіпербілірубінемія, гіпопротеінемія, гіпоальбумінемія, підвищення гама глюкуроніл транфераза (далі гамма-ГТ), лужної фосфатази, трансаміназ, асцит, набряки)
та/або
~ гістопатологічне підтвердження ураження;
- для легенів
~ типові зміни на КТ високої чутливості
та/або
~ гістопатологічне підтвердження ураження.
“Ризикованими для ураження ЦНС” вважаються вогнища у зоні орбітальних, темпоральних, сфеноідальних, зігоматичних, етмоідальних кістох, у області верхньої щелепи, сінусів або передньої краніальниох ямки з інтракраніальним м’якотканинним компонентом (продемонстрованим за допомогою МРТ), але не ураження склепіння черепу.
Лікування хворих на ГКЛ.
При стратифікації пацієнтів за принципами Протоколу “LCH-III” пацієнтами групи підвищеного ризику (далі ПР) є хворі з ураженням одного ча більше “органів ризику”. Лікування хворих цієї групи (див. додаток) складається з ініціального курсу поліхіміотерапії комбінацією Преднізолону та Вінбластину (використання 3-х компонентної схеми з Метотрексатом у середньо-високій дозі (500 мг/м2) є експериментальною гілкою Протоколу і повинно виконуватись тільки у відділеннях- членах Студії). У залежності від відповіді на ініціальний 6-тижневий курс лікування призначаються відозмінений повторний курс (див. додаток) або підтримуча терапія (див. додаток) тими ж препаратами.
Хворі з групи низького ризику (далі НР) з мультисистемним захворюванням але без ураження “органів ризику” отримають такий самий ініціальний курс терапії з наступним переходом на підтримуюче лікування (див. додаток).
При мультифокальному ураженні кісток і локалізованими ураженнями спеціального характеру (“ризикованими для ураження ЦНС” вогнищами або ураження хребців з інтраспинальним м’якотканинним компонентом) призначається така ж сами ініціальна терапія з наступним переходом до скороченого курсу підтримуючого лікування (див. додаток).
Відповідь на лікування (оціюються після 6-го та 12-го тижнів терапії) оціюнються за ступенем ураження усіх ініціально задіяних у процесі органів/систем та з урахуванням можливого виникнення нових вогнищ як:
-
ВАЗ (відсутність активного захворювання)
-
АЗ-краще (регресія хвороби)
-
АЗ-проміжне (регресія деяких але поява нових ознак хвороби або незмінне захворювання)
-
АЗ-гірше (прогресія захворювання).
При відсутності ефекту на повторні курси хіміотерапії або у випадку прогресії захворювання чи при повторних його рецидивах розглядається проведення сальвадж-терапії курсами імуносупресивних препаратів (циклоспорин А) або можливість здійснення процедури алогенної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.