Систематизированные обзоры (СО)-

это научная работа, где объектом исследования служат результаты ряда оригинальных исследований по одной проблеме, т.е. анализируются результаты этих исследований с применением подходов, уменьшающих возможность систематических и случайных ошибок;

• являются обобщением результатов различных исследований на заданную тему и являются одними из наиболее «читаемых» вариантов научных публикаций, т.к. позволяют быстро и наиболее полно познакомиться с интересующей проблемой.

• Цель СО – взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее проведенных исследований

Качественный систематический обзор - рассмотрены результаты оригинальных исследований по одной проблеме или системе, но не проведен статистический анализ.

Мета-анализ – вершина доказательств и серьезное научное исследование:

• количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основа-

нии результатов всех научных исследований (H.Davies, Crombie I., 1999);

• количественный систематический обзор литературы или количественный синтез первичных данных для получения суммарных статистических показателей

Необходимость мета-анализов обусловлена тем, что:

• В настоящее время ежегодно публикуются более 2 млн. медицинских статей, не с читая материалов конференций. При таких условиях нужен синтез информации с использованием строго научных методов и статистической обработки.

• Могут быть примеры расхождения результатов качественных обзоров и мета-анализов

Рандомизируемые контролируемые испытания (исследованиия) - РКИ

РКИ – в современной медицинской науке являются общепризнанным эталоном научного исследования для оценки клинической эффективности.

Рандомизация – это метод, используемый для формирования последовательности случайного отнесения участников испытания к группам (rand – франц. – случай).

Впервые РКИ было проведено в 1948г. - British Medical Research Council опубликовал результаты испытания стрептомицина при туберкулезе (считалось первым контролируемым испытанием), которое соответствует современным методологическим стандартам рандомизации и проведения статистического анализа (В.В. Власов, 2005).

РКИ- критерии оценки лечения

Структура исследования

1. Наличие контрольной группы

2. Ясные критерии отбора (включения и исключения) больных

3. Включение больных в исследование до рандомизации по группам

4. Случайный метод распределения больных по группам (рандомизация)

5. «Слепое» лечение

6. «Слепая» оценка результатов лечения

Структура исследования - представление результатов

7.Информация об осложнениях и побочных эффектах лечения

8.Информация о числе больных, выбывших в ходе эксперимента

---

9.Адекватный статистический анализ, имеются ссылки на исполь-

зование статьи, программы и т.д.

10.Информация о размере выявленного эффекта и статистической силе исследования

РКИ – сравнение конечных результатов должно быть проведено в двух группах пациентов:

• Контрольная группа – лечение не проводится или проводится стандартное, традиционное (обычное) лечение или пациенты получают плацебо;

• Группа активного лечения – проводится лечение, эффективность которого исследуется.

Плацебо (placebo) – это индифферентное вещество (процедура) для сравнения его действия с эффектами настоящего лекарства или другого вмешательства. В КИ плацебо применяют при использовании слепого метода с тем, чтобы участники не знали, какое лечение им назначено (Мальцев В.,и соавт., 2001). Технология плацебо-контроля является этичной в тех случаях, когда испытуемый не получает существенного вреда, обходясь без лекарств.

Активный контроль – применяется лекарство, являющееся эффективным относительно исследуемого показателя (чаще применяется препарат «золотого стандарта» - хорошо изученный, давно и широко применяемый в практике).

Гомогенность сравниваемых групп - группы пациентов должны быть сопоставимы

и однородны по:

• Клинические особенности заболевания и сопутствующая патология

• Возраст, пол, расовая принадлежность

Репрезентативность групп

• Количество пациентов в каждой группе должно быть достаточным для получения статистически достоверных результатов.

• Распределение пациентов по группам должно происходить рандомизированно, т.е. методом случайной выборки, позволяющим исключить все возможные различия между сравниваемыми группами, потенциально способные повлиять на результат исследования.

Для рандомизации используются различные компьютерные программы, основанные на алгоритме случайных чисел. Наряду с рандомизацией при формировании основной и контрольной групп применяют метод стратификации, которая обеспечивает пропорциональное распределение испытуемых по группам с учетом факторов, существенно влияющих на результаты лечения (н-р, для соответствия с популяцией).

Метод ослепления - для минимизации осознанной или неосознанной возможности влияния на результаты исследования со стороны его участников, т.е. чтобы исключить субъективный фактор, в доказательной медицине применяется метод «ослепления» (англ.blinding).

Виды «ослепления»

• Простое «слепое» (single-blind) - о принадлежности к определенной группе не знает больной, но знает врач;

• Двойное «слепое» (doubl- blind) - о принадлежности к определенной группе не знают больной и врач;

• Тройное «слепое» (triple- blind) - о принадлежности к определенной группе не знают больной, врач и организаторы (статистистическая обработка)

• Открытое исследование (open-label) – все участники исследования осведомлены

---

Исследования РКИ могут быть одноцентровые – проводится только в одном лечебном учреждении и многоцентровые – в иследовании участвуют несколько лечебных учреждений.

Результаты РКИ – должны быть практически значимы и информативны:

• Это может быть осуществлено только при достаточно длительном

наблюдении за пациентами и низким числом отказов пациентов от

продолжения участия в исследовании(<10% ).

Истинные критерии эффективности лечения

• Первичные – основные показатели, связанные с жизнедеятельностью больного (смерть от любой причины или основного - исследуемого заболевания, выздоровление от исследуемого заболевания)

• Вторичные - улучшение качества жизни, снижение частоты осложнений, облегчение симптомов заболевания

• Суррогатные (косвенные), третичные - результаты лабораторных и инструментальных исследований, которые как предполагается, связаны с истинными конечными точками, т.е. с первичными и вторичными.

Рандомизируемые клинические исследования – должны быть использованы объективные критерии конечных результатов:

• Смертность от данного заболевания

• Общая смертность

• Частота развития «больших» осложнений

• Частота повторных госпитализации

• Оценка качества жизни

Когортное исследование (когорт-группа)

• Подбирается группа пациентов на предмет сходного признака, которая будет прослежена в будущем

• Начинается с предположения фактора риска

• Группы пациентов:

-подвергшиеся воздействию фактора риска

-не подвергшиеся воздействию фактора риска

• Проспективное во времени (в будущем) определение искомых факторов в экспонированной группе

• Отвечает на вопрос: «Заболеют ли люди (в будущем), если они подверглись воздействию фактора риска?».

• В основном, проспективные, но встречаются и ретроспективные.

• Контроль за обеими группами осуществляется одинаково

• Оценки исходов

• Исторические когортные – отбор когорты по историям болезни, а наблюдение в настоящее время.

Исследование случай – контроль

• Исследование, организовано для выявления связи между каким-либо фактором риска и клиническим исходом.

• В таком исследовании сравнивается доля участников, испытавших вредное воздействие, в двух группах, в одной из которых развился, а в другой не отмечался изучаемый клинический исход.

• Основные и контрольные группы относятся к одной и той же популяции риска

• Основные и контрольные группы должны одинаково подвергаться воздействию

• Классификация заболевания при t = 0

• Воздействие измеряется одинаково в обеих группах

• Может быть фундаментом новых научных изысканий, теорий

Исследование случай – контроль (ретроспективное):

- В начале исследования исход не известен

-Случаи: наличие заболевания или исхода

---

-Контроль: отсутствие заболевания или исхода

-Отвечает на вопрос: «Что произошло?»

-Это продольное или лонгитудиальное исследование

Исследование серии случаев или описательное исследование

• Описание серии случаев – исследование одного и того же вмешательства у отдельных последовательно включенных больных без группы контроля

• Например, сосудистый хирург может описать результаты реваскуляризации сонных артерий у 100 больных с ишемией головного мозга

• Описывается определенное количество интересующих характеристик в наблюдаемых малых группах пациентов

• Относительно короткий период исследования

• Не включает никаких исследовательских гипотез

• Не имеет контрольных групп

• Предшествует другим исследованиям

• Этот вид исследования ограничен данными об отдельных больных

Количественные методы оценки клинических исследований. Основы статистики ДМ.

Доказательная медицина предлагает количественно определять выраженность симптомов болезней и эффектов лечебных воздействий с помощью валидных оценочных шкал и тестов, регламентирует стандартные правила проведения клинических исследований, позволяющие находить статистически достоверные взаимосвязи измеряемых величин, и обеспечивает получение воспроизводимых результатов исследования и научно обоснованных практических рекомендаций. Методология измерения показателей в медицинской науке получила название «биостатистика» (Власов В., 2001).

Основные статистические показатели

• Преваленс - распространенность. Пример: преваленс ВИЧ инфекции среди заключенных = количество ВИЧ-инфицированных/общая численность заключенных.

• Инциденс - первичная заболеваемость. Пример: инциденс БА у детей = число новых случаев астмы/количество детей.

• Преваленс ( Р ) тем выше, чем выше инциденс (І), и длительнее заболевание, состояние(L)

P = I*L

Инциденс по умолчанию выражают числом случаев на 1000 (10 000,100 000, 1 млн) в год.

Фактически в исследованиях измеряют кумулятивный инциденс, который = всего случаев за период наблюдения / численность выборки; при этом период наблюдения может быть любым, как и численность выборки, но сопоставим с продолжительностью изучаемых процессов.

---

• Систематические ошибки (BIAS) - возникает в результатах или выводах. Виды систематических ошибок: связанная с отбором - selection b.; из-за действия каких-либо факторов в ходе исследования – performance b.; из-за выбывания людей – attrition b.; из-за метода выявления исхода – detection b.

• Чувствительность диагностического теста (sensivity-Se) – вероятность положи-тельного результата диагностического теста при наличии болезни

• Специфичность диагностического теста (specificity - Sp) - вероятность отрица-тельного результата диагностического теста в отсутствии болезни

• Отношение шансов (ОШ) - это отношение шансов развития заболевания среди подвергшейся воздействию популяции к шансам развития заболевания в не подвергавшейся воздействию популяции (для одномоментных исследований случай/ контроль).

• Относительный риск (ОР) - это отношение заболеваемости среди лиц, подвергшихся и не подвергшихся воздействию лечения или факторов риска (для Когортных исследований и РКИ).

• Снижение относительного риска (СОР) - связано с интервенцией и определяет эффективность вмешательства – т.е. относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с группой контроля.- [ЧИЛ-ЧИК]/ЧИК; ЧИЛ – частота исходов в группе лечения; ЧИК – частота исходов в группе контроля.

• ЧБНЛ – число больных, которых необходимо пролечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного -1/САР (арифметическая разница ЧИЛ-ЧИК); чем меньше ЧБНЛ, тем лучше.

• Отношение правдоподобия (ОП – likehood ratio) - отношение вероятности получить положительный результат теста у больных к вероятности получить положительный результат у здоровых лиц. ОП отражает одновременно и чувствительность и специфичность теста одновременно.

• Прогностическая ценность – вероятность наличия заболевания при известном результате диагностического теста. Изучить общие подходы к оценке степени достоверности результатов клинических испытаний с точки зрения качественных и количественных методов исследования.

• Прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦОР) – вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате теста.

• Прогностическая ценность положительного результата (ПЦОР) – вероятность заболевания при положительном результате теста.

При статистических исследованиях необходимо решить два ключевых вопроса:

1. Каковы параметры эффекта? (т.е. отношение правдоподобия, ЧБНЛ, ОР, ПЦПР, ПЦОР)

2. Какова достоверность эффекта? (т.е. величина Р, ДИ, стандартные ошибки и др.)

Доверительные интервалы

• Показатели эффекта интервенции (ОШ, ОР, ЧБНЛ и др.,) дают информацию о величине эффекта, но ничего не говорят о его «статистической значимости», тем более при малом количестве субъектов.

• Поэтому необходимо рассчитывать доверительный интервал измерений

• Доверительный интервал (ДИ): диапазон значений, внутри которого обычно с 95 % доверием лежит истинный параметр популяции.

• ДИ вычитывается по формуле:  =1,96 , где  - среднеквадратичное отклонение

---

Смотрите также файлы

• Лекции по управлению проектами.doc

• детская гематология.doc

• Симптоматология, диагностика, принципы лечения и профилактики острой ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита.doc

• Курсовая работа «Маркетинговые факторы управления жизненным циклом товара».pdf

• Шпора по истории.doc